Современные методы хирургической тактики при повреждениях кишечника у детей

Обосновавние:  Повреждения кишки вследствие травмы хорошо известны с древних времен. Но только в 1834 году французский хирург M.L. Baude впервые выполнил диагностическую лапаротомию при травме живота [1]. Хирургическая тактика у таких пациентов прошла этапы от выполнения инвазивных исследований у всех пациентов с проникающей травмой живота до принципа «не все пациенты с отверстиями в животе нуждаются в исследовании». Значительная разница показателей летальности и количества осложнений при повреждении толстой и тонкой кишок, описанных в литературе, определяется разным уровнем развития здравоохранения в странах мира. На результаты лечения и уровни летальности влияют также следующие условия:  доступность медицинской помощи, мощность стационаров, качество и своевременность оказания догоспитальной медицинской помощи и условия, в которых проводилось исследование.

Это обусловлено тем, что механизм повреждения не влияет на выбор метода восстановления целостности поврежденного органа и устранение возможных звеньев патогенетического каскада, таких как гипоперфузия и деваскуляризация тканей, микробное обсеменение полости брюшины и другие. Тактика лечебно-диагностических мероприятий основывается на точном и незамедлительном выполнении всего комплекса лечебно-диагностических мероприятий. Алгоритмы действий, разработанные для этого, основываются в первую очередь на выяснении этиологического фактора повреждения и определении тяжести состояния пациента.

Одна из основных причин смертельных исходов при закрытой травме живота с повреждением кишки - перитонит и кровопотеря. [11, 20, 21] Повреждения кишечника при закрытой травме живота могут носить разный характер: от ушиба или небольшой гематомы кишки, не требующих оперативного лечения, до трансмурального разрыва и деваскуляризации сегмента органа, требующих резекции поврежденного участка [ Ошибка! Источник ссылки не найден. , 17, 22] .

Согласно рекомендациям AAST, повреждения кишечника 1-й степени могут лечиться консервативно, в то время как травма кишки 2-5-й степени требует экстренного хирургического вмешательства. [ Ошибка! Источник ссылки не найден. ]

Консервативная хирургическая тактика позволила улучшить результаты лечения пострадавших с повреждениями паренхиматозных органов, но вместе с этим увеличилось число пациентов с поздней диагностикой травмы толстой и тонкой кишки [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. При стабильном состоянии пациента J.J. Como и соавт. [12] предлагают придерживаться консервативной тактики и продолжать наблюдение за пациентом. Необходимо отметить, что у части пациентов травма сопровождается дистрибьютивной (перераспределительной) гиповолемией, которая развивается вследствие рефлекторной периферической вазоплегии с увеличением емкости сосудистой системы. Этой категории пациентов показана прежде всего массивная инфузионная терапия. При необходимости авторы предлагают повторить ультразвуковое исследование или выполнить КТ. [8, 13] При отсутствии признаков повреждения полых органов и свободной жидкости в брюшной полости авторы рекомендуют консервативную тактику. При выявлении повреждения полых органов на КТ авторы рекомендуют оперативное лечение. Если же данные УЗИ ОБП или КТ свидетельствуют о наличии свободной жидкости в брюшной полости, то, по их мнению, следует подозревать повреждение паренхиматозных органов. При этом многие предлагают рассмотреть вариант консервативного лечения [11, 12, 14].

Как следствие введения консервативной тактики, возросла частота таких грозных осложнений, как несостоятельность кишечных швов и послеоперационный перитонит. [3, Ошибка! Источник ссылки не найден. ,21 ,22] Задержка с операцией более 8 часов у пациентов с повреждением толстой кишки и свыше 24 часов у пострадавших с травмой тонкой кишки сопровождается увеличением частоты гнойных внутрибрюшных осложнений с 0 до 61,5% и с 8,3 до 35,0 %, соответственно, по сравнению с пациентами, оперированными сразу после поступления в стационар [9, 10, 20] .

По мнению многих исследователей, успех лечения распространенного перитонита определяют три основных постулата: оптимальная хирургическая тактика, рациональная антибактериальная терапия и адекватная интенсивная терапия [4, Ошибка! Источник ссылки не найден. ]. Существует мнение, что положительный результат лечения больного с распространенным перитонитом на 80% зависит от оптимальной хирургической тактики, адекватной санации брюшной полости и лишь на 20% – от антибактериальной и интенсивной терапии [4, 5] . Объем операции необходимо соизмерять с функциональными возможностями больного.

