Современные методы эндоскопической энуклеации доброкачественной гиперплазии простаты и перспективы их модификации
Автор: Болгов Е.Н., Севрюков Ф.А., Жездрин В.В., Бобровский Р.Н., Володин М.А.
Журнал: Хирургическая практика @spractice
Рубрика: Статьи
Статья в выпуске: 1 (45), 2021 года.
Бесплатный доступ
Недостаток биполярной и гольмиевой энуклеации в трансуретральной хирургии доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП) - частые послеоперационные нарушения мочеиспускания. Для повышения эффективности оперативного лечения необходима модификация хирургической техники.Цель исследования: сравнение периоперационных результатов эндохирургического лечения ДГП большого размера методами трансуретральной плазменной (П-ТУЭП), лазерной (ГоЛЭП) и модифицированной лазерной энуклеации простаты (ГоЛЭП-М).Пациенты и методы: Рандомизированное проспективное исследование проведено по результатам оперативного лечения 1104 пациентов с ДГП объемом от 80 до 350 см3, разделенных по методам эндоскопической энуклеации простаты. Модификация техники ГоЛЭП заключалась в оптимизации доступа к хирургическому объекту с обозначением новых анатомических ориентиров.Результаты: Сравнение по методам операции показало их эквивалентность по объему удаленной ткани, малой частоте геморрагических и инфекционных осложнений, динамике урологических показателей в отсроченном периоде. П-ТУЭП имеет наименьшие параметры времени операции (98,2 ± 2,24 мин.), объема кровопотери (65,5 ± 1,83 мл), сроков послеоперационной катетеризации мочевого пузыря (2,0 ± 0,32 дня) и дней госпитализации (3,2 ± 0,40 дня). Травмобезопасность у лазерных методов выше, чем у П-ТУЭП, в ходе которой наблюдалось 3,1% закрытых перфораций капсулы простаты и мочевого пузыря (против 0,8-1,5% при лазерных методах). Модификация техники ГоЛЭП позволяет сократить частоту поздних дизурических расстройств в 2-3 раза, недержания мочи в 3,4-4 раза, рубцовых осложнений - в 1,7-2 раза.Заключение: Биполярные и лазерные методы трансуретральной энуклеации простаты большого размера сопоставимы по критериям радикальности, эффективности и переносимости пациентами с тромбогеморрагическим риском. По частоте интраоперационных травм безопасность лазерных методов выше за счет сниженной проникающей способности лазерной энергии. Модификация этапа хирургического доступа к простате максимально сохраняет простатический отдел уретры и является перспективной мерой профилактики поздних обструктивных и функциональных осложнений трансуретральных вмешательств.
Гольмиевая лазерная энуклеация, плазменная энуклеация простаты, биполярная энуклеация простаты, модификация хирургической техники
Короткий адрес: https://sciup.org/142230051
IDR: 142230051 | DOI: 10.38181/2223-2427-2021-1-20-29
Текст научной статьи Современные методы эндоскопической энуклеации доброкачественной гиперплазии простаты и перспективы их модификации
Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГП, аденома) – самое распространенное урологическое заболевание мужчин пожилого и старческого возраста. Свыше 40% пациентов с клинически выраженными формами ДГП имеют показания для хирургического лечения, которое по-прежнему остается наиболее эффективным методом устранения инфравезикальной обструкции,по-зволяющим восстановить нарушенные параметры мочеиспускания и обусловленное ими качество жизни.
В нынешнем столетии большинство урологических клиник отказываются от выполнения травматичных открытых операций даже в случае очень больших и осложненных аденом, все чаще используя малоинвазивные хирургические вмешательства. Выбор метода операции, согласно клиническим рекомендациям, стратифицирован по объему и морфологическому строению предстательной железы (ПЖ), наличию осложнений и интеркур-рентных заболеваний. При больших объемах железы (свыше 80 мл3) к первому выбору рекомендуются гольмиевая лазерная энуклеация (HoLEP) или эквивалентная ей по радикальности и эффективности биполярная (плазменная) трансуретральная энуклеация простаты (П-ТУЭП) [1-4]. В сравнительных исследованиях доказано, что применение эндоскопических трансуретральных пособий при ДГП вместо открытых операций с различным доступом и даже при их эндовидеохирургическом сопровождении, имеет ряд преимуществ: меньшая кровопотеря, длительность катетеризации мочевого пузыря (МП) и госпитализации, минимальное количество послеоперационных тромбогеморрагических и инфекционных осложнений [5-9]. Важным достижением названных хирургических методов также следует считать возможность применения у пациентов с тромбогеморрагическим риском, выполнения симультанных операций без значимого увеличения операционного времени и отсутствие ограничений по размеру ДГП,вплоть до гигантских ее размеров (свыше 250 см3) [10,11].
