Современные методы эндоскопической энуклеации доброкачественной гиперплазии простаты и перспективы их модификации

Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГП, аденома) – самое распространенное урологическое заболевание мужчин пожилого и старческого возраста. Свыше 40% пациентов с клинически выраженными формами ДГП имеют показания для хирургического лечения, которое по-прежнему остается наиболее эффективным методом устранения инфравезикальной обструкции,по-зволяющим восстановить нарушенные параметры мочеиспускания и обусловленное ими качество жизни.

В нынешнем столетии большинство урологических клиник отказываются от выполнения травматичных открытых операций даже в случае очень больших и осложненных аденом, все чаще используя малоинвазивные хирургические вмешательства. Выбор метода операции, согласно клиническим рекомендациям, стратифицирован по объему и морфологическому строению предстательной железы (ПЖ), наличию осложнений и интеркур-рентных заболеваний. При больших объемах железы (свыше 80 мл3) к первому выбору рекомендуются гольмиевая лазерная энуклеация (HoLEP) или эквивалентная ей по радикальности и эффективности биполярная (плазменная) трансуретральная энуклеация простаты (П-ТУЭП) [1-4]. В сравнительных исследованиях доказано, что применение эндоскопических трансуретральных пособий при ДГП вместо открытых операций с различным доступом и даже при их эндовидеохирургическом сопровождении, имеет ряд преимуществ: меньшая кровопотеря, длительность катетеризации мочевого пузыря (МП) и госпитализации, минимальное количество послеоперационных тромбогеморрагических и инфекционных осложнений [5-9]. Важным достижением названных хирургических методов также следует считать возможность применения у пациентов с тромбогеморрагическим риском, выполнения симультанных операций без значимого увеличения операционного времени и отсутствие ограничений по размеру ДГП,вплоть до гигантских ее размеров (свыше 250 см3) [10,11].

В то же время частота отсроченных послеоперационных нарушений мочеиспускания (инконтиненция, ур-гентность позывов, поллакиурия, ноктурия и др.) остается значительной – 4,9-12,5% после HoLEP и 3,39,0% после П-ТУЭП, что снижает качество жизни оперированных пациентов и иногда требует повторных хирургических пособий [12,13]. В течение 2-3-х месяцев после эндоскопических трансуретральных операций удержание мочи самопроизвольно улучшается в 70-90% случаев, что соотносится со сроками эпителизации хирургического ложа ПЖ [14]. Но если проблемы восстановления континенции связаны с нестабильностью детрузора или с обострением воспалительного процесса, то выявленные нарушения протекают более длительно и требуют активных методов лечения [15,16]. Важным фактором, обусловливающим скорость восстановления нормальных параметров мочеиспускания, является хирургическая техника трансуретральной энуклеации простаты [17,18]. ГоЛЭП и П-ТУЭП пока еще являются не-ординарным хирургическим вмешательством при ДГП, требующим от хирурга большого опыта и продвинутого уровня мануальных навыков [19]. Классическая техника их выполнения приводит к изменению уретровезикальных углов, стереометрического положения наружного сфинктера МП в малом тазу и связана с риском повреждения передней части уретры и волокон сфинк- тера в передней дистальной области, что повышает риск послеоперационного нарушения континенции мочи [20,21]. Таким образом, оптимизация техники энуклеации простаты, обеспечивающая возможность максимального сохранения анатомически-значимых структур простатического отдела уретры, является актуальной задачей эндоурологии.

Целью исследования было сравнение периоперационных результатов эндохирургического лечения ДГП большого и гигантского размера методами трансуретральной плазменной (биполярной), лазерной и модифицированной лазерной энуклеации простаты.

