Современные методы эндоскопической энуклеации доброкачественной гиперплазии простаты и перспективы их модификации

Автор: Болгов Е.Н., Севрюков Ф.А., Жездрин В.В., Бобровский Р.Н., Володин М.А.

Журнал: Хирургическая практика @spractice

Рубрика: Статьи

Статья в выпуске: 1 (45), 2021 года.

Бесплатный доступ

Недостаток биполярной и гольмиевой энуклеации в трансуретральной хирургии доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП) - частые послеоперационные нарушения мочеиспускания. Для повышения эффективности оперативного лечения необходима модификация хирургической техники.Цель исследования: сравнение периоперационных результатов эндохирургического лечения ДГП большого размера методами трансуретральной плазменной (П-ТУЭП), лазерной (ГоЛЭП) и модифицированной лазерной энуклеации простаты (ГоЛЭП-М).Пациенты и методы: Рандомизированное проспективное исследование проведено по результатам оперативного лечения 1104 пациентов с ДГП объемом от 80 до 350 см3, разделенных по методам эндоскопической энуклеации простаты. Модификация техники ГоЛЭП заключалась в оптимизации доступа к хирургическому объекту с обозначением новых анатомических ориентиров.Результаты: Сравнение по методам операции показало их эквивалентность по объему удаленной ткани, малой частоте геморрагических и инфекционных осложнений, динамике урологических показателей в отсроченном периоде. П-ТУЭП имеет наименьшие параметры времени операции (98,2 ± 2,24 мин.), объема кровопотери (65,5 ± 1,83 мл), сроков послеоперационной катетеризации мочевого пузыря (2,0 ± 0,32 дня) и дней госпитализации (3,2 ± 0,40 дня). Травмобезопасность у лазерных методов выше, чем у П-ТУЭП, в ходе которой наблюдалось 3,1% закрытых перфораций капсулы простаты и мочевого пузыря (против 0,8-1,5% при лазерных методах). Модификация техники ГоЛЭП позволяет сократить частоту поздних дизурических расстройств в 2-3 раза, недержания мочи в 3,4-4 раза, рубцовых осложнений - в 1,7-2 раза.Заключение: Биполярные и лазерные методы трансуретральной энуклеации простаты большого размера сопоставимы по критериям радикальности, эффективности и переносимости пациентами с тромбогеморрагическим риском. По частоте интраоперационных травм безопасность лазерных методов выше за счет сниженной проникающей способности лазерной энергии. Модификация этапа хирургического доступа к простате максимально сохраняет простатический отдел уретры и является перспективной мерой профилактики поздних обструктивных и функциональных осложнений трансуретральных вмешательств.

Еще

Гольмиевая лазерная энуклеация, плазменная энуклеация простаты, биполярная энуклеация простаты, модификация хирургической техники

Короткий адрес: https://sciup.org/142230051

IDR: 142230051   |   DOI: 10.38181/2223-2427-2021-1-20-29

Текст научной статьи Современные методы эндоскопической энуклеации доброкачественной гиперплазии простаты и перспективы их модификации

Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГП, аденома) – самое распространенное урологическое заболевание мужчин пожилого и старческого возраста. Свыше 40% пациентов с клинически выраженными формами ДГП имеют показания для хирургического лечения, которое по-прежнему остается наиболее эффективным методом устранения инфравезикальной обструкции,по-зволяющим восстановить нарушенные параметры мочеиспускания и обусловленное ими качество жизни.

В нынешнем столетии большинство урологических клиник отказываются от выполнения травматичных открытых операций даже в случае очень больших и осложненных аденом, все чаще используя малоинвазивные хирургические вмешательства. Выбор метода операции, согласно клиническим рекомендациям, стратифицирован по объему и морфологическому строению предстательной железы (ПЖ), наличию осложнений и интеркур-рентных заболеваний. При больших объемах железы (свыше 80 мл3) к первому выбору рекомендуются гольмиевая лазерная энуклеация (HoLEP) или эквивалентная ей по радикальности и эффективности биполярная (плазменная) трансуретральная энуклеация простаты (П-ТУЭП) [1-4]. В сравнительных исследованиях доказано, что применение эндоскопических трансуретральных пособий при ДГП вместо открытых операций с различным доступом и даже при их эндовидеохирургическом сопровождении, имеет ряд преимуществ: меньшая кровопотеря, длительность катетеризации мочевого пузыря (МП) и госпитализации, минимальное количество послеоперационных тромбогеморрагических и инфекционных осложнений [5-9]. Важным достижением названных хирургических методов также следует считать возможность применения у пациентов с тромбогеморрагическим риском, выполнения симультанных операций без значимого увеличения операционного времени и отсутствие ограничений по размеру ДГП,вплоть до гигантских ее размеров (свыше 250 см3) [10,11].