В то же время частота отсроченных послеоперационных нарушений мочеиспускания (инконтиненция, ур-гентность позывов, поллакиурия, ноктурия и др.) остается значительной – 4,9-12,5% после HoLEP и 3,39,0% после П-ТУЭП, что снижает качество жизни оперированных пациентов и иногда требует повторных хирургических пособий [12,13]. В течение 2-3-х месяцев после эндоскопических трансуретральных операций удержание мочи самопроизвольно улучшается в 70-90% случаев, что соотносится со сроками эпителизации хирургического ложа ПЖ [14]. Но если проблемы восстановления континенции связаны с нестабильностью детрузора или с обострением воспалительного процесса, то выявленные нарушения протекают более длительно и требуют активных методов лечения [15,16]. Важным фактором, обусловливающим скорость восстановления нормальных параметров мочеиспускания, является хирургическая техника трансуретральной энуклеации простаты [17,18]. ГоЛЭП и П-ТУЭП пока еще являются не-ординарным хирургическим вмешательством при ДГП, требующим от хирурга большого опыта и продвинутого уровня мануальных навыков [19]. Классическая техника их выполнения приводит к изменению уретровезикальных углов, стереометрического положения наружного сфинктера МП в малом тазу и связана с риском повреждения передней части уретры и волокон сфинк- тера в передней дистальной области, что повышает риск послеоперационного нарушения континенции мочи [20,21]. Таким образом, оптимизация техники энуклеации простаты, обеспечивающая возможность максимального сохранения анатомически-значимых структур простатического отдела уретры, является актуальной задачей эндоурологии.
Целью исследования было сравнение периоперационных результатов эндохирургического лечения ДГП большого и гигантского размера методами трансуретральной плазменной (биполярной), лазерной и модифицированной лазерной энуклеации простаты.
Пациенты и методы
Базами исследования были хирургическое отделение Ставропольского клинического консультативно-диагностического центра «СКККДЦ» и урологическое отделение Частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» город Нижний Новгород», где методы ГоЛЭП и П-ТУЭП для лечения ДГП применяются уже свыше 10 лет. В проспективное рандомизированное исследование было отобрано 1104паци-ента c средним объемом ПЖ – 110,6 см3 (80 – 350 см3), оперированных методами П-ТУЭП (385 чел.), стандартной ГоЛЭП (350), модифицированной ГоЛЭП-М (369). Критерии включения в исследование: пациенты с умеренными и тяжелыми симптомами ДГП (от 8 до 35 баллов по шкале IPSS), объем простаты ≥80 см3, уровень сывороточного простато-специфического антигена (ПСА) до 4 нг/мл. Критерии исключения: рак предстательной железы, нейрогенная дисфункция МП, недержание мочи, история предшествующей простатической и/или уретральной хирургии, больные с сахарным диабетом (СД).
Группы пациентов были статистически сопоставимы по исходным общим и клиническим параметрам: объем ПЖ, возраст, уровень ПСА, объем остаточной мочи (РVR), скорость мочевого потока (Qmax), выраженность симптомов нижних мочевых путей (СНМП) по шкале IPSS и качество жизни в связи с расстройством мочеиспускания по шкале (QOL), таблица 1.
По количеству осложненных форм ДГП, сопутствующих заболеваний и других состояний, затрудняющих выполнение хирургических операций (цистостома, внут-рипузырная протрузия более 1 см, выраженная вентральная средняя доля ПЖ, состояние после аортокоронарного шунтирования – АКШ, постинфарктный кардиосклероз – ПИКС, цереброваскулярные болезни – ЦВБ, СД, антикоагулянтная терапия – АКТ), сравниваемые группы пациентов также были статистически однородны, таблица 2.
Статистическую обработку данных проводили с предварительной проверкой нормальности распределения в выборках пациентов, для чего использовался W-критерий Шапиро-Уилка. Несмотря на то, что исследуемые выборки были примерно одинаковы по размеру и содержали достаточно большое количество измерений, установлено, что для применения параметрических тестов не соблюдены условия асимметрии и эксцесса. Поэтому для определения достоверности различий показателей (медианных, % распределения признака в группе) использовался наиболее мощный из непараметрических тестов – U-тест Манна-Уитни. Различия считались достоверными при уровне значимости р < 0,05.
Предоперационное обследование проводилось при помощи ультразвукового сканера фирмы «ALOKA» (Япония) с линейным датчиком 3,5 Мгц и ректальным датчиком 5 и 7,5 Мгц, уродинамической установки «As-
Таблица 1.
Предоперационные данные пациентов (медиана, min - max; Р>0,05)
Table 1.
Preoperative data of patients (median, min - max; P > 0.05)
В двух исследуемых группах пациентов применялись традиционные методы П-ТУЭП и ГоЛЭП, предусматривающие стандартный протокол хи-рургических манипуляций: создание доступа к хирургическому объекту, ла-зерная или электрохирургическая последовательная энуклеация долей ПЖ (единым блоком либо по двух – или трехдолевой методике), перевод их в просвет МП с последующей морцелляцией [1,10]. Независимо от эн-дохи-рургического метода первый этап трансуретрального вмешательства заключается в создании кругового надреза в области шейки МП и вокруг семенного бугорка. При сплошном рассечении на 12 часах условного циферблата до апикальной области существует риск пересечения волокон наружного сфинктера уретры по передней поверхности и после диссекции поврежденная часть сфинктера энуклеируется вместе с остальной удаляемой тканью простаты, что в послеоперационном периоде может стать причиной недержания мочи, дизурии и склерозирования мочевых путей.