Пациенты и методы

Базами исследования были хирургическое отделение Ставропольского клинического консультативно-диагностического центра «СКККДЦ» и урологическое отделение Частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» город Нижний Новгород», где методы ГоЛЭП и П-ТУЭП для лечения ДГП применяются уже свыше 10 лет. В проспективное рандомизированное исследование было отобрано 1104паци-ента c средним объемом ПЖ – 110,6 см3 (80 – 350 см3), оперированных методами П-ТУЭП (385 чел.), стандартной ГоЛЭП (350), модифицированной ГоЛЭП-М (369). Критерии включения в исследование: пациенты с умеренными и тяжелыми симптомами ДГП (от 8 до 35 баллов по шкале IPSS), объем простаты ≥80 см3, уровень сывороточного простато-специфического антигена (ПСА) до 4 нг/мл. Критерии исключения: рак предстательной железы, нейрогенная дисфункция МП, недержание мочи, история предшествующей простатической и/или уретральной хирургии, больные с сахарным диабетом (СД).

Группы пациентов были статистически сопоставимы по исходным общим и клиническим параметрам: объем ПЖ, возраст, уровень ПСА, объем остаточной мочи (РVR), скорость мочевого потока (Qmax), выраженность симптомов нижних мочевых путей (СНМП) по шкале IPSS и качество жизни в связи с расстройством мочеиспускания по шкале (QOL), таблица 1.

По количеству осложненных форм ДГП, сопутствующих заболеваний и других состояний, затрудняющих выполнение хирургических операций (цистостома, внут-рипузырная протрузия более 1 см, выраженная вентральная средняя доля ПЖ, состояние после аортокоронарного шунтирования – АКШ, постинфарктный кардиосклероз – ПИКС, цереброваскулярные болезни – ЦВБ, СД, антикоагулянтная терапия – АКТ), сравниваемые группы пациентов также были статистически однородны, таблица 2.

Статистическую обработку данных проводили с предварительной проверкой нормальности распределения в выборках пациентов, для чего использовался W-критерий Шапиро-Уилка. Несмотря на то, что исследуемые выборки были примерно одинаковы по размеру и содержали достаточно большое количество измерений, установлено, что для применения параметрических тестов не соблюдены условия асимметрии и эксцесса. Поэтому для определения достоверности различий показателей (медианных, % распределения признака в группе) использовался наиболее мощный из непараметрических тестов – U-тест Манна-Уитни. Различия считались достоверными при уровне значимости р < 0,05.

Предоперационное обследование проводилось при помощи ультразвукового сканера фирмы «ALOKA» (Япония) с линейным датчиком 3,5 Мгц и ректальным датчиком 5 и 7,5 Мгц, уродинамической установки «As-

Таблица 1.

Предоперационные данные пациентов (медиана, min - max; Р>0,05)

Table 1.

Preoperative data of patients (median, min - max; P > 0.05)

Показатели 1.TUEB (n = 385) 2. HoLEP (n = 350) 3. HoLEP-М (n = 369) Р 1-2 Р 1-3 Р 2-3 Возраст, лет 67,1 (51-88) 66,2 (49-86) 65,9 (48-85) 0,733 0,645 0,909 Объем ПЖ, см3 109,3 (81-326) 112,4 (80-350) 111,3 (85-342) 0,363 0,551 0,748 ПСА, нг/мл 5,9 (0,8 -27) 5,6 (0,7 – 25) 5,8 (0,9 – 26) 0,699 0,897 0,795 PVR, мл 102,7 (20-660) 97,4 (20-680) 98,4 (15-720) 0,101 0,180 0,755 Qmax, мл/сек 9,5 (2,5-11,2) 10,1 (2,8-11,0) 9,7 (2,0 –10,3) 0,553 0,840 0,694 IPSS, балл 22,2 (20-34) 21,4 (19-35) 22,4 (20-35) 0,596 0,895 0,509 QOL, балл 5,1 (3-6) 4,8 (2-6) 5,2±0,51 0,676 0,890 0,580 cend» фирмы «Laborie Medical Technologies Corp.» (Канада). Для выполнения П-ТУЭП использовался биполярный резектоскоп компании "Olympus" (Япония), высокочастотные съемные электроды для резекции (Plasma-LargeLoop и Plasma-Needle) и энуклеации ПЖ (Plasma-TUEBLoop), электро-хирургический блок (ESG-400 «Thunderbeat»). Эффект «рассечения» производился при параметрах мощности 290W-310W, «коагуляция» – при 80W-140W. Для проточной ирригации применялся теплый 0,9% раствор хлорида натрия (37°C), обладающий высокой электропроводностью. Воздействие на ткань проводилось по технологии «кобляции», позволяющей при низкой температуре ткани (40-70°С) одномоментно проводить резекцию и гемостаз,не вызывая электоожогов окружающих тканей и анатомических структур. Для ГоЛЭП использовался лазерный резекто-скоп с постоянной ирригацией (типа Iglesias) и электро-хирургический блок UES-40 компании «Olympus», гольмиевая лазерная установка «VersaPulse PowerSuite» мощностью 100W с длиной волны 2,1 нм и лазерное волокно с концевым свечением Slim LineTM 550 мкм фирмы «Lumenis». Для удаления аденоматозной ткани использовали цистоскоп с прямым рабочим каналом и морцел-лятор фирмы «Lumenis».

