Современные методы хирургического лечения пациентов с хроническим геморроем

Введение. Хронический геморрой (ХГ) представляет собой одно из наиболее распространенных заболеваний человека и является значимой проблемой современной медицины, составляя, по разным данным, до 34–41 % всех заболеваний прямой кишки [1–3]. Под ХГ понимают патологическое состояние, связанное с прогрессирующей гиперплазией, дистрофическими изменениями и смещением кавернозных сосудистых сплетений прямой кишки, сопровождающееся нарушением венозного оттока, воспалением и клиническими проявлениями в виде кровотечений, пролапса узлов, боли и дискомфорта в области ануса [1, 4]. Заболевание, как правило, имеет хрониче- ское рецидивирующее течение со склонностью к прогрессированию при отсутствии адекватного лечения.

По данным эпидемиологических исследований, ХГ диагностируют в среднем у 13– 15 % взрослого населения, однако реальная распространенность может быть существенно выше вследствие зачастую позднего обращения пациентов за медицинской помощью [5]. В странах Европы и Северной Америки ХГ является одной из ведущих причин обращения к колопроктологу. В Российской Федерации геморрой стабильно занимает одно из первых мест в структуре проктологической патологии. Пик заболеваемости приходится на трудо- способный возраст (45–65 лет), что подчеркивает экономическую и социальную значимость проблемы [3, 6].

К факторам риска развития ХГ относят малоподвижный, сидячий образ жизни или вынужденное длительное пребывание в положении стоя, хронические запоры, диарею, беременность и роды, ожирение, тяжелые физические нагрузки, а также особенности питания с дефицитом пищевых волокон. Существенную роль в патогенезе играют дисплазия соединительной ткани и нарушение сосудистого тонуса. Современные исследования указывают на то, что ключевым звеном патогенеза ХГ является не просто варикоз, а комплексная дистрофия и дисфункция соединительнотканного каркаса, удерживающего геморроидальные узлы в анальном канале [7].

С анатомо-физиологической точки зрения геморроидальные узлы (ГУ) являются нормальными анатомическими структурами, представляющими собой кавернозные тельца, расположенные в подслизистом слое дистального отдела прямой кишки и участвующие в обеспечении анального удержания. ГУ состоят из артериовенозных анастомозов, поддерживаемых связочным аппаратом, в т.ч. связкой Паркса [8]. Патогенез ХГ связан с дегенерацией поддерживающих структур, усилением артериального притока и нарушением венозного оттока, что приводит к увеличению ГУ и их смещению в дистальном направлении [4].

В клинической практике используют стадийную классификацию ХГ. Наиболее распространенной является классификация, выделяющая четыре стадии заболевания: от периодических кровотечений без пролапса внутренних ГУ до их выпадения с невозможностью вправления [6, 9].

Именно стадия заболевания, выраженность симптомов и наличие осложнений во многом определяют выбор хирургической тактики [10, 11]. Важно отметить, что классификация является достаточно динамичным инструментом, и у одного пациента могут одновременно присутствовать ГУ разной градации, что требует тщательного планирования вмешательства.

Основой начального этапа лечения пациентов с ХГ всегда является консервативная терапия, направленная на модификацию образа жизни и коррекцию факторов риска. Ее фундаментом выступают немедикаментозные меры: нормализация питания с увеличением содержания пищевых волокон для устранения запоров [12], соблюдение питьевого режима, строгое поддержание гигиены аноректальной области после дефекации, а также исключение или минимизация профессиональных вредностей (длительное нахождение в положении сидя или стоя, тяжелый физический труд) [4]. Фармакотерапия на этой стадии представлена главным образом флеботропными препаратами, действие которых направлено на улучшение микроциркуляции, повышение тонуса венозной стенки и уменьшение отека ГУ [4, 13, 14]. Однако следует подчеркнуть, что эффективность консервативного лечения принципиально ограничена ранними стадиями заболевания. Оно носит преимущественно симптоматический характер, обеспечивая купирование воспаления и кровоточивости [15]. На поздних стадиях ХГ консервативные методы становятся неэффективными, так как не способны устранить анатомический субстрат болезни – смещенные и гиперплазированные кавернозные сплетения. Именно в этих случаях, а также при неэффективности комплексной консервативной терапии на более ранних этапах возникает вопрос о применении хирургических методов, целью которых является радикальное устранение патологических изменений или их коррекция [7, 10, 16].