В целях минимизации риска повреждения наружного сфинктера уретры на базе СКККДЦ была разработана модифицированная техника HoLEP, предусматривающая новый способ резекции на этапе создания доступа к хирургическому объекту. Вместо сплошного кругового надреза с помощью лазерного резектоскопа выполняются два разреза ткани простаты на 14 и 22 часах условного циферблата от шейки МП до апикальной части ПЖ, что позволяет максимально сохранить переднюю часть уретры и волокна сфинктера в передней дистальной области. Разрез производится по следующим анатомическим ориентирам: шейка мочевого пузыря, середина уретры, левая и правая дистальные части простаты.
Таблица 2.
Исходные осложнения ДГП, сопутствующие заболевания и состояния (абсолютные значения и (%) в группе, Р>0,05)
Table 1.
Initial complications of BPH, comorbidities and conditions (absolute values and (%) in the group, P > 0.05)
Показатели |
1.TUEB (n = 385) |
2. HoLEP (n = 350) |
3. HoLEP-М (n = 369) |
Р 1-2 |
Р 1-3 |
Р 2-3 |
Цистолитиаз |
48 (12,5) |
36 (10,3) |
39 (10,6) |
0,353 |
0,412 |
0,905 |
Цистостома |
76 (19,7) |
61 (17,4) |
71 (19,2) |
0,418 |
0,865 |
0,529 |
Протрузия > 1 см |
112 (29,1) |
93 (26,6) |
97 (25,2) |
0,447 |
0,231 |
0,928 |
Средняя доля |
267 (69,4) |
245 (70,0) |
253 (68,6) |
0,849 |
0,818 |
0,675 |
Гипертония |
326 (84,7) |
312 (89,1) |
320 (86,7) |
0,072 |
0,424 |
0,318 |
ПИКС |
20 (5,2) |
11 (3,1) |
12 (3,3) |
0,162 |
0,184 |
0,936 |
АКШ |
9 (2,3) |
7 (2,0) |
6 (1,6) |
0,757 |
0,484 |
0,704 |
Аритмии |
17 (4,4) |
12 (3,4) |
14 (3,8) |
0,490 |
0,667 |
0,795 |
ЦВБ |
28 (7,3) |
22 (6,3) |
20 (5,4) |
0,596 |
0,294 |
0,624 |
СД |
72 (18,7) |
61 (17,4) |
62 (16,8) |
0,653 |
0,497 |
0,826 |
АКТ |
89 (23,1) |
79 (22,6) |
81 (21,9) |
0,857 |
0,704 |
0,842 |
Модифицированная техника ГоЛЭП применялась у пациентов третьей исследуемой группы.
Результаты
Сравнение оперативных методов по общим операционным параметрам показало, что статистически значимое различие доказано только по продолжительности хирургических вмешательств и объему кровопотери, таблица 3. Среднее время П-ТУЭП (98,2 мин.) было меньше чем ГоЛЭП в среднем на 32 мин., HoLEP-М – на 34 мин., средний объем кровопотери в ходе П-ТУЭП (65,5 мл) был меньше соответственно на 10 и 11 мл.При этом данные показатели не имели связи с объемом удаленной ткани, который в сравниваемых группах статистически не отличался (р>0,05). В то же время средняя длительность кате- теризации МП и послеоперационные сроки пре-бывания пациентов в стационаре в группе П-ТУЭП были немного меньше (2,0 и 3,2 дня) в сравнении с группами ГоЛЭП (2,8 и 4,0 дня) и ГоЛЭП-М (2,4 и 3,8 дня) соответственно, но без доказанной статистической разности.
Анализ операционных осложнений показал равнозначность сравниваемых хирургических методов по частоте интраоперационных кровотечений (в среднем по группам не более 1,3%) и потребности в гемотрансфузии (не более 0,9%), таблица 4. Случаи массивного кровотечения (по 3 – в группах П-ТУЭП и ГоЛЭП и 2 – в группе ГоЛЭП-М) были связаны с большим объемом ПЖ (340-350 см3) и пролонгацией оперативного времени (190-240 мин.).
Таблица 3.
Общие операционные показатели (медиана, min - max)
Периоперационные осложнения (абсолютные значения и (%) в группе) Perioperative complications (absolute values and (%) in the group)
Table 3.