В двух исследуемых группах пациентов применялись традиционные методы П-ТУЭП и ГоЛЭП, предусматривающие стандартный протокол хи-рургических манипуляций: создание доступа к хирургическому объекту, ла-зерная или электрохирургическая последовательная энуклеация долей ПЖ (единым блоком либо по двух – или трехдолевой методике), перевод их в просвет МП с последующей морцелляцией [1,10]. Независимо от эн-дохи-рургического метода первый этап трансуретрального вмешательства заключается в создании кругового надреза в области шейки МП и вокруг семенного бугорка. При сплошном рассечении на 12 часах условного циферблата до апикальной области существует риск пересечения волокон наружного сфинктера уретры по передней поверхности и после диссекции поврежденная часть сфинктера энуклеируется вместе с остальной удаляемой тканью простаты, что в послеоперационном периоде может стать причиной недержания мочи, дизурии и склерозирования мочевых путей.

В целях минимизации риска повреждения наружного сфинктера уретры на базе СКККДЦ была разработана модифицированная техника HoLEP, предусматривающая новый способ резекции на этапе создания доступа к хирургическому объекту. Вместо сплошного кругового надреза с помощью лазерного резектоскопа выполняются два разреза ткани простаты на 14 и 22 часах условного циферблата от шейки МП до апикальной части ПЖ, что позволяет максимально сохранить переднюю часть уретры и волокна сфинктера в передней дистальной области. Разрез производится по следующим анатомическим ориентирам: шейка мочевого пузыря, середина уретры, левая и правая дистальные части простаты.

Таблица 2.

Исходные осложнения ДГП, сопутствующие заболевания и состояния (абсолютные значения и (%) в группе, Р>0,05)

Table 1.

Initial complications of BPH, comorbidities and conditions (absolute values and (%) in the group, P > 0.05)

Показатели	1.TUEB (n = 385)	2. HoLEP (n = 350)	3. HoLEP-М (n = 369)	Р 1-2	Р 1-3	Р 2-3
Цистолитиаз	48 (12,5)	36 (10,3)	39 (10,6)	0,353	0,412	0,905
Цистостома	76 (19,7)	61 (17,4)	71 (19,2)	0,418	0,865	0,529
Протрузия > 1 см	112 (29,1)	93 (26,6)	97 (25,2)	0,447	0,231	0,928
Средняя доля	267 (69,4)	245 (70,0)	253 (68,6)	0,849	0,818	0,675
Гипертония	326 (84,7)	312 (89,1)	320 (86,7)	0,072	0,424	0,318
ПИКС	20 (5,2)	11 (3,1)	12 (3,3)	0,162	0,184	0,936
АКШ	9 (2,3)	7 (2,0)	6 (1,6)	0,757	0,484	0,704
Аритмии	17 (4,4)	12 (3,4)	14 (3,8)	0,490	0,667	0,795
ЦВБ	28 (7,3)	22 (6,3)	20 (5,4)	0,596	0,294	0,624
СД	72 (18,7)	61 (17,4)	62 (16,8)	0,653	0,497	0,826
АКТ	89 (23,1)	79 (22,6)	81 (21,9)	0,857	0,704	0,842

Модифицированная техника ГоЛЭП применялась у пациентов третьей исследуемой группы.