В то же время частота отсроченных послеоперационных нарушений мочеиспускания (инконтиненция, ур-гентность позывов, поллакиурия, ноктурия и др.) остается значительной – 4,9-12,5% после HoLEP и 3,39,0% после П-ТУЭП, что снижает качество жизни оперированных пациентов и иногда требует повторных хирургических пособий [12,13]. В течение 2-3-х месяцев после эндоскопических трансуретральных операций удержание мочи самопроизвольно улучшается в 70-90% случаев, что соотносится со сроками эпителизации хирургического ложа ПЖ [14]. Но если проблемы восстановления континенции связаны с нестабильностью детрузора или с обострением воспалительного процесса, то выявленные нарушения протекают более длительно и требуют активных методов лечения [15,16]. Важным фактором, обусловливающим скорость восстановления нормальных параметров мочеиспускания, является хирургическая техника трансуретральной энуклеации простаты [17,18]. ГоЛЭП и П-ТУЭП пока еще являются не-ординарным хирургическим вмешательством при ДГП, требующим от хирурга большого опыта и продвинутого уровня мануальных навыков [19]. Классическая техника их выполнения приводит к изменению уретровезикальных углов, стереометрического положения наружного сфинктера МП в малом тазу и связана с риском повреждения передней части уретры и волокон сфинк- тера в передней дистальной области, что повышает риск послеоперационного нарушения континенции мочи [20,21]. Таким образом, оптимизация техники энуклеации простаты, обеспечивающая возможность максимального сохранения анатомически-значимых структур простатического отдела уретры, является актуальной задачей эндоурологии.

Целью исследования было сравнение периоперационных результатов эндохирургического лечения ДГП большого и гигантского размера методами трансуретральной плазменной (биполярной), лазерной и модифицированной лазерной энуклеации простаты.

Пациенты и методы

Базами исследования были хирургическое отделение Ставропольского клинического консультативно-диагностического центра «СКККДЦ» и урологическое отделение Частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» город Нижний Новгород», где методы ГоЛЭП и П-ТУЭП для лечения ДГП применяются уже свыше 10 лет. В проспективное рандомизированное исследование было отобрано 1104паци-ента c средним объемом ПЖ – 110,6 см3 (80 – 350 см3), оперированных методами П-ТУЭП (385 чел.), стандартной ГоЛЭП (350), модифицированной ГоЛЭП-М (369). Критерии включения в исследование: пациенты с умеренными и тяжелыми симптомами ДГП (от 8 до 35 баллов по шкале IPSS), объем простаты ≥80 см3, уровень сывороточного простато-специфического антигена (ПСА) до 4 нг/мл. Критерии исключения: рак предстательной железы, нейрогенная дисфункция МП, недержание мочи, история предшествующей простатической и/или уретральной хирургии, больные с сахарным диабетом (СД).

Группы пациентов были статистически сопоставимы по исходным общим и клиническим параметрам: объем ПЖ, возраст, уровень ПСА, объем остаточной мочи (РVR), скорость мочевого потока (Qmax), выраженность симптомов нижних мочевых путей (СНМП) по шкале IPSS и качество жизни в связи с расстройством мочеиспускания по шкале (QOL), таблица 1.

По количеству осложненных форм ДГП, сопутствующих заболеваний и других состояний, затрудняющих выполнение хирургических операций (цистостома, внут-рипузырная протрузия более 1 см, выраженная вентральная средняя доля ПЖ, состояние после аортокоронарного шунтирования – АКШ, постинфарктный кардиосклероз – ПИКС, цереброваскулярные болезни – ЦВБ, СД, антикоагулянтная терапия – АКТ), сравниваемые группы пациентов также были статистически однородны, таблица 2.

Статистическую обработку данных проводили с предварительной проверкой нормальности распределения в выборках пациентов, для чего использовался W-критерий Шапиро-Уилка. Несмотря на то, что исследуемые выборки были примерно одинаковы по размеру и содержали достаточно большое количество измерений, установлено, что для применения параметрических тестов не соблюдены условия асимметрии и эксцесса. Поэтому для определения достоверности различий показателей (медианных, % распределения признака в группе) использовался наиболее мощный из непараметрических тестов – U-тест Манна-Уитни. Различия считались достоверными при уровне значимости р < 0,05.

Предоперационное обследование проводилось при помощи ультразвукового сканера фирмы «ALOKA» (Япония) с линейным датчиком 3,5 Мгц и ректальным датчиком 5 и 7,5 Мгц, уродинамической установки «As-

Таблица 1.

Предоперационные данные пациентов (медиана, min - max; Р>0,05)

Table 1.

Preoperative data of patients (median, min - max; P > 0.05)

