Современные методы лечении ночного энуреза у детей 1-15 летного возраста

Актуальность. В настоящее время вопросы лечения энуреза, или ночного недержания мочи, не утратили своей актуальности, несмотря то что во всем мире этой сложной медико-социальной проблеме уделяется огромное внимание и врачами разных стран накоплен колоссальный практический опыт. Сложности в лечении этого заболевания обусловлены тяжестью бытовых, социальных и психологических последствий энуреза. Дети, больные энурезом, страдают не столько от проявлений болезни, сколько от насмешек сверстников, упреков и даже наказаний родителей. Длительные травмирующие переживания и сознание своей физической неполноценности негативно влияют на психику, поведение, академическую успеваемость таких детей и в целом – на формирование характера взрослого человека [1,5]. Известно, что долгое время это заболевание относили к компетенции психиатров и невропатологов, которые связывали его происхождение с теми или иными отклонениями со стороны нервной системы [6,7].

На современном этапе развития медицины под ночным недержанием мочи понимают непроизвольное мочеиспускание во время ночного или дневного сна. В его основе лежит утрата условного рефлекса на интероцептивные импульсы мочевого пузыря, растягиваемого скопившейся мочой. С практической точки зрения важным является деление энуреза на моносимптомный и полисимптомный (немоносимптомный). При моносимптомной форме (первичный ночной энурез) отмечаются только ночные эпизоды недержания мочи, тогда как при полисимптомной форме наряду с ночным недержанием отмечаются признаки гиперактивного мочевого пузыря (поллакиурия, императивные позывы, а также дневное недержание мочи).

По данным разных исследователей, распространенность ночного недержания мочи в детском возрасте колеблется от 2,5 до 28,1% (в среднем 7–12%).

Высокая вариативность показателя объясняется трудностями получения достоверной информации от детей и их родителей, а также различиями в частоте патологии в зависимости от возрастной группы (рис. 1). Так, среди детей в возрасте 4–5 лет энурезом страдают около 20%, 5–8 лет – 10–14%, 8–12 лет – 6–11%, 12–15 лет – 3–3,5%. Начиная с возраста 15 лет и старше распространенность заболевания составляет 1–1,5% [8, 9, 10] .

Цель исследования. Разработка алгоритма дифференцированной терапии детей с ПНЭ, адаптированного к общепедиатрическим лечебнопрофилактическим учреждениям.

Материалы и методы исследования. В ходе работы были обследованы 234 ребенка в возрасте 5-15 лет, из них с ПНЭ 198 детей и 36 здоровых детей аналогичных возрастных групп, составивших контрольную группу.

Терапия детей исследуемой группы основывалась на индивидуальном подходе с учетом нарушений, выявленных на различных иерархических уровнях контроля акта мочеиспускания: уродинамики, центральной и вегетативной регуляции, психологическом. Катамнестическое наблюдение за больными детьми продолжалось в течение трех лет.

Результаты исследования. Алгоритм лечения у детей с энурезом разрабатывался с учетом патогенетических механизмов заболевания, полученных нами в процессе комплексной диагностики. Золотым стандартом в лечении генетически обусловленного первичного энуреза в настоящее время является синтетический аналог антидиуретического гормона вазопрессина «Минирин подьязычный».

Всем больным первой клинической группы препарат назначали (с 5 лет и старше) перед сном в виде монотерапии по 1 таблетке (120 мкг) 1 раз в сутки в течение 3 месяцев. У 2 из 6 пациентов этой группы энурез полностью прекратился и не отмечался в последующие 3 месяца после отмены препарата. У 4 детей с первичным энурезом упускание мочи во сне не отмечалось в течение всего времени приема препарата, но в дальнейшем эпизоды энуреза возобновились от 2 и более раз, что потребовало повторного курса лечения через 3 месяца до полного излечения заболевания. Лечение детей второй клинической группы проводилось с учетом топики поражения нервной системы и функционального состояния мочевого пузыря. Базисная патогенетическая терапия патологии нервной системы назначалась при участии невропатологов. Детям с патологией головного мозга были рекомендованы фармакопрепараты, улучшающие метаболизм нервной системы. Предпочтение отдавалось витаминам группы В, ноотропам (пикамилон), фолиевой кислоте. Детям с синдромом гипервозбудимости назначались глицин, тенотен детский. Параллельно проводились и различные физиотерапевтические процедуры. У детей с клинической симптоматикой натальной травмы шейного отдела позвоночника назначался электрофорез с 1% раствором эуфиллина на шейный отдел позвоночника. Электроды накладывались поперечно на верхнешейный отдел позвоночника: один электрод на рукоятку грудины, другой — на шейно-затылочную область. Сила тока не превышала 5-7 мА, а длительность процедуры — не более 8-10 минут). Один курс лечения состоял из 10-12 процедур.

