Современные методы лечения гнойных и ожоговых ран

В структуре больных общехирургических стационаров пациенты с гнойными заболеваниями кожи и мягких тканей составляют 30–35 % [1]. Увеличение числа гнойных заболеваний и послеоперационных осложнений, учащение случаев генерализации инфекции и различного рода токсико-аллергических реакций свидетельствует о нерешенности проблемы гнойной инфекции в хирургии [1, 6]. В связи с этим дальнейшее совершенствование методов лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей и их осложнений остается одним из актуальных направлений современной практической хирургии.

Понятно, что проблема раневой инфекции не может быть решена за счет новых лекарственных средств, так как основное значение в борьбе с хирургической инфекцией принадлежит защитным способностям самого организма, его реактивности и созданию ранних оптимальных условий для жизнедеятельности клеток и тканей.

Основа современных методов лечения ран включает:

• -    профилактику и борьбу с раневой инфекцией и интоксикацией;

• -    учет местной и общей реакции организма на травму и инфекцию раны;

• -    динамические данные (период или фаза раневого процесса);

• -    индивидуальные особенности больного.

Из многочисленных микробов, попавших в рану, лишь те виды их могут быть ис- точником развития раневых осложнений, которые обладают патогенной активностью (молниеносный сепсис), или развитию которых благоприятствуют условия раневой среды (сгустки крови, мертвые ткани, инородные тела и др.). Одним из условий, повышающих патологическую активность микробов, является синергическое действие отдельных их групп.

Местная реакция тканей является проявлением общей реакции организма. При инфицированной ране местная реакция тканей выражается в нервно-сосудистых расстройствах, отеке, в мобилизации клеточных элементов и укреплении раневого барьера. При свежей инфицированной ране большое значение имеет профилактика развития инфекции (специфическая и неспецифическая). При наличии инфекции в ране создаются условия оттока гноя из нее, повышается иммуннобиологическое состояние организма.

Одним из видов гнойных ран являются ожоговые раны. По данным ВОЗ, на термические поражения приходится 6 % от всех травм. Ежегодно в России регистрируется более 800 тыс. случаев ожогов различной тяжести, а частота их составляет 300-350 случаев на 10 тыс. населения [4]. Лечение обожженных является сложным и высоко затратным процессом [5, 3]. Общая летальность от ожогов в целом по России колеблется от 2,3 до 3,6 %. Из 180-200 тысяч пострадавших, госпитализируемых во все лечебные учреждения России, ежегодно погибают 8-10 тыс. человек. При этом 85-90 % -лица трудоспособного возраста и дети. Из числа выживших 12–15 тыс. человек нуждаются в длительной медицинской, социально-трудовой и психологической реабилитации [4]. Лечение ран и ожогов проводят дифференцированно в зависимости от стадии и фазы течения раневого процесса, при этом последовательно используются разнообразные лекарственные формы препаратов с различным механизмом действия.

В последние годы лечение гнойных ожоговых ран рассматривается как комплексный многоуровневый процесс, вклю- чающий в себя не только активное местное лечение ран, но и общее лечение организма с учетом нарушения таких процессов, как метаболических, эндокринных, иммунных и других.

Сложность лечения пациентов с гнойными ранами заключается также и в том, что зачастую у пациентов имеется комор-бидная патология. В нашей работе мы акцентировали внимание на такую патологию, которая в последние десятилетия привлекает внимание многих исследователей -дисплазия соединительной ткани [2]. Дисплазия - патологическое развитие клеток, тканей, органов человека. Диспластические изменения лежат в основе многих заболеваний. Важным является выявление признаков дисплазии у пациентов с ожоговой травмой, так как это помогает прогнозировать течение раневого процесса и в последующем развитии рубцов.

Материалы и методы исследования

Исследовательская работа проведена на базе ожогового отделения БУЗ УР «Первая республиканская больница МЗ УР» г. Ижевска за период с 2017 по 2019 годы. Проведены обследования, оперативное лечение и анализ результатов лечения пациентов с глубокими ожогами различной локализации.

Всего пациентов было 81, гендерный состав: мужчин 54 (66,67 %), женщин 27 (33,33 %). Возраст варьировал в пределах от 18 до 82 лет. Средний возраст составил 53,57 ± 3,52 года. Пациентам проводились лабораторные, цитологические, морфологические исследования, изучались внешние проявления диспластического процесса, проведен их подсчет и верификация по шкале Л.Н. Аббакумовой.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди обследованных согласно классификации ВОЗ пациентов молодого возраста (до 44 лет) было 25 (30,86 %), среднего (45-59 лет) - 27 (33,33 %), пожилого

(60–74 года) – 21 (25,92 %), старческого – 8 (9,87 %).