Цель исследования. Обзор литературных данных о возможностях современных радикальных, нерадикальных и малоинвазивных методов хирургического лечения хронического геморроя в зависимости от стадии заболевания и клинической ситуации.

Материалы и методы. Анализ литературы выполнен с использованием международной базы данных PubMed, а также отечественных научных источников, представленных в электронных библиотеках eLIBRARY и Cyberleninka. Приоритет отдавался наиболее полным обзорным статьям, результатам мета- анализов, рандомизированным контролируемым исследованиям и актуальным клиническим рекомендациям, опубликованным за последние 5 лет.

Результаты и обсуждение. Современные методы хирургического лечения условно можно разделить на радикальные, нерадикальные и малоинвазивные. Данное деление отражает объем вмешательства, степень удаления патологически измененных тканей и влияние операции на анатомо-функциональные структуры анального канала.

Выбор конкретных методик (или их сочетаний) в современной колопроктологии носит строго индивидуальный характер и основывается на комплексной оценке стадии заболевания, преобладающей симптоматики, данных дополнительных исследований, а также общего состояния пациента. Важными факторами при выборе оперативного пособия являются оснащенность клиники, а также квалификация хирурга.

Радикальные методы хирургического лечения ХГ. Радикальные методы лечения ХГ направлены на полное удаление ГУ или устранение морфологического субстрата заболевания. Эти вмешательства характеризуются высокой эффективностью и низкой частотой рецидивов геморроя, что делает их золотым стандартом лечения запущенных форм заболевания. В то же время радикальные операции сопровождаются выраженной интенсивностью боли в области вмешательства, длительным периодом реабилитации и высоким риском таких осложнений, как кровотечение, стриктура анального канала и нарушение анального удержания.

Классическим и наиболее известным радикальным методом является геморроидэкто-мия по Миллигану – Моргану [10]. Данное вмешательство заключается в иссечении внутренних и наружных ГУ с перевязкой сосудистой ножки. В зависимости от модификации операции раны поле удаления ГУ частично ушивают или оставляют открытыми. Метод обеспечивает радикальное удаление патологических тканей и применяется преимущественно при запущенных формах ХГ. Не- смотря на свою травматичность геморроидэк-томия остается широко используемой и в настоящее время благодаря предсказуемым отдаленным результатам [3, 8, 17].

В современной практике классическая ге-морроидэктомия была усовершенствована. Так, хорошо себя зарекомендовали методики удаления ГУ с использованием биполярных электрохирургических ножниц [18, 19] и аппаратов для ультразвуковой диссекции. Использование этих энергетических инструментов обеспечивает надежный гемостаз, прецизионность и малотравматичность вмешательства, что позволяет существенно снизить интраоперационную кровопотерю, уменьшить выраженность послеоперационной боли, а также сократить сроки заживления ран анального канала. Кроме того, применение этих устройств способствует минимизации интраоперационной термической травмы [8, 20].

Модификацией радикального вмешательства при ХГ является геморроидэктомия по Фергюсону, при которой после удаления ГУ осуществляют полное ушивание операционных ран [15, 17]. По мнению многих исследователей, в т.ч. современных, закрытая гемор-роидэктомия позволяет снизить интенсивность болевого синдрома и ускорить эпители-зацию, однако требует более точного соблюдения хирургической техники для предотвращения инфицирования и рубцовых изменений анального канала [21, 22].

Стоит отметить, что современные технологии расширили возможности радикальных вмешательств при ХГ. Так, использование ультразвукового диссектора позволяет выполнять удаление ГУ с одновременной коагуляцией сосудов, что снижает интраоперационную кровопотерю и травматизацию тканей. Применение подобных энергетических устройств практикующими колопроктологами рассматривается в настоящее время как эволюция классической радикальной хирургии. Вместе с тем радикальная геморроидэктомия у пациентов остается операцией выбора при запущенных стадиях ХГ.