General operating indicators (median, min - max)
Показатели |
1.TUEB (n = 385) |
2. HoLEP (n = 350) |
3. HoLEP-М (n = 369) |
Р 1-2 |
Р 1-3 |
Р 2-3 |
Длительность операции, мин. |
98,2±2,24 (35-190) |
130,4±2,64 (40-240) |
132,2±2,60 (45-215) |
<0,001 |
<0,001 |
0,627 |
Масса удаленной ткани, гр. |
86,4±2,10 (20-300) |
89,7±2,19 (25-315) |
84,7±2,08 (25-310) |
0,277 |
0,565 |
0,098 |
Катетеризация МП после операции, дни |
2,0±0,32 (1,5-6) |
2,8±0,39 (2-7) |
2,4±0,35 (2-6,5) |
0,111 |
0,399 |
0,443 |
Койко-день после операции |
3,2±0,40 (2-8) |
4,0±0,46 (3-10) |
3,8±0,44 (2-9) |
0,193 |
0,315 |
0,754 |
Объем |
65,5±1,83(30-150) |
75,6±2,01(30-250) |
71,7±1,91(30-150) |
<0,001 |
0,019 |
0,160 |
Таблица 4.
Table 4.
Показатели |
1.TUEB (n = 385) |
2. HoLEP (n = 350) |
3. HoLEP-М (n = 369) |
Р 1-2 |
Р 1-3 |
Р 2-3 |
Интраоперационный период |
||||||
Кровотечение |
5 (1,3) |
4 (1,1) |
4 (1,1) |
0,849 |
0,787 |
0,936 |
Гемотрансфузия |
3 (0,8) |
3 (0,9) |
2 (0,5) |
0,905 |
0,689 |
0,610 |
Перфорация ПЖ |
9 (2,3) |
3 (0,9) |
2 (0,5) |
0,106 |
0,037 |
0,610 |
Перфорация МП |
3 (0,8) |
2 (0,6) |
1 (0,3) |
0,734 |
0,332 |
0,535 |
Осложнения раннего послеоперационного периода |
||||||
Кровотечение, тампонада МП |
16 (4,2) |
11 (3,1) |
10 (2,7) |
0,466 |
0,276 |
0,920 |
Инфекции, воспаление |
25 (6,5) |
21 (6,0) |
18 (4,9) |
0,780 |
0,337 |
0,509 |
Повторная катетеризация МП |
20 (5,2) |
21 (6,0) |
23 (6,2) |
0,638 |
0,542 |
0,897 |
Отсроченные осложнения |
||||||
Рубцовый склероз шейки МП |
12 (3,1) |
10 (2,9) |
6 (1,6) |
0,834 |
0,177 |
0,267 |
Стриктура уретры |
23 (6,0) |
19 (5,4) |
11 (3,0) |
0,749 |
0,046 |
0,104 |
Недержание мочи |
27 (7,0) |
32 (9,1) |
8 (2,2) |
0,289 |
0,001 |
<0,001 |
Дизурия |
22 (5,7) |
35 (10,0) |
11 (3,0) |
0,032 |
0,065 |
<0,001 |
Повторная операция |
3 (0,8) |
3 (0,9) |
1 (0,3) |
0,905 |
0,252 |
0,535 |
Хирургические травмы в группах лазерного лечения наблюдались достаточно редко, в группе электроэнуклеации немного чаще – (3,1%) – 9 случаев закрытой перфорации капсулы ПЖ и 3 травмы МП. В группах ГоЛЭП и ГоЛЭП-М аналогичные повреждения выявлены соответственно у 5 (1,5%) и 3 (0,8%) пациентов. При этом большинство травм не влияло на дальнейший ход операции, конверсия в открытую аденомэктомию не потребовалась ни в одной группе. В одном случае перфорации мочевого пузыря в группе ГоЛЭП, произошедшем на этапе морцелляции удаленной ткани, выявлен гидропе-риотонеум.В этой связи выполнены цистотомия,лапа-ротомия, дренирование брюшной полости, цистостомия. При этом перфоративного отверстия выявлено не было. Уретральный катетер у данного пациента удален на 5-е сутки, цистостома – на 10-е сутки.
Ранний послеоперационный период во всех группах протекал относительно благополучно, тромбогеморрагические осложнения имели место у 2,7-4,2% пациентов, без значимого отличия по методам операции, таблица 4. Почти все кровотечения были умеренными, переливание компонентов крови проводилось только одному пациенту группы ГоЛЭП, у которого оно наблюдалось и в ходе операции, и было обусловлено множественными крупными конкрементами МП, гипертонией и нарушениями свертываемости крови. Тампонада МП наблюдалась редко (1,6% в группе П-ТУЭП и по 1,1% в остальных группах). Пациентам выполнена цистоскопия и отмывание тампонады МП, уретральный катетер извлекался на 5-6 день. Инфекционно-воспалительные осложнения в форме орхоэпидидимита, цистита, обострения простатита отмечались в группах практически с равной частотой – у 4,9-6,5% пациентов. На фоне проводимой антибактериальной и противовоспалительной терапии проявления инфекции купированы к выписке из стацио-нара,пациентам рекомендовано продолжение антибактериального курса до 10 дней после выписки. Острая задержка мочи после извлечения уретрального катетера, потребовавшая повторной катетеризации МП, без значимого межгруппового различия наблюдалась в 5,2-6,2% случаев.