Показатели 1.TUEB (n = 385) 2. HoLEP (n = 350) 3. HoLEP-М (n = 369) Р 1-2 Р 1-3 Р 2-3 Возраст, лет 67,1 (51-88) 66,2 (49-86) 65,9 (48-85) 0,733 0,645 0,909 Объем ПЖ, см3 109,3 (81-326) 112,4 (80-350) 111,3 (85-342) 0,363 0,551 0,748 ПСА, нг/мл 5,9 (0,8 -27) 5,6 (0,7 – 25) 5,8 (0,9 – 26) 0,699 0,897 0,795 PVR, мл 102,7 (20-660) 97,4 (20-680) 98,4 (15-720) 0,101 0,180 0,755 Qmax, мл/сек 9,5 (2,5-11,2) 10,1 (2,8-11,0) 9,7 (2,0 –10,3) 0,553 0,840 0,694 IPSS, балл 22,2 (20-34) 21,4 (19-35) 22,4 (20-35) 0,596 0,895 0,509 QOL, балл 5,1 (3-6) 4,8 (2-6) 5,2±0,51 0,676 0,890 0,580 cend» фирмы «Laborie Medical Technologies Corp.» (Канада). Для выполнения П-ТУЭП использовался биполярный резектоскоп компании "Olympus" (Япония), высокочастотные съемные электроды для резекции (Plasma-LargeLoop и Plasma-Needle) и энуклеации ПЖ (Plasma-TUEBLoop), электро-хирургический блок (ESG-400 «Thunderbeat»). Эффект «рассечения» производился при параметрах мощности 290W-310W, «коагуляция» – при 80W-140W. Для проточной ирригации применялся теплый 0,9% раствор хлорида натрия (37°C), обладающий высокой электропроводностью. Воздействие на ткань проводилось по технологии «кобляции», позволяющей при низкой температуре ткани (40-70°С) одномоментно проводить резекцию и гемостаз,не вызывая электоожогов окружающих тканей и анатомических структур. Для ГоЛЭП использовался лазерный резекто-скоп с постоянной ирригацией (типа Iglesias) и электро-хирургический блок UES-40 компании «Olympus», гольмиевая лазерная установка «VersaPulse PowerSuite» мощностью 100W с длиной волны 2,1 нм и лазерное волокно с концевым свечением Slim LineTM 550 мкм фирмы «Lumenis». Для удаления аденоматозной ткани использовали цистоскоп с прямым рабочим каналом и морцел-лятор фирмы «Lumenis».

В двух исследуемых группах пациентов применялись традиционные методы П-ТУЭП и ГоЛЭП, предусматривающие стандартный протокол хи-рургических манипуляций: создание доступа к хирургическому объекту, ла-зерная или электрохирургическая последовательная энуклеация долей ПЖ (единым блоком либо по двух – или трехдолевой методике), перевод их в просвет МП с последующей морцелляцией [1,10]. Независимо от эн-дохи-рургического метода первый этап трансуретрального вмешательства заключается в создании кругового надреза в области шейки МП и вокруг семенного бугорка. При сплошном рассечении на 12 часах условного циферблата до апикальной области существует риск пересечения волокон наружного сфинктера уретры по передней поверхности и после диссекции поврежденная часть сфинктера энуклеируется вместе с остальной удаляемой тканью простаты, что в послеоперационном периоде может стать причиной недержания мочи, дизурии и склерозирования мочевых путей.

В целях минимизации риска повреждения наружного сфинктера уретры на базе СКККДЦ была разработана модифицированная техника HoLEP, предусматривающая новый способ резекции на этапе создания доступа к хирургическому объекту. Вместо сплошного кругового надреза с помощью лазерного резектоскопа выполняются два разреза ткани простаты на 14 и 22 часах условного циферблата от шейки МП до апикальной части ПЖ, что позволяет максимально сохранить переднюю часть уретры и волокна сфинктера в передней дистальной области. Разрез производится по следующим анатомическим ориентирам: шейка мочевого пузыря, середина уретры, левая и правая дистальные части простаты.

Таблица 2.

Исходные осложнения ДГП, сопутствующие заболевания и состояния (абсолютные значения и (%) в группе, Р>0,05)

Table 1.

Initial complications of BPH, comorbidities and conditions (absolute values and (%) in the group, P > 0.05)

Показатели

1.TUEB (n = 385)

2. HoLEP (n = 350)

3. HoLEP-М (n = 369)

Р 1-2

Р 1-3

Р 2-3

Цистолитиаз

48 (12,5)

36 (10,3)

39 (10,6)

0,353

0,412

0,905

Цистостома

76 (19,7)

61 (17,4)

71 (19,2)

0,418

0,865

0,529

Протрузия > 1 см

112 (29,1)

93 (26,6)

97 (25,2)

0,447

0,231

0,928

Средняя доля

267 (69,4)

245 (70,0)

253 (68,6)

0,849

0,818

0,675

Гипертония

326 (84,7)

312 (89,1)

320 (86,7)

0,072

0,424

0,318

ПИКС

20 (5,2)

11 (3,1)

12 (3,3)

0,162

0,184

0,936

АКШ

9 (2,3)

7 (2,0)

6 (1,6)

0,757

0,484

0,704

Аритмии

17 (4,4)

12 (3,4)

14 (3,8)

0,490

0,667

0,795

ЦВБ

28 (7,3)

22 (6,3)

20 (5,4)

0,596

0,294

0,624

СД

72 (18,7)

61 (17,4)

62 (16,8)

0,653

0,497

0,826

АКТ

89 (23,1)

79 (22,6)

81 (21,9)

0,857

0,704

0,842

Модифицированная техника ГоЛЭП применялась у пациентов третьей исследуемой группы.