Нерадикальные методы хирургического лечения ХГ. В отличие от радикальных, нера- дикальные методы хирургического лечения ХГ направлены не на удаление геморроидальных узлов, а на восстановление их анатомического положения и воздействие на звенья патогенеза заболевания. Основными преимуществами данной группы хирургических вмешательств, по сравнению с радикальными методиками, являются меньшая травматичность, снижение выраженности послеоперационной боли и более быстрое восстановление пациентов. Главным недостатком принято считать возможность рецидива заболевания, особенно при выраженной дегенерации поддерживающего внутренние ГУ связочного аппарата.

Наиболее известным нерадикальным хирургическим методом лечения ХГ является операция Лонго, или степлерная геморрои-допексия. Методика основана на циркулярной резекции участка слизистой оболочки прямой кишки выше зубчатой линии с использованием специального одноразового степлерного аппарата [16]. В результате происходит возвращение внутренних ГУ в физиологическое положение в сочетании с уменьшением их кровоснабжения. Операция сопровождается минимальной по интенсивности послеоперационной болью, однако описан ряд достаточно грозных осложнений, которые могут явиться следствием вмешательства (флегмона малого таза, стриктура прямой кишки, перфорация прямой кишки, формирование параректальных свищей) [10, 24, 25].

Небезынтересной альтернативой, стремящейся снизить возможность послеоперационных осложнений операции Лонго, является способ лечения ХГ, при котором вместо циркулярной резекции выполняют прицельное локальное удаление эллипсовидных слизистоподслизистых лоскутов строго над каждым внутренним ГУ с последующим восстановлением дефектов путем наложения узловых швов в продольном направлении [26]. Таким образом, метод сочетает радикальный принцип перевязки питающего сосуда из классических операций и принцип мукопексии из нерадикальных хирургических методик лечения ХГ. Предложенный патогенетически обоснованный способ не требует использования степлерных аппаратов и открывает новые возможности для персонализированного лечения пациентов с ХГ.

Отдельного внимания заслуживают методики, направленные на пластику связки Паркса, изолированное выполнение которых (без предшествующей геморроидэктомии) также можно отнести к нерадикальным методам лечения. Данные вмешательства нацелены на восстановление поддерживающего аппарата ГУ и предполагают фиксацию кавернозных тел к подлежащим структурам, что препятствует их пролапсу и стабилизирует аноректальную анатомию. Несмотря на то что данный подход можно рассматривать как патогенетически обоснованный, его применение зачастую ограничивается использованием в составе комбинированных методик или в качестве дополнения к радикальным видам операций [27, 28].

Особое место среди нерадикальных методик хирургического лечения пациентов с ХГ занимает метод HAL-RAR (Hemorrhoidal Artery Ligation – Recto Anal Repair). Он основан на целенаправленной перевязке (лигации) терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии, что приводит к снижению артериального притока к геморроидальным сплетениям. Завершают оперативное вмешательство, как правило, выполнением мукопексии (геморроидопексии) – подтягиванием и фиксацией внутренних ГУ при их пролапсе [29, 30]. Ключевым технологическим преимуществом данного метода является выполнение вмешательства под контролем ультразвуковой доплерографии. Современные аппараты для HAL-RAR оснащены ультразвуковым датчиком, встроенным в аноскоп, что позволяет в режиме реального времени идентифицировать ветви питающей артерии, а также выполнять их лигирование [31, 32]. Однако результаты ряда исследований не продемонстрировали достоверных преимуществ доплер-контролируемой дезартеризации перед мануальным интраоперационным определением пульсации артерий с последующим их лигированием [30, 33, 34].