В числе поздних осложнений склерозивные изменения мочевыводящих путей наиболее часто встречались в группах П-ТУЭП и ГоЛЭП, где выявлено в 3,1% и 2,9% рубцовых деформаций шейки МП и 6,0% и 5,4% стриктур уретры, в группе ГоЛЭП-М таких осложнений было почти в 2 раза меньше, таблица 4. Касательно функциональных осложнений, процент недержания мочи и дру- гих дизурических расстройств (поллакиурия, нокту-рия, ургентность позывов)был наиболее высокий в группе ГоЛЭП (9,1 и 10,0%), меньшим в группе П-ТУЭП (7,0 и 5,7%) и минимальным в группе ГоЛЭП-М (2,2 и 3,0% соответственно), что обеспечило достоверное различие показателей (р<0,05). Комбинированная терапия ɑ-адрено-блокаторами и м-холиноблокаторами в течение 1-1,5 месяцев после операции позволила добиться редукции СНМП более чем у половины оперированных пациентов с нарушениями мочеиспускания (71 из 135) [15]. В дополнение к медикаментозной терапии 12 пациентам с недержанием мочи проводили внутрипузырные инстилляции препарата гиалуроновой кислоты (4-6 процедур 1 раз в неделю по 40 мг препарата «Урогиал») [17], что позволило ускорить репаративные процессы в ложе аденомы и в 9 случаях купировать полностью, в 3-х – значительно уменьшить выраженность СНМП к сроку 2-го контрольного обследования. Спустя 6-7 месяцев после операции инконтиненция и выраженная ирритативная симптоматика сохранялась у 5 пациентов после электроэнуклеации и 7 – после стандартной гольмиевой энуклеации. Повторное оперативное вмешательство для устранения хирургического дефекта наружного уретрального сфинктера проведены у 3-х пациентов после П-ТУЭП, столько же – в группе HoLEP и у 1 после ГоЛЭП-М – в целях устранения рубцовой деформации шейки МП.
Оценка эффективности исследуемых методов операции по значениям урологических показателей и выраженности СНМП в сроки контрольного обследования оперированных пациентов демонстрирует равнозначную положительную динамику во всех группах, таблица 5. Оперативные методы абсолютно сопоставимы по радикальности ( р >0,05), к первому контрольному осмотру объем ПЖ по сравнению с исходным в группе П-ТУЭП сократился в среднем на 67,5%, ГоЛЭП – на 70,8%, ГоЛЭП-М – на 68,5%. Объем остаточной мочи в группах снизился в 3,6-3,9 раза, а скорость мочеиспускания увеличилась в 2,2-2,4 раза, без существенной разности показателей по методам операции. По баллам IPSS через 1-1,5 мес. после операции в группах П-ТУЭП и ГоЛЭП-М отмечена более выраженная динамика СНМП, чем в группе HoLEP. В сроки 6-7 и 11-12 мес. после операции раз-ность по данному показателю нивелировалась. По шкале QOL межгрупповых различий не выявлено,что демонстрирует сходную динамику восстановления качества жизни пациентов. К окончанию первого года после операций почти все урологические показатели соответствовали или приближались к возрастной норме.
Обсуждение
Анализ периоперационных данных пациентов, оперированных методами П-ТУЭП, ГоЛЭП и ГоЛЭП-М на большом количестве наблюдений показал их альтернативность в хирургии ДГП большого и гигантского размера по критериям радикальности, безопасности и эффективности. Временные затраты для выполнения биполярной электроэнуклеации и кровопотеря оказались немного меньшими, чем при лазерных методах. Пролонгация оперативного времени сопряжена с множественными симультанными хирургическими пособиями при ДГП, осложненной конкрементами, дивертикулами и глубокими протрузиями МП. Однако это ни в одном случае не повлияло на ход операции, продолжительность катетеризации МП, а также на послеоперационные сроки госпитализации, в среднем не превысившие 4-х дней. Следует отметить, что модифицированный этап со-здания доступа к аденоме не влиял на значения общих операционных показателей.
Оценка частоты ранних осложнений в сравниваемых группах пациентов свидетельствует о большем количестве травматических повреждений капсулы ПЖ при выполнении П-ТУЭП, чем при лазерных методах. Большая безопасность ГоЛЭП в аспекте интраоперационных хирургических повре-ждений отмечена в сходном сравнительном исследовании [12], и объясняется техническими характеристиками гольмиевого лазера, позволяющими проводить хирургические манипуляции с меньшей глубиной проникновения в простатическую ткань [10,12,13]. В качестве отличительных характеристик П-ТУЭП и ГоЛЭП перед открытыми оперативными вмешательствами на железах большого размера в литературе также отмечено их моментальное воздействие на ткань,обес-печивающее отличные гемостатические свойства обоих методов. Это минимизирует кровопотерю во время операции и дает возможность оперировать пациентов с нарушениями свертываемости крови и принимающих антикоагулянты и антиагреганты [3,4]. Данные свойства
Таблица 5.