Результаты

Сравнение оперативных методов по общим операционным параметрам показало, что статистически значимое различие доказано только по продолжительности хирургических вмешательств и объему кровопотери, таблица 3. Среднее время П-ТУЭП (98,2 мин.) было меньше чем ГоЛЭП в среднем на 32 мин., HoLEP-М – на 34 мин., средний объем кровопотери в ходе П-ТУЭП (65,5 мл) был меньше соответственно на 10 и 11 мл.При этом данные показатели не имели связи с объемом удаленной ткани, который в сравниваемых группах статистически не отличался (р>0,05). В то же время средняя длительность кате- теризации МП и послеоперационные сроки пре-бывания пациентов в стационаре в группе П-ТУЭП были немного меньше (2,0 и 3,2 дня) в сравнении с группами ГоЛЭП (2,8 и 4,0 дня) и ГоЛЭП-М (2,4 и 3,8 дня) соответственно, но без доказанной статистической разности.

Анализ операционных осложнений показал равнозначность сравниваемых хирургических методов по частоте интраоперационных кровотечений (в среднем по группам не более 1,3%) и потребности в гемотрансфузии (не более 0,9%), таблица 4. Случаи массивного кровотечения (по 3 – в группах П-ТУЭП и ГоЛЭП и 2 – в группе ГоЛЭП-М) были связаны с большим объемом ПЖ (340-350 см3) и пролонгацией оперативного времени (190-240 мин.).

Таблица 3.

Общие операционные показатели (медиана, min - max)

Периоперационные осложнения (абсолютные значения и (%) в группе) Perioperative complications (absolute values and (%) in the group)

Table 3.

General operating indicators (median, min - max)

Показатели

1.TUEB (n = 385)

2. HoLEP (n = 350)

3. HoLEP-М (n = 369)

Р 1-2

Р 1-3

Р 2-3

Длительность операции, мин.

98,2±2,24 (35-190)

130,4±2,64 (40-240)

132,2±2,60 (45-215)

<0,001

<0,001

0,627

Масса удаленной ткани, гр.

86,4±2,10 (20-300)

89,7±2,19 (25-315)

84,7±2,08 (25-310)

0,277

0,565

0,098

Катетеризация МП после операции, дни

2,0±0,32 (1,5-6)

2,8±0,39 (2-7)

2,4±0,35 (2-6,5)

0,111

0,399

0,443

Койко-день после операции

3,2±0,40 (2-8)

4,0±0,46 (3-10)

3,8±0,44 (2-9)

0,193

0,315

0,754

Объем

65,5±1,83(30-150)

75,6±2,01(30-250)

71,7±1,91(30-150)

<0,001

0,019

0,160

Таблица 4.

Table 4.

Показатели

1.TUEB (n = 385)

2. HoLEP (n = 350)

3. HoLEP-М (n = 369)

Р 1-2

Р 1-3

Р 2-3

Интраоперационный период

Кровотечение

5 (1,3)

4 (1,1)

4 (1,1)

0,849

0,787

0,936

Гемотрансфузия

3 (0,8)

3 (0,9)

2 (0,5)

0,905

0,689

0,610

Перфорация ПЖ

9 (2,3)

3 (0,9)

2 (0,5)

0,106

0,037

0,610

Перфорация МП

3 (0,8)

2 (0,6)

1 (0,3)

0,734

0,332

0,535

Осложнения раннего послеоперационного периода

Кровотечение, тампонада МП

16 (4,2)

11 (3,1)

10 (2,7)

0,466

0,276

0,920

Инфекции, воспаление

25 (6,5)

21 (6,0)

18 (4,9)

0,780

0,337

0,509

Повторная катетеризация МП

20 (5,2)

21 (6,0)

23 (6,2)

0,638

0,542

0,897

Отсроченные осложнения

Рубцовый склероз шейки МП

12 (3,1)

10 (2,9)

6 (1,6)

0,834

0,177

0,267

Стриктура уретры

23 (6,0)

19 (5,4)

11 (3,0)

0,749

0,046

0,104

Недержание мочи

27 (7,0)

32 (9,1)

8 (2,2)

0,289

0,001

<0,001

Дизурия

22 (5,7)

35 (10,0)

11 (3,0)

0,032

0,065

<0,001

Повторная операция

3 (0,8)

3 (0,9)

1 (0,3)

0,905

0,252

0,535

Хирургические травмы в группах лазерного лечения наблюдались достаточно редко, в группе электроэнуклеации немного чаще – (3,1%) – 9 случаев закрытой перфорации капсулы ПЖ и 3 травмы МП. В группах ГоЛЭП и ГоЛЭП-М аналогичные повреждения выявлены соответственно у 5 (1,5%) и 3 (0,8%) пациентов. При этом большинство травм не влияло на дальнейший ход операции, конверсия в открытую аденомэктомию не потребовалась ни в одной группе. В одном случае перфорации мочевого пузыря в группе ГоЛЭП, произошедшем на этапе морцелляции удаленной ткани, выявлен гидропе-риотонеум.В этой связи выполнены цистотомия,лапа-ротомия, дренирование брюшной полости, цистостомия. При этом перфоративного отверстия выявлено не было. Уретральный катетер у данного пациента удален на 5-е сутки, цистостома – на 10-е сутки.