Одновременно с физиотерапией всем детям с миелодисплазией пояснично-крестцового отдела спинного мозга назначались лечебная физкультура на укрепление мышц промежности по Кегелю и тонизирующий массаж пояснично-крестцовой области. В качестве фармакотерапии пациенты данной клинической группы принимали ноотропы (пикамилон в возрастной дозировке в течение месяца), витамин В12 внутримышечно в течение 10 дней и фолиевую кислоту в течение месяца. Такая комбинация компонентов лечения, на наш взгляд, приводит к улучшению гемодинамики в пораженных сегментах спинного мозга, активизирует обменные процессы в них (парафин и фармакотерапия), что в конечном итоге приводит к «созреванию» дисплазированных сегментов спинного мозга и к нормализации функции иннервируемых ими висцеральных органов.

Наряду с базисным неврологическим лечением, эти дети получали и симптоматическое лечение, которое было направлено на нормализацию функции мочевого пузыря, а также на профилактику и коррекцию различных осложнений (инфекции мочевыводящих путей и пузырно-мочеточникового рефлюкса прежде всего). При этом использовались преимущественно консервативные методы лечения. Пациентам с гиперрефлекторным (или гиперактивным) мочевым пузырем назначались КВЧ или лазеротерапия на биологически активные точки мочевого пузыря. Низкоинтенсивное лазерное облучение (гелий-неоновый лазер) дает хороший лечебный эффект и при непосредственном транскутанном воздействии на мочевой пузырь. Диаметр светового пятна при этом составляет 6-7 мс, плотность мощности 1МВт/ см2, экспозиция 3, 4, 5, 7, 10, 5, 4, 3 минуты, курс лечения 10 дней. При таком воздействии лазера на мочевой пузырь нормализуется регионарный кровоток, устраняется гипоксия детрузора, которая играет значительную роль в формировании гиперрефлексии мочевого пузыря [6, 7].

В качестве фармакотерапии гиперрефлексии мочевого пузыря назначали пикамилон (0,075-1,3 мг/кг) 3 раза в день в течение одного месяца (с 3-летнего возраста), а также спазмекс по 5 мг 2 раза в день в течение 4 недель детям с 12 лет и старше. По нашим многолетним клиническим наблюдениям, спазмекс оказался наиболее эффективным препаратом (по сравнению с дриптаном, детрузитолом и др.) при синдроме энуреза у детей с гиперрефлексией мочевого пузыря.

Детям с гипорефлексией мочевого пузыря и функциональной недостаточностью его сфинктеров в качестве симптоматической терапии назначались: принудительный (брюшной) тип мочеиспускания, прозерин в инъекциях или порошках до 20-30 дней. При недостаточной эффективности вышеописанной терапии (сохранности остаточной мочи более 10-15% по данным контрольного УЗИ) в отдельных случаях этим детям проводили высокую трансректальную электростимуляцию мочевого пузыря. При этом активный электрод вводился на глубину 5-8 см (в зависимости от возраста пациента), частота тока 120 Гц, длительность импульса 3 мс. Продолжительность одного сеанса электролечения 18-20 минут в течение 112 дней. Все дети с энурезом были консультированы детским психологом. Всем пациентам с гипорефлексией детрузора и сниженным порогом чувствительности мочевого пузыря во время сеансов терапии давалась «установка» на принудительный ритм мочеиспускания.

У пациентов со смешанной формой энуреза (третья клиническая группа пациентов) первый этап лечения проводили по протоколу лечения детей с вторичным энурезом. Лечение проводилось в условиях дневного урологического стационара на базе поликлиники ДРКБ МЗ РТ, а второй этап лечения минирином — амбулаторно по месту жительства, по протоколу лечения первичного энуреза у детей. Повторные курсы этапного лечения пациентам всех трех клинических групп назначались через каждые три месяца до полного излечения.

Таким образом, реализованный описанный алгоритм лечения ночного недержания мочи у детей, с учетом различных этиологических и патогенетических механизмов заболевания, позволил добиться полного излечения энуреза у всех 110 пациентов. У 85 детей (77,3%) этот результат был достигнут после двух курсов терапии и у 25 детей (22,7%) — после трех курсов.

Выводы. Патогенетическое лечение энуреза у детей должно проводиться дифференцированно, с учетом клинической формы заболевания, поэтапно, через каждые 3 месяца, до полного выздоровления.

Детям со вторичной и смешанной формой энуреза лечение оптимально проводить в условиях дневного стационара. Лечение первичной формы энуреза возможно в амбулаторных условиях при участии участкового педиатра, уронефролога или невропатолога поликлиники.