По поражающему фактору на первом месте были ожоги пламенем – 40,74 % случаев, на втором месте – контактные ожоги, они зафиксированы в 37,03 % случаев, на третьем месте – ожоги от воздействия кипятка 22,22 %.

Среднее количество койко-дней составило 42,95 ± 4,77. Надо отметить, что у пациентов с дисплазией выраженной степени тяжести длительность госпитализации была 48,44 ± 2,23 койко-дня, у пациентов с дисплазией средней и легкой степени тяжести длительность лечения в стационаре была 39,0 ± 1,53 и 35,5 ± 1,77 койко-дня соответственно.

От момента поступление в ожоговое отделение до проведения аутодермопластики длительность лечения составила 17,27 ± 3,74 койко-дня. Пациенты, поступившие из районных больниц (49,38 %), оперировались через 25,75 ± 3,78 дней.

Пациентам с дисплазией соединительной ткани была необходима повторная аутодермопластика в связи с плохой приживаемостью аутотрансплантата в19,75 % случаев.

Микробиологические посевы с ран выполнены 51 пациенту, из них 12 (23,53 %) потребовалось повторно выполнять посевы для коррекции антибиотикотерапии. Из ран высевалась следующая патогенная микрофлора: St. aureus в 45,6 % случаев, из них больше половины 51 % штаммы MRSA; Ps. Aeruginosa в 32,4 % случаев; Klebsiella pneumoniae в 20,6 %, из них БЛН – 21,4 %; Acinetobacter Baumanii в 16,2 %; Enterococcus faecium в 7,4 %; C. albicans, parapsilosis прорастали в 2,9 %.

Другие микроорганизмы, такие как Corinebacterium, Klebsiella oxytoca, E. coli, Stenotrophamonas maltophilia, Raoltellaorny-tinolitica высевались в 1,48 % посевов. В 3 случаях роста микрофлоры не выявлено.

Степень обсеменённости ран выглядела следующим образом: единичный рост – 1,02 %; 1 степень – 7,1 %; 2 степень – 13,3 %;

3 степень – 17,3 %; 4 степень – 54,1 %; сплошной рост – 7,1 %.

Полученные результаты показывают выраженную обсемененность ожоговых ран, что указывает на решающее значение в проведении антибактериальной терапии.

С учетом чувствительности проводилась терапия следующими группами антибактериальных препаратов (табл. 1). Для стартовой терапии использовались антибиотики из группы цефалоспоринов 1 и 2 поколений и аминогликозиды. Монотерапию проводили 29 пациентам (31,9 %).

В ожоговом отделении БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница» МЗ УР обследован 81 человек с диагнозом глубокие ожоги различной локализации. В исследовании было выделено 3 группы пациентов. В первую группу вошли те, у кого отсутствуют фенотипические проявления дисплазии – 33 человека (40,74 %). Во вторую группу вошли пациенты с дисплазией соединительной ткани различной степени тяжести 30 человек (37,04 %). Третью группу составили пациенты с дисплазией, в комплексное лечение которых была включена цитокинотерапия 18 человек (22,22 %).

Вторая и третья группы пациентов были подвергнуты тщательному осмотру, были обнаружены признаки синдрома дисплазии соединительной ткани. Данные признаки проявлялись врожденными пороками развития, а также малыми аномалиями.

Наиболее часто встречающимся признаком, по которому происходит диагностика диспластического синдрома, является патология скелета, а именно: гипермобильность суставов, диагностированная у 27 исследованных (56,25 %), плоскостопие – у 30 (62,5 %) пациентов, деформации позвоночника и грудной клетки – в 37,5 % случаях. Косметические дефекты, являющиеся проявлением дисплазии соединительной ткани, в виде увеличения растяжимости и дряблости кожи были выявлены у 31 пациента (64,58 %).

Таблица 1

Антибактериальные препараты, использованные в лечении

Название препарата		Число пациентов, получавших антибактериальную терапию
		Абсолютное число	Процент от общего числа назначений
Цефалоспорины	Цефазолин	9	9,9
	Цефтриаксон	56	61,5
	Цефотаксим	9	9,9
	Цефепим	20	21,9
	Цефоперазон сульбактам	22	24,2
	Зинфоро	1	1,1
Аминогликозиды	Амикацин	46	50,5
	Гентамицин	1	1,1
Гликопептиды	Ванкомицин	24	26,4
Карбапенемы	Меропенем	6	6,6
	Тиенам	2	2,2
Защищенный пенициллин	Тациллин	4	4,4
	Пиперациллин тазобактам	1	1,1
Тетрациклины	Тигециклин	3	3,3
Фторхинолоны	Ципрофлоксацин	1	1,1
	Лефлобакт	1	1,1
Противогрибковые	Флюконазол	1	1,1
Противопротозойный препарат с антимикробной активностью	Метрогил	4	4,4
Без антибактериальной терапии	–	7	7,7