Таким образом, в современной колопрок-тологии нерадикальные хирургические ме- тоды лечения ХГ представляют собой патогенетически обоснованную альтернативу классической геморроидэктомии, направленную на снижение травматичности вмешательств. Основу данной группы вмешательств составляет концепция геморроидопексии (мукопек-сии), нацеленная на восстановление физиологического положения внутренних ГУ и уменьшение их кровоснабжения без удаления кавернозной ткани.

Малоинвазивные методы лечения ХГ. Малоинвазивные методы лечения пациентов с ХГ получили широкое распространение благодаря возможности выполнения в амбулаторных условиях, отсутствию необходимости общей анестезии и минимальному воздействию на ткани. Они наиболее эффективны у больных с I–II стадиями ХГ, а также у пациентов с высоким операционным риском [4]. Основным ограничением данной группы вмешательств является отсутствие радикальности, что влечет за собой высокую вероятность повторных операций.

Одним из наиболее распространенных малоинвазивных методов лечения ХГ до настоящего времени остается лигирование внутренних ГУ латексными кольцами [35]. Суть методики заключается в наложении эластичного кольца на основание внутреннего ГУ, что приводит к его ишемии, некрозу и последующему отторжению [6, 36, 37]. Метод прост в исполнении и демонстрирует хорошие результаты при скрупулезном отборе пациентов, подлежащих лечению данным способом. При этом трудоспособность пациентов восстанавливается уже на следующий день после вмешательства, ГУ отторгается через 7–14 дней, а полное заживление слизистой происходит, по разным данным, через 1–2 нед. [4, 10, 29]. Однако даже при правильном выполнении операции частота возврата симптомов ХГ достигает 50 % [4].

Другим классическим мини-инвазивным подходом является склеротерапия внутренних ГУ, основанная на локальном введении в ткань узла склерозирующего вещества, вызывающего асептическое воспаление и облитерацию сосудов [35, 38, 39]. В результате снижаются частота и интенсивность кровотечения из ГУ, уменьшаются их размеры, следствием чего является устранение их пролапса. Как и другие малоинвазивные методики, процедуру чаще применяют при ранних стадиях заболевания и у пациентов с таким ведущим симптомом ХГ, как кровотечение [10, 29, 40].

К мини-инвазивным методам термической направленности относят инфракрасную коагуляцию, основанную на точечном воздействии инфракрасных волн на ножку внутренних ГУ через канал эндоскопа [6]. Для реализации методики наконечник коагулятора прикладывают к слизистой оболочке в зоне сосудистой ножки на 1–2 с. Выделяемая тепловая энергия вызывает коагуляционный некроз тканей и термическое склерозирование питающих сосудов. В результате уменьшается кровоснабжение узла, он подвергается фиброзу и уменьшается в размерах. Для достижения эффекта обычно требуется несколько сеансов с интервалом в 1–2 нед. [4].

В контексте термических мини-инвазивных методов, применяемых для лечения пациентов с ХГ, стоит упомянуть и криодеструкцию – локальное разрушение узла с помощью жидкого азота. Данный способ предполагает контактное или бесконтактное воздействие аппликатором на поверхность внутреннего ГУ в течение 1–3 мин. Низкая температура приводит к мгновенной кристаллизации внутриклеточной жидкости, разрушению клеточных мембран и микроциркуляторному тромбозу, что вызывает последующий коагуляционный некроз и отторжение тканей. Однако, хотя этот метод и известен давно, сегодня его используют достаточно редко из-за трудности контроля глубины воздействия, выраженной боли после процедуры и длительного периода реабилитации [10].

Современные варианты малоинвазивного лечения ХГ включают лазерную коагуляцию и лазерную термоабляцию, при которых лазерную энергию используют для коагуляции сосудов и редукции объема геморроидальной ткани. Эти методы характеризуются минимальной травматичностью и быстрым восстановлением, однако их эффективность и экономическая целесообразность продолжают активно изучаться [21].