Авторы [7, Ошибка! Источник ссылки не найден. , 23] не рекомендуют во всех случаях стремиться к расширению вмешательства и к радикальному устранению заболевания, явившегося источником перитонита. Обширные резекции и экстирпации органов у тяжелобольных детей с перитонитом являются вынужденными и осуществляются в исключительных случаях. При невозможности радикального удаления источника перитонита необходимо отграничение инфекционного процесса от остальных отделов брюшной полости. В условиях перитонита повышается риск несостоятельности кишечных анастомозов.

Принципиально новым тактическим решением задачи лечения распространенного перитонита явилось открытое ведение брюшной полости – лапаростомия. Первое сообщение об успешном применении открытого способа послеоперационного ведения брюшной полости у пациента описал И. Микулич в 1900 году [Ошибка! Источник ссылки не  найден.].   Основным популяризатором и активным разработчиком лапаростомии у взрослых в пятидесятые годы прошлого столетия был отечественный хирург Н.С. Макоха.

Однако в те годы метод не получил широкого признания . И только спустя 30 лет после публикаций D. Steinbeig, F. Dupre в 1979 году лапаростомия возродилась вновь [ Ошибка! Источник ссылки не найден. , 18, 19, 22] .

M.F. Rotondo и C.W. Schwab в 1993 году, объединив имеющиеся данные, сформулировали общую концепцию этапного хирургического лечения «Damage control» [15, 17, 21] . Только в 2002 году был опубликован первый метаанализ, посвященный данной проблеме, а первое хорошо спланированное рандомизированное исследование – только в 2007 году [ Ошибка! Источник ссылки не найден. ].

Большинство исследователей считают, что летальный исход наступает скорее от интраоперационной метаболической недостаточности, чем от недостаточности функций самих поврежденных органов [2, Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Контроль гемостаза и контаминации брюшной полости – основные задачи экстренного хирургического вмешательства. Факторы агрессии операционной травмы (дополнительная кровопотеря, большая продолжительность операции и др.) могут инициировать порочный круг, звеньями которого являются коагулопатия, ацидоз и гипотермия. Наличие этих факторов патогенеза делает невозможным эффективное хирургическое вмешательство, которое только усугубляет состояние пациента. Чтобы разорвать этот порочный круг, по мнению большинства авторов, необходимо закончить хирургическое вмешательство и закрыть живот [13, 15].

Magele M. (2011) и соавт. [23] изучили влияние гипотермии на коагулопатию и выявили, что время свертывания крови существенно снижается при температуре ниже 350С. Термозавсимые ферменты каскада свертывания блокируются гипотермией, как и ацидозом, который нарастает ввиду продукции лактата как продукта анаэробного окисления в условиях гиповолемии [ Ошибка! Источник ссылки не найден. , Ошибка! Источник ссылки не найден. ].

Тяжелая травма влечет за собой кровопотерю, требующую инфузии крово- и плазмозаменителей, что неизбежно влечет за собой дилюцию (разведение) факторов свертывания и тромбоцитов, что усугубляет коагулопатию, вызванную гиповолемией и перестройкой метаболизма на анаэробный гликолиз с продукцией большого количества лактата. Лактат, снижая PH, прерывает действие ряда ферментов свертывания. Гипотермия, вызванная как испарением жидкости с поверхности брюшины, так и массивной инфузией растворов, также ведет к коагулопатии. Формируется патологический порочный круг метаболизма.

Целесообразно рассмотрение результатов клинического применения этапного хирургического лечения в соответствии с рейтинговой системой подразделения клинических исследований и вытекающих из них выводов, которая состоит из нескольких групп [5]. Этой классификации в отношении этапного хирургического лечения придерживается Канадская ассоциация общих хирургов (Canadian Association of General Surgeons) и американский колледж хирургов (American College of Surgeons) [Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Система определения уровня доказательности во многом основана на числе рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), положительно оценивающих данную стратегию лечения На сегодняшний день доказательная база по данному вопросу недостаточно разработана. Только в 2002 году опубликован метаанализ нерандомизированных исследований, а первое рандомизированное исследование, посвященное изучению лапаростомии, опубликовано в 2007 году [17 ,19] .

Таким образом, было заключено, что на сегодняшний день не хватает независимых данных, чтобы сделать выводы об эффективности метода.

Литературы

• 1.    Абдурахмонова С.Р. Особенности диагностика закрытой травмы кишечника. Автореф.(текст) канд. Мед. Наук.Москва.-2006.-С.9-10.

