Современные методы лечения гнойных ран и их эффективность

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616-005.4-007                                  

Раневой процесс отличается цикличностью и в своем развитии проходит в 3 фазах: 1 — фаза воспаления (1-5 суток), в ней выделяют период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических тканей [1]; 2 — фаза регенерации (6-14 сутки) и 3 — фаза образования и реорганизации рубца (с 15 суток). Как утверждают многие исследователи, выбор медикаментозных средств и физических методов в лечении гнойных ран должен исходить из фазы раневого процесса [2-5].

В первой фазе необходимо использовать препараты, обладающие антибактериальным, некролитическим, осмотическим, обезболивающим свойствами, методы, направленные на ликвидацию воспалительного процесса, очищение раны от некротических и гнойных масс, улучшать отток раневого отделяемого, задерживать рост микрофлоры, а во второй фазе — стимулировать репаративные процессы, созревания грануляций, способствовать ранней эпителизации, создавать влажную среду и защищать рану от вторичной инфекции [1].

В лечении гнойных ран первым этапом остается хирургическая обработка ран, при которой все исследователи стремятся срочно удалить некротические и гнойные массы и дренировать рану с целью максимального оттока раневого отделяемого.

Особое внимание уделено тщательности выполнения хирургического этапа, обращают на сроки его выполнения и считают, что ночью не следует осуществлять хирургический этап, лучше отсрочить его на 12-16 часов и произвести в оптимальный период для больного и хирурга: присутствие анестезиолога, подготовление аппаратуры, инструментария, медикаментозных средств [6].

Однако как утверждается что «даже самая полноценная хирургическая обработка не может обеспечить абсолютные удаления потенциально нежизнеспособных тканей», поэтому после хирургической обработки необходимо местное лечение с использованием различных медикаментозных средств для снятия воспалительного процесса, быстрого очищения ран и затем способствовать быстрому заживлению, а также использовать комплекс лечебных мер общей направленности [7].

Материалы и методы исследования

В этом плане после хирургической обработки используется открытый метод, когда раневую поверхность помещают в абактериальную среду, но метод не нашел широкого применения на практике из-за сложностей формирования камер для помещения больных и сложности ухода за больными [3].

В лечении ран используется и аспирационно-проточно-промывные дренажи различных конструкций и вакуум-терапия [8].

Метод способствует быстрому очищению ран от некротических тканей и гноя в первой фазе раневого процесса, ускорению купирования признаков интоксикации, разрушению биопленки, быстрому переходу цитограмм от дегенеративного и воспалительного типа к регенераторному. Однако, и этот метод широко не используется из-за сложностей наблюдения за больными и проточноаспирационной системой.

Результаты и обсуждение

В эксперименте обосновали в лечении ран плазменный поток и на основании комплекса исследований (клинические, цитологические, планиметрические, бактериологические) показали, что плазменный поток обладает противоболевым, противовоспалительным антибактериальным и ранозаживляющим действием [9].

Более широко в лечении гнойных ран использовали антибиотики в различных вариантах: внутримышечно или внутривенно, но для достижении лечебной концентрации антибиотика в ране требуется многократное введение или повышение дозы. Более широко использовались антибиотики в виде орошения раны, в виде повязок с раствором антибиотика, мазей и нужно отметить, что в начале их применения была отмечена достаточно высокая эффективность, но по мере накопления материала были выявлены и недостатки: у ряда больных отмечена непереносимость антибиотиков, появление антибиотико-устойчивых штаммов микробов из-за нарушения правил их введения, был накоплен материал о том, что антибиотики угнетают иммунную систему. Это заставило пересмотреть подходы к данному методу лечения. Однако, несмотря на отрицательные свойства антибиотиков, они до сих пор не потеряли своего значения, особенно при выраженной интоксикации и септическом состоянии, нередко возникающим при гнойных ранах. Это явилось основанием для разработки новых антибиотиков, разработки новых методов их введения, чтобы добиться улучшения результатов лечения гнойных ран. В этом плане заслуживает внимания методика, обеспечивающая максимальную концентрацию антибиотиков и других медикаментозных средств в очаге поражения путем воздействия на лимфатическую систему.

Установлено, что при любом воспалительном процессе, травме, ожогах в первую очередь страдает лимфатическая система. В эксперименте и в клинике показали, что вначале лимфатические узлы играют защитную роль, а при накоплении большого количества микробов и продуктов их распада лимфатические узлы являются источником распространения инфекционного процесса. При введении антибиотиков и других медикаментозных средств в зону максимального расположения лимфатических узлов и сосудов создаются условия для улучшения дренажной функции лимфатических сосудов, что обеспечивает более быструю ликвидацию инфекции. В этом плане используют введение медикаментозных средств непосредственно в лимфатический сосуд — прямая лимфотропная терапия, но она сложна для ее выполнения, поэтому чаще используется непрямая лимфотропная терапия. Сотрудники центра лимфологии в Узбекистане разработали в эксперименте, а затем в клинике зоны введения лимфотропных смесей в зависимости от локализации очага поражения [10].