Ранний послеоперационный период во всех группах протекал относительно благополучно, тромбогеморрагические осложнения имели место у 2,7-4,2% пациентов, без значимого отличия по методам операции, таблица 4. Почти все кровотечения были умеренными, переливание компонентов крови проводилось только одному пациенту группы ГоЛЭП, у которого оно наблюдалось и в ходе операции, и было обусловлено множественными крупными конкрементами МП, гипертонией и нарушениями свертываемости крови. Тампонада МП наблюдалась редко (1,6% в группе П-ТУЭП и по 1,1% в остальных группах). Пациентам выполнена цистоскопия и отмывание тампонады МП, уретральный катетер извлекался на 5-6 день. Инфекционно-воспалительные осложнения в форме орхоэпидидимита, цистита, обострения простатита отмечались в группах практически с равной частотой – у 4,9-6,5% пациентов. На фоне проводимой антибактериальной и противовоспалительной терапии проявления инфекции купированы к выписке из стацио-нара,пациентам рекомендовано продолжение антибактериального курса до 10 дней после выписки. Острая задержка мочи после извлечения уретрального катетера, потребовавшая повторной катетеризации МП, без значимого межгруппового различия наблюдалась в 5,2-6,2% случаев.

В числе поздних осложнений склерозивные изменения мочевыводящих путей наиболее часто встречались в группах П-ТУЭП и ГоЛЭП, где выявлено в 3,1% и 2,9% рубцовых деформаций шейки МП и 6,0% и 5,4% стриктур уретры, в группе ГоЛЭП-М таких осложнений было почти в 2 раза меньше, таблица 4. Касательно функциональных осложнений, процент недержания мочи и дру- гих дизурических расстройств (поллакиурия, нокту-рия, ургентность позывов)был наиболее высокий в группе ГоЛЭП (9,1 и 10,0%), меньшим в группе П-ТУЭП (7,0 и 5,7%) и минимальным в группе ГоЛЭП-М (2,2 и 3,0% соответственно), что обеспечило достоверное различие показателей (р<0,05). Комбинированная терапия ɑ-адрено-блокаторами и м-холиноблокаторами в течение 1-1,5 месяцев после операции позволила добиться редукции СНМП более чем у половины оперированных пациентов с нарушениями мочеиспускания (71 из 135) [15]. В дополнение к медикаментозной терапии 12 пациентам с недержанием мочи проводили внутрипузырные инстилляции препарата гиалуроновой кислоты (4-6 процедур 1 раз в неделю по 40 мг препарата «Урогиал») [17], что позволило ускорить репаративные процессы в ложе аденомы и в 9 случаях купировать полностью, в 3-х – значительно уменьшить выраженность СНМП к сроку 2-го контрольного обследования. Спустя 6-7 месяцев после операции инконтиненция и выраженная ирритативная симптоматика сохранялась у 5 пациентов после электроэнуклеации и 7 – после стандартной гольмиевой энуклеации. Повторное оперативное вмешательство для устранения хирургического дефекта наружного уретрального сфинктера проведены у 3-х пациентов после П-ТУЭП, столько же – в группе HoLEP и у 1 после ГоЛЭП-М – в целях устранения рубцовой деформации шейки МП.

Оценка эффективности исследуемых методов операции по значениям урологических показателей и выраженности СНМП в сроки контрольного обследования оперированных пациентов демонстрирует равнозначную положительную динамику во всех группах, таблица 5. Оперативные методы абсолютно сопоставимы по радикальности ( р >0,05), к первому контрольному осмотру объем ПЖ по сравнению с исходным в группе П-ТУЭП сократился в среднем на 67,5%, ГоЛЭП – на 70,8%, ГоЛЭП-М – на 68,5%. Объем остаточной мочи в группах снизился в 3,6-3,9 раза, а скорость мочеиспускания увеличилась в 2,2-2,4 раза, без существенной разности показателей по методам операции. По баллам IPSS через 1-1,5 мес. после операции в группах П-ТУЭП и ГоЛЭП-М отмечена более выраженная динамика СНМП, чем в группе HoLEP. В сроки 6-7 и 11-12 мес. после операции раз-ность по данному показателю нивелировалась. По шкале QOL межгрупповых различий не выявлено,что демонстрирует сходную динамику восстановления качества жизни пациентов. К окончанию первого года после операций почти все урологические показатели соответствовали или приближались к возрастной норме.

Обсуждение

Анализ периоперационных данных пациентов, оперированных методами П-ТУЭП, ГоЛЭП и ГоЛЭП-М на большом количестве наблюдений показал их альтернативность в хирургии ДГП большого и гигантского размера по критериям радикальности, безопасности и эффективности. Временные затраты для выполнения биполярной электроэнуклеации и кровопотеря оказались немного меньшими, чем при лазерных методах. Пролонгация оперативного времени сопряжена с множественными симультанными хирургическими пособиями при ДГП, осложненной конкрементами, дивертикулами и глубокими протрузиями МП. Однако это ни в одном случае не повлияло на ход операции, продолжительность катетеризации МП, а также на послеоперационные сроки госпитализации, в среднем не превысившие 4-х дней. Следует отметить, что модифицированный этап со-здания доступа к аденоме не влиял на значения общих операционных показателей.