• 2.    Волков О.Е., Завада Н.В. и др. Уровень интерлейкина-6 в крови кроликов при различных способах ушивания разрыва тонкой кишки в условиях перитонита//Оригинальные научные публикаци. ГУО «Беларусская медицинская академия последипломного образования»- С.66-70

• 3.    Горский В.А. и др. Проблема надежности кишечного шва при перитоните и кишечной непроходимости//Труд. пациент.-2005.-№4.-С.53-56.

• 4.    Гостищев В.К. и др. Новые возможности профилактики послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии//Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова.-2011.-№5.-С.56-60.

• 5.    Завада Н.В., Волков О.Е. и др. Этапное хирургическое лечение перитонита при закрытой травме живота и повреждении кишечника//Экстренная медицина.-2013.-№1(05).-С.68-83.

• 6.    Исаков Н.З. и др. Современные методы диагностики повреждений кишечника в структуре детского травматизма.//"Экономика и социум" №5(96) 2022

• 7.    Brian P. Review of Abdominal Damage Control and Open Abdomens: Focus on Gastrointestinal Complications. //J Gastrointestin Liver Dis.-2010.-V.19.-№4.-P.425-435.

• 8.    Brofman N., Atri M., et al. Evaluation of bowel and mesenteric blunt trauma with multidetector CT. //Radiographics.-2006.-№26.-P.1119-1131.

• 9.    Burlew C.C., Moore E.E. et al. A Western Trauma Association multi-institutional study of enteric injury management in the postinjury open abdomen.//J Trauma.-2011.-№70.-P.273-277.

• 10.    Butt M. Penetrating abdominal injuries: management controversies. //Scandinavian Journal of Trauma.-2009.-V.17.-№24.-P.17-19.

• 11.    Chen Z.B., Zhang Y., Liang Z.Y. et all. Incidence of unexplained intraabdominal free fluid in patients with blunt abdominal trauma//Hepatobiliary.Pancreat.Dis.Int.-2009.-№8(6).-Р.597-601.

• 12.    Como J.J., Bokhari F. et al. Practice management guidelines for selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma. //J Trauma.-2010.-№6.-P.721-733.

• 13.    Coulier B., Tancredi M.H., Spiral CT and multi-detector-row CT diagnosis of perforation of the small intestine caused by ingested foreign bodies. //Eur Radiol.-2014.-№14.-P.1918-1925.

• 14.    Demetriades D., Hadjizacharia A. Selective Nonoperative Management of Penetrating Abdominal Solid Organ Injuries. //Ann Surg.-2006.-P.620-628.

• 15.    Kashuk J.L., Cothren C.C. et al. Primary repair of civilian colon injuries is safe in the damage control scenario. //Surgery.-2009.-№146.-P.663-668.

• 16.    Kushimoto S. Damage control surgry and open abdominal management: recent advances and our approach. //J Nippon Med Sch.-2009.-V.76.-№6.-P.280-290.

• 17.    Maegele M., Paffrath T. Acute traumatic coagulopathy in severe injuryincidence, risk stratification, and treatment options //Bouillon BDtsch Arztebl Int.-2011.-V.108.-№49.-P.827-835.

• 18.    Miller P.R., Chang M.C. et al.Colonic resection in the setting of damage control laparotomy: is delayed anastamosis safe?//Am Surg.-2007.-№73.-P.606-609.

• 19.    Mynns J.A. review of intestinal injury from blunt abdominal trauma.//Aust NZJ Surg.-2008.-№23.-P.192-197.

• 20.    Ordonez C.A., Pino L.F. et al. Safety of performing a delayed anastomosis during damage control laparotomy in patients with destructive colon injuries//J Trauma.-2011.-№71.-P.1512-1518.

• 21.    Vertrees A., Wakefield M., et al. Outcomes of primary repair and primary anastomosis in war-related colon injuries//J Trauma.-2009.-№66.-P.1286-1291.

• 22.    Weinberg J.A., Griffin RL, Vandromme MJ, et al. Management of colon wounds in the setting of damage control laparotomy: a cautionary tale.//J Trauma.-2009.-№67.-P.929-935.

• 23.    Zavada N., Volkov O. Hirurgicheskaja taktika pri otkrytuh zakrutuh povrejdenijah tonkoj i tolstoj kishki [Blunt and penetrating, small and large bowel injury managemant]. Ekstrennaja medicina.-2012.-Vol.4.-№4.-P.347-348.

"Экономика и социум" №9(100) 2022