Эта методика в лечении гнойных ран использована в лечении гнойно-воспалительных осложнений диабетической стопы, и в лечении флегмон челюстно-лицевой области и шеи и отметили ценность метода в предотвращении генерализации воспалительного процесса.

Любой метод лечения ран должен применяться с учетом фазы раневого процесса. В первую фазу чаще используют два основных метода лечения гнойных ран: закрытый с различными методами дренирования и метод лечения под повязкой с применением различных препаратов, которые воздействовали бы на раневую поверхность. Этот метод более широко применяется на практике.

Не утратила своего значения и активная тактика — это ушивание раны в условиях адекватного дренирования [11]. Большинство исследователей указывают, что закрытие раны возможно только после радикальной некрэктомии, исчезновения отека и воспалительных явлений окружающих тканей. Для решения о возможности наложения швов считает необходимым выполнение ультразвуковой допплерографии и при амплитуде допплерограмм от 0,8 до 1,2 мм возможно выполнение наложения швов. Эту методику автор считает наиболее информативным методом оценки течения раневого процесса. Но оба этих закрытых метода в настоящее время применяются реже.

В лечении гнойных ран использовали полуоткрытый способ, который позволял расширить показания к наложению первично отсроченного шва и при этом отмечены лучшие результаты — существенно снизились сроки стационарного лечения и заживления ран [12]. Авторы утверждают, что полуоткрытый метод активного хирургического лечения гнойных ран обеспечивает изоляцию раневой поверхности от внешней среды, создает возможность контролировать течение раневого процесса и в более ранние сроки удалять вторичные некрозы.

При обширных гнойных ранах использовали гидрохирургический метод с помощью аппарата “Versajet”, при отсутствии эффекта от общепринятых методов лечения [13]. Обработку ран проводили после введения ненаркотических анальгетиков, на одну обработку расходовали до 3 литров стерильного раствора хлорида натрия или фурациллина. Процедура продолжалась от 3 до 15 минут, повторная обработка через 2-3 дня. За одну процедуру рана очистилась у 4 из 15 больных, за 2-3 процедуры у 8 и за 4-5 процедур у 3. Авторы отметили положительное влияние на течение раневого процесса, метод позволил сократить сроки подготовки ран для выполнения аутодермопластики, сроки стационарного лечения удалось сократить в 1,7 раза.

Zhao G. (2013) увеличение числа осложнений операционных ран и гнойновоспалительных заболеваний связывают с широким и нерациональным использованием антибиотиков, ростом антибиотикоустойчивых микроорганизмов к ним, а также снижением резистентности макроорганизма и сложности в лечении гнойных ран видят в формировании биопленок [14].

Учитывая эти обстоятельства, авторы рекомендуют использовать препараты, оказывающие разрушительное действие на биопленку. В лечении гнойных ран авторы использовали вакуумную терапию с проточно-промывным дренированием димексидона у пациентов с гнойными ранами с учетом способности возбудителей формировать биопленку и отметили сокращение сроков очищения раны, появления грануляций и сроков лечения на 6 суток.

Однако, несмотря на положительные результаты дренажных методик, активной аспирации, метод не лишен такого недостатка как потеря белковых и клеточных элементов, электролитов, факторов местного иммунитета, которые эвакуируются из раневой поверхности во время дренирования.

Лечение гнойных ран под повязкой. Немаловажное значение многие исследователи [15] придают использованию различных раневых повязок, так как в настоящее время в практической хирургии лечение гнойных ран под повязкой остается основным методом, как наименее затратный и более удобный для больных и врачей. Среди наружных лекарственных средств широко используются мази и гели, которые не травмируют раневую поверхность, обеспечивают дренаж ран, а медикаментозные средства, входящие в их состав создают необходимые лечебные действия, направленные на заживление ран [16].

Плазму используют в виде инъекций и в виде аппликации на раневую поверхность при многих гнойно-воспалительных заболеваниях, ожогах. Метод используется в травматологии, спортивной медицине, комбустиологии, в хирургии, дерматологии. Все исследователи, которые использовали плазму, отмечают хороший положительный эффект, но результаты даны на основании наблюдений на небольшом числе больных, что затрудняет дать окончательную оценку этому методу, и кроме того методика получения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами сложная.

Большое значение в литературе уделено бактериологическому исследованию отделяемого ран не только в начале лечения для выбора антибиотиков, но и в процессе лечения, так как нельзя исключить влияние внешней среды, т.е. возникновение госпитальной инфекции, что существенно затрудняет лечение больных с гнойными ранами, особенно при антибиотикоустойчивой микрофлоре.

Немаловажное значение при лечении гнойных ран имеет иммунокоррекция, особенно при вялотекущих воспалительных процессах у лиц пожилого и старческого возраста. С целью иммунокоррекции использовали региональную озонотерапию в лечении гнойных ран в челюстно-лицевой области и внутривенное введение озонированных растворов, что обеспечивало быстрое очищение ран, заживление и повышение показателей иммунологической защиты. Используя этот метод лечения, они отметили улучшение показателей гуморального и клеточного иммунитета.