Результаты

Сравнение оперативных методов по общим операционным параметрам показало, что статистически значимое различие доказано только по продолжительности хирургических вмешательств и объему кровопотери, таблица 3. Среднее время П-ТУЭП (98,2 мин.) было меньше чем ГоЛЭП в среднем на 32 мин., HoLEP-М – на 34 мин., средний объем кровопотери в ходе П-ТУЭП (65,5 мл) был меньше соответственно на 10 и 11 мл.При этом данные показатели не имели связи с объемом удаленной ткани, который в сравниваемых группах статистически не отличался (р>0,05). В то же время средняя длительность кате- теризации МП и послеоперационные сроки пре-бывания пациентов в стационаре в группе П-ТУЭП были немного меньше (2,0 и 3,2 дня) в сравнении с группами ГоЛЭП (2,8 и 4,0 дня) и ГоЛЭП-М (2,4 и 3,8 дня) соответственно, но без доказанной статистической разности.

Анализ операционных осложнений показал равнозначность сравниваемых хирургических методов по частоте интраоперационных кровотечений (в среднем по группам не более 1,3%) и потребности в гемотрансфузии (не более 0,9%), таблица 4. Случаи массивного кровотечения (по 3 – в группах П-ТУЭП и ГоЛЭП и 2 – в группе ГоЛЭП-М) были связаны с большим объемом ПЖ (340-350 см3) и пролонгацией оперативного времени (190-240 мин.).

Таблица 3.

Общие операционные показатели (медиана, min - max)

Периоперационные осложнения (абсолютные значения и (%) в группе) Perioperative complications (absolute values and (%) in the group)

Table 3.

General operating indicators (median, min - max)

Показатели	1.TUEB (n = 385)	2. HoLEP (n = 350)	3. HoLEP-М (n = 369)	Р 1-2	Р 1-3	Р 2-3
Длительность операции, мин.	98,2±2,24 (35-190)	130,4±2,64 (40-240)	132,2±2,60 (45-215)	<0,001	<0,001	0,627
Масса удаленной ткани, гр.	86,4±2,10 (20-300)	89,7±2,19 (25-315)	84,7±2,08 (25-310)	0,277	0,565	0,098
Катетеризация МП после операции, дни	2,0±0,32 (1,5-6)	2,8±0,39 (2-7)	2,4±0,35 (2-6,5)	0,111	0,399	0,443
Койко-день после операции	3,2±0,40 (2-8)	4,0±0,46 (3-10)	3,8±0,44 (2-9)	0,193	0,315	0,754
Объем	65,5±1,83(30-150)	75,6±2,01(30-250)	71,7±1,91(30-150)	<0,001	0,019	0,160

Таблица 4.

Table 4.

Показатели	1.TUEB (n = 385)	2. HoLEP (n = 350)	3. HoLEP-М (n = 369)	Р 1-2	Р 1-3	Р 2-3
Интраоперационный период
Кровотечение	5 (1,3)	4 (1,1)	4 (1,1)	0,849	0,787	0,936
Гемотрансфузия	3 (0,8)	3 (0,9)	2 (0,5)	0,905	0,689	0,610
Перфорация ПЖ	9 (2,3)	3 (0,9)	2 (0,5)	0,106	0,037	0,610
Перфорация МП	3 (0,8)	2 (0,6)	1 (0,3)	0,734	0,332	0,535
Осложнения раннего послеоперационного периода
Кровотечение, тампонада МП	16 (4,2)	11 (3,1)	10 (2,7)	0,466	0,276	0,920
Инфекции, воспаление	25 (6,5)	21 (6,0)	18 (4,9)	0,780	0,337	0,509
Повторная катетеризация МП	20 (5,2)	21 (6,0)	23 (6,2)	0,638	0,542	0,897
Отсроченные осложнения
Рубцовый склероз шейки МП	12 (3,1)	10 (2,9)	6 (1,6)	0,834	0,177	0,267
Стриктура уретры	23 (6,0)	19 (5,4)	11 (3,0)	0,749	0,046	0,104
Недержание мочи	27 (7,0)	32 (9,1)	8 (2,2)	0,289	0,001	<0,001
Дизурия	22 (5,7)	35 (10,0)	11 (3,0)	0,032	0,065	<0,001
Повторная операция	3 (0,8)	3 (0,9)	1 (0,3)	0,905	0,252	0,535

