Современные методы лечения больных раком гортани и гортаноглотки

Злокачественные новообразования гортани и гортаноглотки являются одной из самых актуальных и социально значимых проблем в современной онкологии. В структуре общей заболеваемости злокачественными опухолями рак гортани составляет 1,8–5 %, рак гортаноглотки – 0,4–1,3 % [29]. Их объединяет анатомическое соседство, одинаковые пути регионарного метастазирования, общие принципы лечения и подходы к реабилитации. Традиционным методом лечения больных местнораспространенным плоскоклеточным раком гортани и гортаноглотки остается комбинированный метод, включающий лучевую терапию и оперативное вмешательство в объеме комбинированной ларингэктомии [7]. Часть больных к подобному объему хирургического лечения психологически не готова и нередко отказывается от операции. Наличие постоянной трахеостомы, отсутствие голосовой и нарушение дыхательной функций значительно снижают качество жизни и социальную адаптацию. Это, в свою очередь, заставляет клиницистов думать о новых подходах к лечению опухолей данной локализации [20, 32].

Получение достоверной и исчерпывающей информации о локализации и размерах первичного очага, распространенности опухолевого процесса, наличии или отсутствии регионарных метастазов позволяет выбрать правильный объем операции, разработать оптимальную тактику лечения этих больных и существенно повысить ее эффективность. Совмещение изображений спиральной компьютерной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии может предоставить больше информации, чем каждый из этих методов по отдельности, тем самым обеспечивая точную анатомо-функциональную корреляцию [26].

В течение последних 10 лет подходы к лечению местнораспространенного рака гортани и гортаноглотки существенно изменились благодаря появлению новых противоопухолевых препаратов, а также широкому применению оптимальных вариантов химиотерапии в сочетании с хирургическим и лучевым лечением [1, 5, 6, 23]. Перспективным подходом к повышению эффективности лечения больных раком гортани и гортаноглотки является внедрение в клиническую практику современных цитостатиков в сочетании с лучевой терапией и хирургическим вмешательством в плане комбинированного лечения [16, 19].

Однако назначение цитостатиков в монорежиме оказалось малоэффективным. Частота объективных эффектов при использовании метотрексата составила 10–50 %, блеомицина – 21 %, 5-фторурацила – 17 %, цисплатина – 40 %, ифосфамида – 23 %, иринотекана – 21 %, капецитабина – 23 %, доксорубицина – 23 % [37]. По данным анализа литературы, наиболее активными цитостатиками для лечения плоскоклеточного рака гортани и гортаноглотки являются таксаны, что связано с их способностью подавлять экспрессию ингибиторов апоптоза – Вс1-2 и активировать индукторы апоптоза (Вах), увеличивая чувствительность клеток новообразования к цитостатикам, используемым в комбинации с ними. Поскольку для большинства опухолей головы и шеи характерен высокий уровень экспрессии Вс1-2, проведение монохимиотерапии таксанами сопровождалось увеличением эффективности ле-

чения на 21–42 %, что сопоставимо с таковой при применении комбинации цисплатин/5-фторурацил [36]. Эффективность комбинаций на основе так-санов и цисплатина достигла 42–77 % [34, 35, 37]. Дальнейшие исследования продемонстрировали синергизм противоопухолевого действия и различный профиль токсичности доцетаксела и цисплатина, что позволило считать данную комбинацию предпочтительной. Многочисленные исследования, стимулируемые высокой активностью и токсичностью цисплатина, были направлены на синтезирование аналогов препарата и привели к созданию карбоплатина, показавшего аналогичную активность и меньшую токсичность [18]. Несмотря на сходное строение и принципиально общий механизм действия, паклитаксел и доцетаксел отличаются по действию на молекулярном уровне и по ряду клинических показателей, в частности токсичности (паклитаксел обладает большей нейротоксичностью, доцетаксел - большей миелоток-сичностью) [16].

Наибольшая эффективность в лечении местнораспространенного рака гортани и гортаноглотки достигается при использовании неоадъювантной химиотерапии. В задачу неоадъювантной химиотерапии входит: уменьшение массы опухоли, уничтожение микрометастазов, проведение операции в абластичных условиях [25]. При достаточном уменьшении размеров опухоли на втором этапе производится операция или лучевая терапия. Неоадъювантная химиотерапия вызывает регрессию опухоли у 60-90 % пациентов с местнораспространенным заболеванием. Полная регрессия наблюдалась у 20–50 % больных, причем в 25–60 % случаев при гистологическом исследовании операционного материала не найдено опухолевых клеток. Регрессия опухоли в ответ на химиотерапию позволяет предсказать и положительный эффект лучевой терапии. В ряде случаев при раке гортани III стадии после химиолучевой терапии удается отказаться от запланированной ларингэктомии и сохранить больному гортань и голосовую функцию, а тем самым и качество жизни [16, 31].