Оценка частоты ранних осложнений в сравниваемых группах пациентов свидетельствует о большем количестве травматических повреждений капсулы ПЖ при выполнении П-ТУЭП, чем при лазерных методах. Большая безопасность ГоЛЭП в аспекте интраоперационных хирургических повре-ждений отмечена в сходном сравнительном исследовании [12], и объясняется техническими характеристиками гольмиевого лазера, позволяющими проводить хирургические манипуляции с меньшей глубиной проникновения в простатическую ткань [10,12,13]. В качестве отличительных характеристик П-ТУЭП и ГоЛЭП перед открытыми оперативными вмешательствами на железах большого размера в литературе также отмечено их моментальное воздействие на ткань,обес-печивающее отличные гемостатические свойства обоих методов. Это минимизирует кровопотерю во время операции и дает возможность оперировать пациентов с нарушениями свертываемости крови и принимающих антикоагулянты и антиагреганты [3,4]. Данные свойства

Таблица 5.

Послеоперационная динамика урологических показателей (медиана)

Table 5.

Postoperative dynamics of urological parameters (median)

Показатели

1.TUEB (n = 385)

2. HoLEP (n = 350)

3. HoLEP-М (n = 369)

Р 1-2

Р 1-3

Р 2-3

1-1,5 мес. после операции

Объем ПЖ, см3

33,4±1,30

32,8±1,32

35,1±1,34

0,747

0,363

0,222

PVR, мл

28,1±1,20

25,6±1,17

25,2±1,13

0,136

0,102

0,586

Qmax, мл/сек

22,3±1,07

23,2±1,11

21,6±1,05

0,560

0,640

0,296

IPSS, балл

11,7±0,77

14,5±0,88

9,9±0,71

0,017

0,087

<0,001

QOL, балл

4,2±0,46

4,0±0,45

3,1±0,40

0,760

0,072

0,140

6-7 мес. после операции

Объем ПЖ, см3

26,3±1,16

25,1±1,16

23,9±1,10

0,464

0,134

0,453

PVR, мл

12,2±0,79

11,8±0,77

12,5±0,80

0,721

0,789

0,534

Qmax, мл/сек

19,9±1,01

20,2±1,04

19,7±1,00

0,836

0,888

0,729

IPSS, балл

7,3±0,61

7,7±0,64

6,7±0,58

0,652

0,478

0,250

QOL, балл

1,9±0,31

1,5±0,28

1,4±0,27

0,342

0,223

0,797

11-12 мес. после операции

Объем ПЖ, см3

20,1±1,01

19,7±1,03

18,2±0,96

0,781

0,174

0,287

PVR, мл

7,1±0,60

5,0±0,52

6,2±0,56

0,008

0,179

0,054

Qmax, мл/сек

19,5±1,00

19,8±1,03

19,9±1,01

0,834

0,778

0,945

IPSS, балл

5,9±0,55

5,6±0,55

5,5±0,53

0,699

0,600

0,896

QOL, балл

1,1±0,24

1,2±0,25

1,1±0,24

0,773

1,000

0,773

лазерной и электро – энуклеации также подтверждены прове-денным исследованием.

Касательно отсроченных осложнений обструктивного и функционального характера можно отметить их значительное снижение в группе ГоЛ-ЭП-М. По сравнению с П-ТУЭП и стандартной ГоЛЭП рубцовых осложнений наблюдалось в 1,7-2 раза меньше, дизурических расстройств – в 2–3 раза, недержания мочи – в 3,4–4 раза. Стандартная медикаментозная терапия в комплексе с внутрипузырными инстилляциями гиалуроновой кислоты позволяет ускорить фазу эпителизации раневой поверхности после энуклеации аденомы и свести к минимуму число пациентов с инконтиненцией и выраженными ирритативными симптомами к сроку 6-7 мес. после операции [15,17].

Риск повреждения наружного сфинктера достаточно велик как при стандартной лазерной, так и биполярной трансуретральной энуклеации.Риск возникает на первом этапе операции при создании кругового надреза в области апикальной зоны простаты. В ходе резекции могут быть пересечены волокна наружного сфинктера на передней области в апикальной части уретры, что в дальнейшем является причиной недержания мочи [10,18]. Разработка нового доступа к хирургическому объекту с максимальным сохранением анатомических структур пе-риуретральной зоны направлена на минимизацию риска послеоперационной инконтиненции, дизурии и рубцовых осложнений. Как показало проведенное исследование, ГоЛЭП с модифицированным первым этапом является эффективной мерой в профилактике данных осложнений, способствующей раннему восстановлению континенции и качества жизни пациентов.