В эксперименте и затем в клинике показал целесообразность применения во II фазе раневого процесса многокомпонентной мази «Гипофур», которая способна обеспечивать гидратацию ран, размягчать некротизированные ткани, стимулировать ангиогенез и предотвращать вторичное инфицирование раны. Используя эту мазь в лечении гнойных ран автору удалось добиться снижения себестоимости почти на сто сомов на одного больного в сравнении с другими методами лечения (мазь Вишневского, 10% метилурациловая мазь) [17].

Возрастание количества штаммов микроорганизмов, устойчивых к наиболее распространенным антибиотикам, привело к необходимости поиска новых антимикробных средств (использование электрохимических активированных растворов) в частности гипохлорида натрия местно или внутривенно [18].

Таким образом, анализ литературных сведений показал, что в лечении гнойных ран используется очень много медикаментозных средств и физических факторов, но в настоящее время они еще не удовлетворяют хирургов, идут поиски все новых и новых методов лечения.

Лечение гнойных ран е применением медицинского озона, антисептика декасан и инфракрасного лазерного излучения.

В литературе представлены сообщения об использовании озона в виде озонокислородной смеси, озонированных растворах, мазей в лечении гнойных ран. О бактерицидном действии озона известно давно, но его применение сдерживалось в связи с отсутствием аппаратуры, а с появлением озонаторов его применение в медицине стало довольно распространенным, особенно в лечении воспалительных заболеваний. Было установлено, что под влиянием газообразного озона происходит изменение антилизоцимной активности раневой микрофлоры и повышается чувствительность к антибактериальным препаратам.

Прямое действие озона при локальном его применении проявляется в виде химиотерапевтической дезинфицирующей активности, вызывающей нарушение целостности оболочки микробов и кроме того озонотерапия оказывает системный эффект. Применение озона в I фазу раневого процесса обусловлено дегидратирующим и некролитическим действием озона [19]. Также установлено, что озон обладает обезболивающим, стимулирующим регенерацию тканей, антиоксидантным, иммунокоррегирующим действием и мощным антибактериальным действием.

Также в литературе появились сведения о препарате декасан, международное название Диметоксин. Декасан содержит 0,2 диметоксина. Установлено, что препарат обладает бактерицидным действием на аэробную и анаэробную флору и также сколексоцидным действием, повышает чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Препарат применяется в лечении воспалительных заболеваний и для обеззараживания плодоносных элементов эхинококка. Но какова его эффективность в лечении гнойных ран в доступной литературе не обнаружено.

В лечении гнойных ран многие исследователи рекомендуют включать и физические факторы, ультразвук лазерное низкоинтенсивное излучение. Авторы утверждают, что низкоинтенсивное лазерное излучение обладает бактерицидным и биостимулирующим свойствами, но использование ультразвука, лазера требует аппаратуры, обучения медицинского персонала для выполнения процедур, а также необходимо больше времени для их использования.

Применение лазерного излучения и ультразвука в комплексе с медикаментозными средствами оказывает существенное влияние на скорость заживления ран и способствует повышению фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов, клеточного и гуморального иммунитета.

В литературе появились сообщения об использовании инфракрасного лазерного излучения при многих воспалительных заболеваниях. До недавнего времени использование инфракрасного излучения ограничивалось преимущественно физиотерапевтической практикой, но после детального изучения его биологических и физических свойств, он стал широко использоваться в хирургии. Биологические свойства представлены выраженным бактерицидным и бактериостатическим действием на различные микроорганизмы, способствует депонированию лекарственных веществ в поверхностных слоях раны и кроме того было установлено, что ИК — излучение повышает фагоцитарную активность нейтрофилов периферической кровиактивацию метаболизма и повышение их функциональной активности, стимуляцию репаративных процессов, активацию микроциркуляции крови. Этот метод оказался эффективен в клинике для профилактики осложнений после аппендэктомии, холецистэктомии, гистерэктомии [20]. Учитывая эти сведения, нам казалось целесообразным использовать инфракрасное излучение в лечении гнойных ран.

Выводы

Большинство исследователей при оценке любого метода лечения рекомендуют оценивать сроки нормализации температуры, сроки очищения раны, исчезновение болевого синдрома, появление грануляций, эпителизации и заживление ран. Но клинических показателей недостаточно, поэтому необходима динамика цитологического исследования раневого отделяемого, определение размера ран в динамике с вычислением процента регенерации и типа цитограмм, определение микробного состава при посеве отделяемого ран и срок санации ран. Хронологическую изменчивость микрофлоры, только комплекс исследований позволяет оценить эффективность лечения. При лечении гнойных ран рекомендует исследовать концентрацию С, реактивного белка и уровень альбумина, как наиболее информативных показателей гнойно-воспалительного процесса, a определять и уровень иммуноглобулинов.