Дополнительные возможности в повышении эффективности комбинированных методов лечения открываются с появлением новых высокоэффективных химиопрепаратов и разработкой более совершенных вариантов лучевой терапии [2, 3, 9, 12, 38–40].

Применение различных методов редкоионизиру-ющего излучения достигло определённого предела и часто оказывается неэффективным из-за наличия в опухоли клеток, резистентных к излучению с низкой линейной передачей энергии. Быстрые нейтроны, как плотноионизирующее излучение, оказывают более эффективное воздействие на опухолевые клетки, чем применяемое стандартное редкоионизирующее гамма-излучение. В Томском НИИ онкологии накоплен значительный опыт применения быстрых нейтронов при комбинированном лечении больных раком гортани. Достоверно доказано повышение результатов при использовании нейтронной и смешанной лучевой терапии в сравнении со стандартным методом. Показатели общей и безрецидивной 5-летней выживаемости у больных раком гортани после облучения быстрыми нейтронами составили 62,5 ± 12,5 % и 56,3 ± 12,8 %, после фотонной терапии – 33,6 ± 5,7 % и 26,4 ± 5,3 % соответственно (р<0,05) [28].

Применяются различные режимы фракционирования дозы самостоятельной и предоперационной лучевой терапии в комплексе с радиомодифицирующими средствами при консервативном и комбинированном лечении местнораспространённого рака гортани. В.А. Панкратов и др. проводили лучевую терапию больным раком гортани T_3- 4 N_0-3M 0 в различных режимах фракционирования дозы: традиционном - 2 Гр ежедневно, суперфракционирования – 1+1 Гр ежедневно, неравномерном – 1+1 Гр и 1+3 Гр в дни проведения локальной гипертермии, предоперационно-концентрированном – по 5 Гр 2 раза в неделю до СОД 20 Гр с последующим неотсроченным хирургическим вмешательством [14].

При комбинированном лечении рецидивных опухолей гортани описано интенсивное предоперационное облучение крупными фракциями по 6 Гр накануне и в день операции, СОД 12 Гр [21]. Описан способ лечения больных раком гортани и гортаноглотки с распространённостью опухолевого процесса T_3- 4 N_0-3M 0 , который заключается в одновременном проведении лучевой терапии и системной полихимиотерапии. Всем больным одновременно с началом лучевой терапии проводился 8-дневный цикл полихимиотерапии по схеме: винкристин 1,4 мг/м² в 1-й день, цисплатин 20 мг/м² во 2, 3, 4-й дни, блеомицетин 10 мг/м² в 5-й, 6-й дни, циклофосфан 200 мг/м² в 7-й, 8-й дни. После подведения дозы 30–40 Гр и двухнедельного перерыва осуществлялась оценка эффективности лучевой терапии. При сокращении опухоли более чем на 50 % или полной регрессии лучевая терапия продолжалась до дозы 60–65 Гр. В случае слабой эффективности консервативного лечения осуществлялось хирургическое вмешательство, в том числе и органосохраняющее. Лучевая терапия осуществлялась на гамма-терапевтических аппаратах методом дробления дозы (1+1 Гр), ежедневно, с интервалом между фракциями 4–5 ч. Трехлетняя безрецидивная выживаемость составила 69,6 %, общая – 82,6 % [15].

Одним из перспективных направлений является лучевая терапия в режиме мультифракционирования дозы, который назначается с целью максимального достижения уровня повреждения наиболее резистентных компонентов опухоли у больных местнораспространенными формами рака гортани и гортаноглотки. Проведение расщепленного курса лучевой терапии позволяет довести суммарную очаговую дозу до 70,0–72,0 Гр, не увеличивая частоту лучевых осложнений [24].

Предложен и клинически апробирован способ комбинированного лечения рака гортани и горта-ноглотки, включающий неоадъювантную химиотерапию по схеме РС (паклитаксел/карбоплатин), с последующей лучевой терапией в режиме мультифракционирования дозы (1,3 Гр 2 раза в день, с перерывом 4 ч, СОД 40 изоГр) и радикальной операцией. Его применение позволило значимо увеличить общую и безрецидивную 5-летнюю выживаемость до 68,3 ± 5,4 % и 65,4 ± 5,3 % относительно группы контроля – 33,6 ± 5,7 % и 26,4 ± 5,3 % соответственно [27].

В настоящее время большое значение придаётся совершенствованию хирургического этапа комбинированного лечения при местнораспространённых опухолях гортани и горта-ноглотки, с этой целью разрабатываются новые варианты расширенных резекций, а также методики реконструкций этих органов [4, 8, 10, 11, 17, 22, 30]. В Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи применяется методика контурной пластики гортани имплантацией синтетического полимера «Формакрил» после реконструктивновосстановительных операций по поводу рака гортани, что позволило добиться улучшения