Лазерная коагуляция представляет собой эндовенозное (внутрисосудистое) вмешательство, патогенетически направленное на устранение избыточного артериального притока – ключевого фактора развития геморроидальной гиперплазии. Техника выполнения заключается в чрескожной пункции и катетеризации терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии под ультразвуковым доплеровским контролем. В просвет сосуда вводится оптическое волокно диодного или неодимового лазера. Лазерное воздействие при извлечении световода вызывает селективную термическую деструкцию эндотелия и облитерацию питающей артерии. Последующая ишемия приводит к инволюции и фиброзу кавернозной ткани без повреждения слизистой оболочки [41, 42]. Преимуществами методики являются абсолютная бескровность, минимальная интенсивность послеоперационной боли и быстрая реабилитация пациентов; показанием к применению – II–III стадии геморроя с преобладанием артериальной гиперперфузии [29, 43–45].

В отличие от коагуляции лазерная термоабляция является прямым интерстициальным (внутритканевым) методом воздействия на паренхиму внутреннего ГУ. Оптическое волокно вводят непосредственно в толщу увеличенного кавернозного сплетения через слизистую оболочку. Импульсная лазерная энергия вызывает вапоризацию (выпаривание) внутритканевой жидкости и термическое разрушение стромы ГУ с образованием зоны коагуляционного некроза, что приводит к непосредственной редукции объема узла и его последующему замещению соединительной тканью. Данный метод сопровождается умеренным болевым синдромом в раннем послеоперационном периоде [46–49].

Наконец, к относительно новым направлениям относятся эндоваскулярные методы, включая эмболизацию геморроидальных артерий. Они предполагают рентгенэндоваскуляр-ное вмешательство с целью уменьшения артериального притока в ГУ. Предварительные данные демонстрируют эффективность методики на уровне 80–90 % при кровотечении из ГУ, с частотой осложнений около 5–10 % [50–

52]. Данные методы рассматривают как перспективные, особенно у пациентов с противопоказаниями к традиционным хирургическим вмешательствам. Процедуру выполняют посредством пункции бедренной артерии. С помощью микрокатетера под ангиографическим контролем суперселективно катетеризируют ветви верхней прямокишечной артерии, после чего в их просвет вводятся микроэмболы (чаще на основе из поливинилового спирта). Это приводит к окклюзии сосудов и уменьшению ГУ в размерах. Главным преимуществом эмболизации является полное отсутствие ран в анальном канале и перианальной зоне, что исключает выраженную боль и риски инфицирования. При этом методика демонстрирует самый короткий период реабилитации [50], однако требует дорогостоящего оборудования и высокой квалификации специалиста [1, 53, 54].

Таким образом, идеального метода, подходящего для всех больных, страдающих ХГ, не существует, поэтому ключом к успешному лечению остается тщательный предоперационный отбор и владение хирургом несколькими техниками для обеспечения персонализированного подхода к каждому пациенту.

Заключение. Современная хирургия располагает широким спектром методов лечения ХГ – от классических радикальных операций до высокотехнологичных малоинвазивных вмешательств, позволяющих индивидуализировать подход в зависимости от стадии заболевания, клинической картины и общего состояния пациента.

Ключевой тенденцией является стремление минимизировать травматичность вмешательства без ущерба для его эффективности. Развитие нерадикальных методов позволило значительно сократить сроки реабилитации, уменьшить интенсивность послеоперационной боли и улучшить качество жизни пациентов. При этом радикальные методы сохраняют свою незаменимую роль в запущенных случаях, обеспечивая долговременный результат. Будущее хирургического лечения ХГ видится в дальнейшей дифференциации и персонализации подходов, активном внедрении комбинированных методик, использовании интеллектуальных систем визуализации и навигации во

время операции, а также в проведении мас-   формирования четких, основанных на доказа- штабных сравнительных исследований для   тельствах клинических рекомендаций.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов

Концепция и дизайн исследования: Сергацкий К.И., Никольский В.И.,

Ивачев А.С.

Литературный поиск, участие в исследовании, обработка материала: Улыбина Д.В.,

Абляев Ф.Х.

Написание и редактирование текста: Улыбина Д.В., Абляев Ф.Х., Сергацкий К.И.,

Никольский В.И., Ивачев А.С.