Оценивая степень тяжести синдрома дисплазии соединительной ткани по шкале Л.Н. Аббакумовой, мы выявили следующее: у 25 пациентов наблюдался синдром дисплазии соединительной ткани крайней степени, что соответствовало тяжелой дисплазии (пациенты данной группы набрали более 24 баллов), синдром дисплазии соединительной ткани проявлялся умеренно у 17 пациентов (по шкале Л.Н. Аббакумовой пациенты данной группы набрали 12–23 балла), легкой степени тяжести синдром дисплазии соединительной ткани встречался у 6 пациентов (в данной группе пациенты набрали меньше 12 баллов по шкале Л.Н. Аббакумовой).

При патогистологическом исследовании расщепленного кожного лоскута, взятого во время операции при аутодермопластике, обнаружено, что у больных с дисплазией соединительной ткани выраженной степени тяжести слабо развита аргирофильная сеть, отсутствуют придатки кожи, атрофия эпидермиса, фиброз дермы (52,08 %); у больных с дисплазией соединительной ткани средней степени тяжести, отмечается превалирование молодой грануляционной ткани, разная ориентированность коллагеновых волокон дермы, преобладает сглаженность сосочкового слоя дермы, а также слабая развитость аргирофильной сети (35,42 %); у пациентов с легкой степенью тяжести дисплазии соединительной ткани при микроскопическом исследовании в биоптате выявлено преобладание грануляционной ткани, многослойный плоский ороговевающий эпителий (12,5 %).

Нами в ходе предоперационного лечения ожоговой травмы у пациентов с наличием признаков дисплазии, учитывая патогенез формирования грубых келоидных рубцов, включались препараты магния и иммуномодуляторы.

Далее приводим примеры лечения пациентов с дисплазией и результаты их лечения.

Пример 1

На лечении в ожоговом отделении БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» находился пациент Б., 54 года, работает в колхозе. Поступил в ожоговое отделение БУЗ УР «1РКБ МЗ УР» 19.03.2018 г. с диагнозом: ожог пламенем 3АБ степени туловища, правой верхней конечности 12 % (3Б 8 %).

Обстоятельства травмы: 27.02.2018 г. в алкогольном опьянении курил в постели и загорелась одежда. Был госпитализирован в хирургическое отделение центральной районной больницы, где выполнялись этапные некрэктомии, переведен в ожоговое отделение для дальнейшего лечения в связи с необходимостью более качественной подготовки ран и проведения аутодермопластики.

При поступлении в ожоговое отделение состояние пациента было удовлетворительным. Локальный статус: на туловище справа с переходом спереди на грудную клетку, сзади – на спину, правом плече и предплечье были ожоговые раны, часть ран гранулировали, были покрыты налетом фибрина, на других ранах имелся темнокоричневый струп. Отведение в правом плечевом суставе было ограничено до 40 градусов.

У пациента были выявлены клинические признаки дисплазии соединительной ткани: умение сворачивать язык в трубочку, нарушения зубной эмали, приросшие мочки ушей, асимметрия носовой перегородки, легкое вдавление на грудине, плоскостопие, натоптыши, халюксвальгус, варикозное расширение вен нижних конечностей. Согласно схеме диагностических критериев дисплазии соединительной ткани Т. Милковска-Дмитровой и А. Каракашева, пациент Б. имел главные диагностические критерии – плоскостопие, расширение вен, деформация грудной клетки, второстепенные диагностические критерии – аномалии ушных раковин, аномалии зубов. Согласно классификации тяжести дисплазии соединительной ткани пациенту выставлена 2-я степень тяжести.

За время нахождения в ожоговом отделении выполнены аутодермопластики – 3.04.2018 г. и 19.04.2018 г. (35 и 51 дни с момента получения травмы). После первой операции частичный лизис аутотрансплантатов на площади 350 см2, после второй – лизис незначительный (рис. 1). Во время первой операции была взята кожа на гистологическое исследование и получено заключение – дистрофия эпидермиса, деструкция и дезорганизация коллагеновых и эластических волокон, изменение биосинтетической активности фибробластов и патология сосудов микроциркуляторного русла.

Необходимо отметить, что помимо хирургического лечения ран пациент получал стандартную терапию ожоговой болезни, которая включала:

• 1.    Медикаментозную терапию – антибактериальная терапия с учетом чувствительности (амикацин, цефепим), инфузионная, обезболивающая терапия.

• 2.    Пациенту проводилась лечебная физкультура под контролем инструктора с момента госпитализации в ожоговое отделение, выполнялось позиционирование правой верхней конечности.

• 3.    Местное лечение ран – при подготовке ран к аутодермопластике использовались следующие повязки – пермофом, фиб-росорб, левосин, воскопран, раствор хлор-филлипта.