Послеоперационная динамика урологических показателей (медиана)
Table 5.
Postoperative dynamics of urological parameters (median)
Показатели |
1.TUEB (n = 385) |
2. HoLEP (n = 350) |
3. HoLEP-М (n = 369) |
Р 1-2 |
Р 1-3 |
Р 2-3 |
1-1,5 мес. после операции |
||||||
Объем ПЖ, см3 |
33,4±1,30 |
32,8±1,32 |
35,1±1,34 |
0,747 |
0,363 |
0,222 |
PVR, мл |
28,1±1,20 |
25,6±1,17 |
25,2±1,13 |
0,136 |
0,102 |
0,586 |
Qmax, мл/сек |
22,3±1,07 |
23,2±1,11 |
21,6±1,05 |
0,560 |
0,640 |
0,296 |
IPSS, балл |
11,7±0,77 |
14,5±0,88 |
9,9±0,71 |
0,017 |
0,087 |
<0,001 |
QOL, балл |
4,2±0,46 |
4,0±0,45 |
3,1±0,40 |
0,760 |
0,072 |
0,140 |
6-7 мес. после операции |
||||||
Объем ПЖ, см3 |
26,3±1,16 |
25,1±1,16 |
23,9±1,10 |
0,464 |
0,134 |
0,453 |
PVR, мл |
12,2±0,79 |
11,8±0,77 |
12,5±0,80 |
0,721 |
0,789 |
0,534 |
Qmax, мл/сек |
19,9±1,01 |
20,2±1,04 |
19,7±1,00 |
0,836 |
0,888 |
0,729 |
IPSS, балл |
7,3±0,61 |
7,7±0,64 |
6,7±0,58 |
0,652 |
0,478 |
0,250 |
QOL, балл |
1,9±0,31 |
1,5±0,28 |
1,4±0,27 |
0,342 |
0,223 |
0,797 |
11-12 мес. после операции |
||||||
Объем ПЖ, см3 |
20,1±1,01 |
19,7±1,03 |
18,2±0,96 |
0,781 |
0,174 |
0,287 |
PVR, мл |
7,1±0,60 |
5,0±0,52 |
6,2±0,56 |
0,008 |
0,179 |
0,054 |
Qmax, мл/сек |
19,5±1,00 |
19,8±1,03 |
19,9±1,01 |
0,834 |
0,778 |
0,945 |
IPSS, балл |
5,9±0,55 |
5,6±0,55 |
5,5±0,53 |
0,699 |
0,600 |
0,896 |
QOL, балл |
1,1±0,24 |
1,2±0,25 |
1,1±0,24 |
0,773 |
1,000 |
0,773 |
лазерной и электро – энуклеации также подтверждены прове-денным исследованием.
Касательно отсроченных осложнений обструктивного и функционального характера можно отметить их значительное снижение в группе ГоЛ-ЭП-М. По сравнению с П-ТУЭП и стандартной ГоЛЭП рубцовых осложнений наблюдалось в 1,7-2 раза меньше, дизурических расстройств – в 2–3 раза, недержания мочи – в 3,4–4 раза. Стандартная медикаментозная терапия в комплексе с внутрипузырными инстилляциями гиалуроновой кислоты позволяет ускорить фазу эпителизации раневой поверхности после энуклеации аденомы и свести к минимуму число пациентов с инконтиненцией и выраженными ирритативными симптомами к сроку 6-7 мес. после операции [15,17].
Риск повреждения наружного сфинктера достаточно велик как при стандартной лазерной, так и биполярной трансуретральной энуклеации.Риск возникает на первом этапе операции при создании кругового надреза в области апикальной зоны простаты. В ходе резекции могут быть пересечены волокна наружного сфинктера на передней области в апикальной части уретры, что в дальнейшем является причиной недержания мочи [10,18]. Разработка нового доступа к хирургическому объекту с максимальным сохранением анатомических структур пе-риуретральной зоны направлена на минимизацию риска послеоперационной инконтиненции, дизурии и рубцовых осложнений. Как показало проведенное исследование, ГоЛЭП с модифицированным первым этапом является эффективной мерой в профилактике данных осложнений, способствующей раннему восстановлению континенции и качества жизни пациентов.