Заключение

Методы биполярной и лазерной энуклеации простаты при ее значительной гиперплазии сопоставимы по своим отличным гемостатическим характеристикам, объему удаляемой простатической ткани, сниженным срокам послеоперационной катетеризации МП и госпитализации, скорости восстановления нарушенных параметров мочеиспускания и низкой потребности в повторных операциях. В качестве их преимуществ перед открытыми операциями следует отметить минимальную частоту тромбогеморрагических и инфекционных осложнений, в качестве недостатков – значительный процент поздних рубцовых осложнений, недержания мочи и других форм дизурии. Эти недостатки могут быть устранены при помощи оптимизации хирургической техники, предусматривающей максимальное сохранение целостности сфинктера уретры в передней дистальной области на этапе создания доступа к хирургическому объекту. Применение модифицированной техники ГоЛЭП позволит повысить клинико-социальную и экономическую эффективность оперативного лечения пациентов данного профиля за счет раннего восстановления континенции мочи и показателей качества жизни пациентов, снижения частоты отсроченной инконтиненции, сокращения затрат на пребывание пациентов в стационаре и повторные хирургические вмешательства, ассоциируемые с устранением обструкции мочевых путей.

Список литературы Современные методы эндоскопической энуклеации доброкачественной гиперплазии простаты и перспективы их модификации