Хирургические травмы в группах лазерного лечения наблюдались достаточно редко, в группе электроэнуклеации немного чаще – (3,1%) – 9 случаев закрытой перфорации капсулы ПЖ и 3 травмы МП. В группах ГоЛЭП и ГоЛЭП-М аналогичные повреждения выявлены соответственно у 5 (1,5%) и 3 (0,8%) пациентов. При этом большинство травм не влияло на дальнейший ход операции, конверсия в открытую аденомэктомию не потребовалась ни в одной группе. В одном случае перфорации мочевого пузыря в группе ГоЛЭП, произошедшем на этапе морцелляции удаленной ткани, выявлен гидропе-риотонеум.В этой связи выполнены цистотомия,лапа-ротомия, дренирование брюшной полости, цистостомия. При этом перфоративного отверстия выявлено не было. Уретральный катетер у данного пациента удален на 5-е сутки, цистостома – на 10-е сутки.

Ранний послеоперационный период во всех группах протекал относительно благополучно, тромбогеморрагические осложнения имели место у 2,7-4,2% пациентов, без значимого отличия по методам операции, таблица 4. Почти все кровотечения были умеренными, переливание компонентов крови проводилось только одному пациенту группы ГоЛЭП, у которого оно наблюдалось и в ходе операции, и было обусловлено множественными крупными конкрементами МП, гипертонией и нарушениями свертываемости крови. Тампонада МП наблюдалась редко (1,6% в группе П-ТУЭП и по 1,1% в остальных группах). Пациентам выполнена цистоскопия и отмывание тампонады МП, уретральный катетер извлекался на 5-6 день. Инфекционно-воспалительные осложнения в форме орхоэпидидимита, цистита, обострения простатита отмечались в группах практически с равной частотой – у 4,9-6,5% пациентов. На фоне проводимой антибактериальной и противовоспалительной терапии проявления инфекции купированы к выписке из стацио-нара,пациентам рекомендовано продолжение антибактериального курса до 10 дней после выписки. Острая задержка мочи после извлечения уретрального катетера, потребовавшая повторной катетеризации МП, без значимого межгруппового различия наблюдалась в 5,2-6,2% случаев.

В числе поздних осложнений склерозивные изменения мочевыводящих путей наиболее часто встречались в группах П-ТУЭП и ГоЛЭП, где выявлено в 3,1% и 2,9% рубцовых деформаций шейки МП и 6,0% и 5,4% стриктур уретры, в группе ГоЛЭП-М таких осложнений было почти в 2 раза меньше, таблица 4. Касательно функциональных осложнений, процент недержания мочи и дру- гих дизурических расстройств (поллакиурия, нокту-рия, ургентность позывов)был наиболее высокий в группе ГоЛЭП (9,1 и 10,0%), меньшим в группе П-ТУЭП (7,0 и 5,7%) и минимальным в группе ГоЛЭП-М (2,2 и 3,0% соответственно), что обеспечило достоверное различие показателей (р<0,05). Комбинированная терапия ɑ-адрено-блокаторами и м-холиноблокаторами в течение 1-1,5 месяцев после операции позволила добиться редукции СНМП более чем у половины оперированных пациентов с нарушениями мочеиспускания (71 из 135) [15]. В дополнение к медикаментозной терапии 12 пациентам с недержанием мочи проводили внутрипузырные инстилляции препарата гиалуроновой кислоты (4-6 процедур 1 раз в неделю по 40 мг препарата «Урогиал») [17], что позволило ускорить репаративные процессы в ложе аденомы и в 9 случаях купировать полностью, в 3-х – значительно уменьшить выраженность СНМП к сроку 2-го контрольного обследования. Спустя 6-7 месяцев после операции инконтиненция и выраженная ирритативная симптоматика сохранялась у 5 пациентов после электроэнуклеации и 7 – после стандартной гольмиевой энуклеации. Повторное оперативное вмешательство для устранения хирургического дефекта наружного уретрального сфинктера проведены у 3-х пациентов после П-ТУЭП, столько же – в группе HoLEP и у 1 после ГоЛЭП-М – в целях устранения рубцовой деформации шейки МП.