Заключение
Методы биполярной и лазерной энуклеации простаты при ее значительной гиперплазии сопоставимы по своим отличным гемостатическим характеристикам, объему удаляемой простатической ткани, сниженным срокам послеоперационной катетеризации МП и госпитализации, скорости восстановления нарушенных параметров мочеиспускания и низкой потребности в повторных операциях. В качестве их преимуществ перед открытыми операциями следует отметить минимальную частоту тромбогеморрагических и инфекционных осложнений, в качестве недостатков – значительный процент поздних рубцовых осложнений, недержания мочи и других форм дизурии. Эти недостатки могут быть устранены при помощи оптимизации хирургической техники, предусматривающей максимальное сохранение целостности сфинктера уретры в передней дистальной области на этапе создания доступа к хирургическому объекту. Применение модифицированной техники ГоЛЭП позволит повысить клинико-социальную и экономическую эффективность оперативного лечения пациентов данного профиля за счет раннего восстановления континенции мочи и показателей качества жизни пациентов, снижения частоты отсроченной инконтиненции, сокращения затрат на пребывание пациентов в стационаре и повторные хирургические вмешательства, ассоциируемые с устранением обструкции мочевых путей.
Список литературы Современные методы эндоскопической энуклеации доброкачественной гиперплазии простаты и перспективы их модификации
- Урология. Российские клинические рекомендации. под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. М.: Медфорум, 2017. 544 с. [Urology. Russian clinical recommendations / ed. Yu.G. Alyaev, P.V. Glybochko, D.Yu. Pushkar. M.: Medforum, 2017. 554 р. (In Russ.)]
- Homma Y., Gotoh M., Kawauchi A., et al. Clinical guidelines for male lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia. Int. J. Urol. 2017; 24:716-729.
- Marien T., Kadihasanoglu M., Miller N.L. Holmium laser enucleation of the prostate: patient selection and perspectives. Res. Rep. Urol. 2016;8:181-192.
- Мустафаев А.Т., Кызласов П.С., Дианов М.П., Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Севрюков Ф.А. Хирургическое лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы: прошлое и настоящее. Урологические ведомости. 2019. Т. 9. № 1. С. 47-56. https://doi.org/l0.17816/uroved9147-56 [Mustafaev AT, Kyzlasov PS, Dianov MP, Martov A.G., Ergakov D.V., Sevryukov F.A. Surgical treatment of benign prostatic hyperplasia: the past and the present. Urologicheskie vedomosti. 2019;9(l):47-56. (In Russ.). https://doi.org/10.17816/uroved9147-56]
- Попов С.В., Мартов А.Г., Галлямов Э.А. Результаты хирургического лечения аденомы предстательной железы больших размеров. Трансуретральная энуклеация биполяром (ТУЭБ) и внебрюшинная эндовидеохи-рургическая аденомэктомия (ЭВХ АЭ) - сравнительный анализ. Вопросы урологии и андрологии. 2017; Т.5. №2 С. 5-10. https://doi.org/10.20953/2307-6631-2017-2-5-10. [Popov S.V., Martov A.G., Gallyamov E.A.. Outcomes of surgical treat-ment of large prostatic adenoma. Transurethral bipolar enucleation (TuBE) and extraperitoneal endovideosurgical adenomectomy (EVS AE) of the prostate: a comparative analysis. Vopr. urol. androl. (Urology and Andrology). 2017; 5(2): 5-10. (In Russ.). https://doi.org/10.20953/2307-6631-2017-2-5-10]
- Jones P., Alzweri L., Rai B.P., Somani B.K., Bates C., Aboumarzouk O.M. Holmium laser enucleation versus simple prostatectomy for treating large prostates: Results of a systematic review and meta-analysis. Arab journal of urology. 2016; 14(1):50-58. https://doi.org/10.1016/j.aju.2015.10.001. PubMed PMID:26966594;PubMed Central PMCID: PMC4767783.
- Juaneda R., Thanigasalam R., Rizk J., Perrot E., Theveniaud P.E., Baumert H. Holmium laser enucleation versus laparoscopic simple prostatectomy for large adenomas. Actas urologicas espanolas. 2016;40(1):43-48. https://doi.org/10.1016/j.acuro.2015.05.010. PubMed PMID:26233479.
- Geavlete B., Stanescu F., Iacoboaie C., et al. Bipolar PLASMA enucle-ation of the prostate vs open prostatectomy in large benign prostatic hyperplasia cases - a medium term, prospective, randomized comparison. BJU Int. 2013 May; 111(5):793-803.
- Lin Y, Wu X, Xu A, Ren R, Zhou X, Wen Y, et al. Transurethral enucleation of the prostate versus transvesical open prostatectomy for large benign prostatic hyperplasia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. World J Urol. 2016 Sep;34(9):1207-19. https://doi.org/10.1007/s00345-015-1735-9
- Еникеев Д.В., Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г. Гольмиевая лазерная энуклеация (HOLEP) при гиперплазии простаты маленьких, больших и гигантских размеров. Практические рекомендации. Опыт более 450 операций. Урология. 2016. № 4. С. 63-69. [Enikeev D.V., Glybochko P.V., Aljaev Yu.G. Holmium laser enucleation of the prostate (HOLEP) for small, large and giant prostatic hyperplasia. Practice guidelines. Experience of more than 450 surgeries. Urologiia. 2016; 4: 63- 69.(In Russ.)]