  • Урология. Российские клинические рекомендации. под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. М.: Медфорум, 2017. 544 с. [Urology. Russian clinical recommendations / ed. Yu.G. Alyaev, P.V. Glybochko, D.Yu. Pushkar. M.: Medforum, 2017. 554 р. (In Russ.)]
  • Homma Y., Gotoh M., Kawauchi A., et al. Clinical guidelines for male lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia. Int. J. Urol. 2017; 24:716-729.
  • Marien T., Kadihasanoglu M., Miller N.L. Holmium laser enucleation of the prostate: patient selection and perspectives. Res. Rep. Urol. 2016;8:181-192.
  • Мустафаев А.Т., Кызласов П.С., Дианов М.П., Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Севрюков Ф.А. Хирургическое лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы: прошлое и настоящее. Урологические ведомости. 2019. Т. 9. № 1. С. 47-56. https://doi.org/l0.17816/uroved9147-56 [Mustafaev AT, Kyzlasov PS, Dianov MP, Martov A.G., Ergakov D.V., Sevryukov F.A. Surgical treatment of benign prostatic hyperplasia: the past and the present. Urologicheskie vedomosti. 2019;9(l):47-56. (In Russ.). https://doi.org/10.17816/uroved9147-56]
  • Попов С.В., Мартов А.Г., Галлямов Э.А. Результаты хирургического лечения аденомы предстательной железы больших размеров. Трансуретральная энуклеация биполяром (ТУЭБ) и внебрюшинная эндовидеохи-рургическая аденомэктомия (ЭВХ АЭ) - сравнительный анализ. Вопросы урологии и андрологии. 2017; Т.5. №2 С. 5-10. https://doi.org/10.20953/2307-6631-2017-2-5-10. [Popov S.V., Martov A.G., Gallyamov E.A.. Outcomes of surgical treat-ment of large prostatic adenoma. Transurethral bipolar enucleation (TuBE) and extraperitoneal endovideosurgical adenomectomy (EVS AE) of the prostate: a comparative analysis. Vopr. urol. androl. (Urology and Andrology). 2017; 5(2): 5-10. (In Russ.). https://doi.org/10.20953/2307-6631-2017-2-5-10]
  • Jones P., Alzweri L., Rai B.P., Somani B.K., Bates C., Aboumarzouk O.M. Holmium laser enucleation versus simple prostatectomy for treating large prostates: Results of a systematic review and meta-analysis. Arab journal of urology. 2016; 14(1):50-58. https://doi.org/10.1016/j.aju.2015.10.001. PubMed PMID:26966594;PubMed Central PMCID: PMC4767783.
  • Juaneda R., Thanigasalam R., Rizk J., Perrot E., Theveniaud P.E., Baumert H. Holmium laser enucleation versus laparoscopic simple prostatectomy for large adenomas. Actas urologicas espanolas. 2016;40(1):43-48. https://doi.org/10.1016/j.acuro.2015.05.010. PubMed PMID:26233479.
  • Geavlete B., Stanescu F., Iacoboaie C., et al. Bipolar PLASMA enucle-ation of the prostate vs open prostatectomy in large benign prostatic hyperplasia cases - a medium term, prospective, randomized comparison. BJU Int. 2013 May; 111(5):793-803.
  • Lin Y, Wu X, Xu A, Ren R, Zhou X, Wen Y, et al. Transurethral enucleation of the prostate versus transvesical open prostatectomy for large benign prostatic hyperplasia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. World J Urol. 2016 Sep;34(9):1207-19. https://doi.org/10.1007/s00345-015-1735-9
  • Еникеев Д.В., Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г. Гольмиевая лазерная энуклеация (HOLEP) при гиперплазии простаты маленьких, больших и гигантских размеров. Практические рекомендации. Опыт более 450 операций. Урология. 2016. № 4. С. 63-69. [Enikeev D.V., Glybochko P.V., Aljaev Yu.G. Holmium laser enucleation of the prostate (HOLEP) for small, large and giant prostatic hyperplasia. Practice guidelines. Experience of more than 450 surgeries. Urologiia. 2016; 4: 63- 69.(In Russ.)]
  • Севрюков Ф.А., Накагава К., Кочкин А.Д., Володин М.А., Семенычев Д.В. Случай успешной плазменной трансуретральной энуклеации аденомы простаты размером 530 см3. Урология. 2019. № 2. С. 59 - 63. https://doi.org/10.18565/urology.2019.2.59-63 [Sevryukov F.A., Nakagawa K., Kochkin A.D., Volodin M.A., Se-menychev D.V. A case of successful plasma transurethral enucleation of be-nign prostatic hyperplasia the size of 530 cm3. Urologiia. 2019; 2: 59-63. (In Russ.). https://doi.org/10.18565/urology.2019.2.59-63]
  • Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Турин Д.Е., Андронов А.С. Бипо-лярная и лазерная эндоскопическая энуклеация доброкачественной гиперплазии предстательной железы больших размеров. Урология. 2020 №1. С. 59-63. https://doi.org/10.18565/urology.2020.1.59-63 [Martov A.G., Ergakov D.V., Turin D.E., Andronov A.S. Bipolar and laser endoscopic enucleation for large benign prostatic hyperplasia. Urologiia. 2020; 1:59-63. (In Russ.). https://doi.org/10.18565/urology.2020.1.59-63]
  • Shah H.N., Mahajan A.P., Hegde S.S. Perioperative complications of holmium laser enucleation of the prostate: experience in the first 280 patients, meta-analysis and a review of literature. Br. J. Int. 2007; 100: 94-101.
  • Данилов В.В., Осинкин К.С., Данилов В.В. Урофлоумониторинг в оценке расстройств мочеиспускания у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. International Journal of Medicine and Psychology. 2019. Т. 2. № 4. С. 112 - 117. [Danilov V.V., Osinkin K.S., Danilov V.V. Uroflowmetry monitoring in the assessment of urinary disorders of patients with benign prostatic hyperplasia. International Journal of Medicine and Psychology. 2019; 2(4):112-117. (In Russ.)]
  • Ергаков Д.В., Мартов А.Г. Комбинированная терапия расстройств мочеиспускания после трансуретральной резекции предстательной железы. Урология. 2018. №1. С.72-80. https://doi.org/10.18565/urology.2018.1.62-70 [Ergakov D.V., Martov A.G. Combined therapy of urinary disturbances af-ter transurethral resection of the prostate. Urologiia. 2018; 1:72-80. (In Russ.). https://doi.org/https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.1.62-70]
  • Cornu J.N., Ahyai S., Bachmann A., de la Rosette J., Gilling P., Gratzke C. et al. A Systematic Review and Meta-analysis of Functional Outcomes and Complications Following Transurethral Procedures for Lower Urinary Tract Symptoms Resulting from Benign Prostatic Obstruction: An Update. European urology. 2015;67(6):1066-1096. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2014.06.017. PubMed PMID:24972732.
  • Сорокин Д.А., Семенычев Д.В., Володин М.А. Лечение и про-филактика осложнений трансуретральных эндоскопических операций по поводу доброкачественной гиперплазии простаты. International Journal of Medicine and Psychology. 2019. Т. 2. № 4. С. 118 - 125. [Sorokin D.A., Semenychev D.V., Volodin M.A. Treatment and prevention of complications in transurethral endoscopic surgery for benign prostatic hyperplasia. International Journal of Medicine and Psychology. 2019;2(4):118 - 125. (In Russ.)]
  • Shigemura K., Yamamichi F., Kitagawa K. et al. Does surgeon experience affect operative time, adverse events and continence outcomes in holmium laser enucleation of the prostate? A review of more than 1,000 cases. J. Urol. 2017;198:663-670. 19. Tracey JM, Warner JN. Transurethral Bipolar Enucleation of the Prostate Is an Effective Treatment Option for Men With Urinary Retention. Urology. 2016 Jan;87:166-71. https://doi.org/10.1016/j.urology.2015.10.011. Epub 2015 Oct 21.
  • Глыбочко П.В., Аляв Ю.Г., Рапопорт Л.М. Гольмиевая лазерная энуклеация гиперплазии предстательной железы: технические аспекты. Андрология и генитальная хирургия. 2015. Т.4. №16. С. 62-66. https://doi.org/10.17650/2070-9781-2015-16-4-62-66. [Glybochko P.V., Alyaev Yu.G., Rapoport L.M., et al. Holmium laser enucleation of prostate hyperplasia: technical aspects. Andrologija I genitalnaja hirurgija. 2015;4(16):62-66. (In Russ.) https://doi.org/10.17650/2070-9781-2015-16-4-62-66]
  • Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Андронов А.С. Трансуретральная электроэнуклеация доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Урология. 2014. №5. С. 95-101. [Martov A.G., Ergakov D.V., Andronov A.S., et al. Transurethral electroenucleation of benign prostatic hyperplasia. Urologiia. 2014; 5:95-101. (In Russ.)]
Еще
Статья научная