Оценка эффективности исследуемых методов операции по значениям урологических показателей и выраженности СНМП в сроки контрольного обследования оперированных пациентов демонстрирует равнозначную положительную динамику во всех группах, таблица 5. Оперативные методы абсолютно сопоставимы по радикальности ( р >0,05), к первому контрольному осмотру объем ПЖ по сравнению с исходным в группе П-ТУЭП сократился в среднем на 67,5%, ГоЛЭП – на 70,8%, ГоЛЭП-М – на 68,5%. Объем остаточной мочи в группах снизился в 3,6-3,9 раза, а скорость мочеиспускания увеличилась в 2,2-2,4 раза, без существенной разности показателей по методам операции. По баллам IPSS через 1-1,5 мес. после операции в группах П-ТУЭП и ГоЛЭП-М отмечена более выраженная динамика СНМП, чем в группе HoLEP. В сроки 6-7 и 11-12 мес. после операции раз-ность по данному показателю нивелировалась. По шкале QOL межгрупповых различий не выявлено,что демонстрирует сходную динамику восстановления качества жизни пациентов. К окончанию первого года после операций почти все урологические показатели соответствовали или приближались к возрастной норме.

Обсуждение

Анализ периоперационных данных пациентов, оперированных методами П-ТУЭП, ГоЛЭП и ГоЛЭП-М на большом количестве наблюдений показал их альтернативность в хирургии ДГП большого и гигантского размера по критериям радикальности, безопасности и эффективности. Временные затраты для выполнения биполярной электроэнуклеации и кровопотеря оказались немного меньшими, чем при лазерных методах. Пролонгация оперативного времени сопряжена с множественными симультанными хирургическими пособиями при ДГП, осложненной конкрементами, дивертикулами и глубокими протрузиями МП. Однако это ни в одном случае не повлияло на ход операции, продолжительность катетеризации МП, а также на послеоперационные сроки госпитализации, в среднем не превысившие 4-х дней. Следует отметить, что модифицированный этап со-здания доступа к аденоме не влиял на значения общих операционных показателей.

Оценка частоты ранних осложнений в сравниваемых группах пациентов свидетельствует о большем количестве травматических повреждений капсулы ПЖ при выполнении П-ТУЭП, чем при лазерных методах. Большая безопасность ГоЛЭП в аспекте интраоперационных хирургических повре-ждений отмечена в сходном сравнительном исследовании [12], и объясняется техническими характеристиками гольмиевого лазера, позволяющими проводить хирургические манипуляции с меньшей глубиной проникновения в простатическую ткань [10,12,13]. В качестве отличительных характеристик П-ТУЭП и ГоЛЭП перед открытыми оперативными вмешательствами на железах большого размера в литературе также отмечено их моментальное воздействие на ткань,обес-печивающее отличные гемостатические свойства обоих методов. Это минимизирует кровопотерю во время операции и дает возможность оперировать пациентов с нарушениями свертываемости крови и принимающих антикоагулянты и антиагреганты [3,4]. Данные свойства

Таблица 5.

Послеоперационная динамика урологических показателей (медиана)

Table 5.

Postoperative dynamics of urological parameters (median)