Выписан 28.04.2018 г., 40 койко-дней, всего 61 день с момента травмы и начала лечения. На момент выписки аутотрансплантаты кожи прижились, остаточные раны эпителизировались, сформировалась приводящая послеожоговая рубцовая контрактура правого плечевого сустава 2 степени (рис. 2).

Рис. 1. Перевязка через 3 дня после второй аутодермопластики

Рис. 2. Максимальное отведение в правом плечевом суставе до 90 градусов

При выписке пациенту была рекомендована противорубцовая терапия, включающая: лечебную физкультуру, курсы электрофореза с лидазой и фонофореза с фер-менколом, противорубцовые гели, силиконовые пластины, санаторно-курортное лечение, диспансерное наблюдение у комбу-стиолога.

Пример 2

Пациент С., 38 лет, работает мастером на заводе, находился на лечении в ожоговом отделении БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» с 5.09.2019 г. с диагнозом: контактный ожог 3АБ степени туловища, левой верхней конечности 6 % (3Б 5 %).

Обстоятельства травмы: 4.09.2019 г. упал в бане на печь, на следующий день обратился в приемное отделение ожогового отделения и был госпитализирован.

При поступлении состояние пациента было удовлетворительным. Локальный статус: на туловище слева на спине, левом плече и предплечье ожоговые раны, покрытые плотным коричневым струпом, умеренная перифокальная воспалительная реакция.

У пациента были выявлены клинические признаки дисплазии соединительной ткани: умение сворачивать язык в трубочку, нарушения роста зубов, приросшие мочки ушей, асимметрия носовой перегородки, стрии на коже, сколиоз, гипермобильность суставов. Согласно схеме диагностических критериев дисплазии соединительной ткани Т. Милковска-Дмитровой и А. Каракаше-ва, пациент С. имел главные диагностические критерии – деформация позвоночника, гипермобильность суставов, нарушение растяжимости кожи, второстепенные диагностические критерии – аномалии ушных раковин, аномалии зубов. Согласно классификации тяжести дисплазии соединительной ткани пациенту выставлена 2-я степень тяжести.

За время нахождения в ожоговом отделении выполнены аутодермопластики – 19.09.2019 г. и 03.10.2018 г. (15 и 29 дни с момента получения травмы). Вторая операция была проведена из-за того, что в области плечевого сустава раны были более глубокими (площадь 124 см2) и не были готовы к пластическому закрытию на первой операции. Во время первой операции была взята кожа на гистологическое исследование и получено заключение – эпидермис истончен с признаками ороговения, развиты аргирофильная сеть и сосочковый слой дермы, развита капиллярная сеть дермы.

Необходимо отметить, что помимо хирургического лечения ран пациент получал стандартную терапию ожоговой болезни, которая включала:

• 1.    Медикаментозную терапию – антибактериальная терапия цефтриаксоном, инфузионная, обезболивающая терапия.

• 2.    Пациенту проводилась лечебная физкультура под контролем инструктора с момента госпитализации в ожоговое отделение, выполнялось позиционирование левой верхней конечности.

• 3.    Местное лечение ран – при подготовке ран к аутодермопластике использовались следующие повязки – пермофом, фиб-росорб, левосин, воскопран, раствор хлор-филлипта.

• 4.    Помимо вышеперечисленного пациенту был проведен курс лечения цитокинами и препаратами, содержащими магний.

Выписан 28.04.2018 г., 39 койко-дней, всего 40 дней с момента травмы и начала лечения. На момент выписки аутотрансплантаты кожи прижились (рис. 3), сформировалась приводящая послеожоговая рубцовая контрактура левого плечевого сустава 1 степени (рис. 4).

При выписке пациенту была рекомендована стандартная противорубцовая терапия.

Рис. 3. После второй аутодермопластики

Рис. 4. Максимальное отведение в левом плечевом суставе до 140 градусов

Заключение

• 1.    Лечение гнойных и в частности ожоговых ран – это трудоемкий длительный процесс, требующий от лечащего врача применение полного комплекса диагностических и лечебных манипуляций.

• 2.    Существует зависимость между количеством и тяжестью внешних фенотипических проявлений дисплазии соедини-

• тельной ткани и результатов лечения глубоких ожогов, особенно функционально значимых областей, что отображено в приведенных клинических случаях.

• 3.    Наличие диспластического синдрома у пациентов с ожоговой травмой становится причиной трудности в лечении данной группы больных, в частности удлинение периода подготовки ран к аутодермопла-

• стике, лизис кожных трансплантатов после операции и формирование более грубых рубцов.

• 4.    Эта проблема еще раз указывает на высокую значимость данной патологии в

клинической практике врача ожогового отделения, требующая нового подхода в лечении данной категории пациентов.