- Севрюков Ф.А., Накагава К., Кочкин А.Д., Володин М.А., Семенычев Д.В. Случай успешной плазменной трансуретральной энуклеации аденомы простаты размером 530 см3. Урология. 2019. № 2. С. 59 - 63. https://doi.org/10.18565/urology.2019.2.59-63 [Sevryukov F.A., Nakagawa K., Kochkin A.D., Volodin M.A., Se-menychev D.V. A case of successful plasma transurethral enucleation of be-nign prostatic hyperplasia the size of 530 cm3. Urologiia. 2019; 2: 59-63. (In Russ.). https://doi.org/10.18565/urology.2019.2.59-63]
- Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Турин Д.Е., Андронов А.С. Бипо-лярная и лазерная эндоскопическая энуклеация доброкачественной гиперплазии предстательной железы больших размеров. Урология. 2020 №1. С. 59-63. https://doi.org/10.18565/urology.2020.1.59-63 [Martov A.G., Ergakov D.V., Turin D.E., Andronov A.S. Bipolar and laser endoscopic enucleation for large benign prostatic hyperplasia. Urologiia. 2020; 1:59-63. (In Russ.). https://doi.org/10.18565/urology.2020.1.59-63]
- Shah H.N., Mahajan A.P., Hegde S.S. Perioperative complications of holmium laser enucleation of the prostate: experience in the first 280 patients, meta-analysis and a review of literature. Br. J. Int. 2007; 100: 94-101.
- Данилов В.В., Осинкин К.С., Данилов В.В. Урофлоумониторинг в оценке расстройств мочеиспускания у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. International Journal of Medicine and Psychology. 2019. Т. 2. № 4. С. 112 - 117. [Danilov V.V., Osinkin K.S., Danilov V.V. Uroflowmetry monitoring in the assessment of urinary disorders of patients with benign prostatic hyperplasia. International Journal of Medicine and Psychology. 2019; 2(4):112-117. (In Russ.)]
- Ергаков Д.В., Мартов А.Г. Комбинированная терапия расстройств мочеиспускания после трансуретральной резекции предстательной железы. Урология. 2018. №1. С.72-80. https://doi.org/10.18565/urology.2018.1.62-70 [Ergakov D.V., Martov A.G. Combined therapy of urinary disturbances af-ter transurethral resection of the prostate. Urologiia. 2018; 1:72-80. (In Russ.). https://doi.org/https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.1.62-70]
- Cornu J.N., Ahyai S., Bachmann A., de la Rosette J., Gilling P., Gratzke C. et al. A Systematic Review and Meta-analysis of Functional Outcomes and Complications Following Transurethral Procedures for Lower Urinary Tract Symptoms Resulting from Benign Prostatic Obstruction: An Update. European urology. 2015;67(6):1066-1096. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2014.06.017. PubMed PMID:24972732.
- Сорокин Д.А., Семенычев Д.В., Володин М.А. Лечение и про-филактика осложнений трансуретральных эндоскопических операций по поводу доброкачественной гиперплазии простаты. International Journal of Medicine and Psychology. 2019. Т. 2. № 4. С. 118 - 125. [Sorokin D.A., Semenychev D.V., Volodin M.A. Treatment and prevention of complications in transurethral endoscopic surgery for benign prostatic hyperplasia. International Journal of Medicine and Psychology. 2019;2(4):118 - 125. (In Russ.)]
- Shigemura K., Yamamichi F., Kitagawa K. et al. Does surgeon experience affect operative time, adverse events and continence outcomes in holmium laser enucleation of the prostate? A review of more than 1,000 cases. J. Urol. 2017;198:663-670. 19. Tracey JM, Warner JN. Transurethral Bipolar Enucleation of the Prostate Is an Effective Treatment Option for Men With Urinary Retention. Urology. 2016 Jan;87:166-71. https://doi.org/10.1016/j.urology.2015.10.011. Epub 2015 Oct 21.
- Глыбочко П.В., Аляв Ю.Г., Рапопорт Л.М. Гольмиевая лазерная энуклеация гиперплазии предстательной железы: технические аспекты. Андрология и генитальная хирургия. 2015. Т.4. №16. С. 62-66. https://doi.org/10.17650/2070-9781-2015-16-4-62-66. [Glybochko P.V., Alyaev Yu.G., Rapoport L.M., et al. Holmium laser enucleation of prostate hyperplasia: technical aspects. Andrologija I genitalnaja hirurgija. 2015;4(16):62-66. (In Russ.) https://doi.org/10.17650/2070-9781-2015-16-4-62-66]
- Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Андронов А.С. Трансуретральная электроэнуклеация доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Урология. 2014. №5. С. 95-101. [Martov A.G., Ergakov D.V., Andronov A.S., et al. Transurethral electroenucleation of benign prostatic hyperplasia. Urologiia. 2014; 5:95-101. (In Russ.)]