Показатели	1.TUEB (n = 385)	2. HoLEP (n = 350)	3. HoLEP-М (n = 369)	Р 1-2	Р 1-3	Р 2-3
1-1,5 мес. после операции
Объем ПЖ, см3	33,4±1,30	32,8±1,32	35,1±1,34	0,747	0,363	0,222
PVR, мл	28,1±1,20	25,6±1,17	25,2±1,13	0,136	0,102	0,586
Qmax, мл/сек	22,3±1,07	23,2±1,11	21,6±1,05	0,560	0,640	0,296
IPSS, балл	11,7±0,77	14,5±0,88	9,9±0,71	0,017	0,087	<0,001
QOL, балл	4,2±0,46	4,0±0,45	3,1±0,40	0,760	0,072	0,140
6-7 мес. после операции
Объем ПЖ, см3	26,3±1,16	25,1±1,16	23,9±1,10	0,464	0,134	0,453
PVR, мл	12,2±0,79	11,8±0,77	12,5±0,80	0,721	0,789	0,534
Qmax, мл/сек	19,9±1,01	20,2±1,04	19,7±1,00	0,836	0,888	0,729
IPSS, балл	7,3±0,61	7,7±0,64	6,7±0,58	0,652	0,478	0,250
QOL, балл	1,9±0,31	1,5±0,28	1,4±0,27	0,342	0,223	0,797
11-12 мес. после операции
Объем ПЖ, см3	20,1±1,01	19,7±1,03	18,2±0,96	0,781	0,174	0,287
PVR, мл	7,1±0,60	5,0±0,52	6,2±0,56	0,008	0,179	0,054
Qmax, мл/сек	19,5±1,00	19,8±1,03	19,9±1,01	0,834	0,778	0,945
IPSS, балл	5,9±0,55	5,6±0,55	5,5±0,53	0,699	0,600	0,896
QOL, балл	1,1±0,24	1,2±0,25	1,1±0,24	0,773	1,000	0,773

лазерной и электро – энуклеации также подтверждены прове-денным исследованием.

Касательно отсроченных осложнений обструктивного и функционального характера можно отметить их значительное снижение в группе ГоЛ-ЭП-М. По сравнению с П-ТУЭП и стандартной ГоЛЭП рубцовых осложнений наблюдалось в 1,7-2 раза меньше, дизурических расстройств – в 2–3 раза, недержания мочи – в 3,4–4 раза. Стандартная медикаментозная терапия в комплексе с внутрипузырными инстилляциями гиалуроновой кислоты позволяет ускорить фазу эпителизации раневой поверхности после энуклеации аденомы и свести к минимуму число пациентов с инконтиненцией и выраженными ирритативными симптомами к сроку 6-7 мес. после операции [15,17].

Риск повреждения наружного сфинктера достаточно велик как при стандартной лазерной, так и биполярной трансуретральной энуклеации.Риск возникает на первом этапе операции при создании кругового надреза в области апикальной зоны простаты. В ходе резекции могут быть пересечены волокна наружного сфинктера на передней области в апикальной части уретры, что в дальнейшем является причиной недержания мочи [10,18]. Разработка нового доступа к хирургическому объекту с максимальным сохранением анатомических структур пе-риуретральной зоны направлена на минимизацию риска послеоперационной инконтиненции, дизурии и рубцовых осложнений. Как показало проведенное исследование, ГоЛЭП с модифицированным первым этапом является эффективной мерой в профилактике данных осложнений, способствующей раннему восстановлению континенции и качества жизни пациентов.

Заключение

Методы биполярной и лазерной энуклеации простаты при ее значительной гиперплазии сопоставимы по своим отличным гемостатическим характеристикам, объему удаляемой простатической ткани, сниженным срокам послеоперационной катетеризации МП и госпитализации, скорости восстановления нарушенных параметров мочеиспускания и низкой потребности в повторных операциях. В качестве их преимуществ перед открытыми операциями следует отметить минимальную частоту тромбогеморрагических и инфекционных осложнений, в качестве недостатков – значительный процент поздних рубцовых осложнений, недержания мочи и других форм дизурии. Эти недостатки могут быть устранены при помощи оптимизации хирургической техники, предусматривающей максимальное сохранение целостности сфинктера уретры в передней дистальной области на этапе создания доступа к хирургическому объекту. Применение модифицированной техники ГоЛЭП позволит повысить клинико-социальную и экономическую эффективность оперативного лечения пациентов данного профиля за счет раннего восстановления континенции мочи и показателей качества жизни пациентов, снижения частоты отсроченной инконтиненции, сокращения затрат на пребывание пациентов в стационаре и повторные хирургические вмешательства, ассоциируемые с устранением обструкции мочевых путей.