Современные методы ранней диагностики и лечения острой кишечной непроходимости

Острая кишечная непроходимость является одним из наиболее часто встречаемых заболеваний в неотложной абдоминальной хирургии в связи с неуклонным ростом числа больных и высокой послеоперационной летальностью. Для ОКН составляет до 10% среди всех неотложных заболеваний органов брюшной полости. Наиболее часто встречается острая тонкокишечная непроходимость – 60-70%, реже толстокишечная непроходимость – 30-40% случаев. Причинами острой тонкокишечной непроходимости могут быть спаечная (63%), странгуляционная (28%), обтурационная непроходимость неопухолевого генеза (7%), прочее (2%); острой толстокишечной непроходимости – опухолевая непроходимость (93%), заворот толстой кишки (4%), прочее (3%). Летальность при этой неотложной патологии остается высокой, достигая 15-40% [1]. Раннее оперативное вмешательство, основанное на точном определении локализации обструкции, улучшает прогноз и результаты хирургического лечения. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта – один из самых важных этапов оперативного вмешательства после резекции кишки.

В современных условиях значительно возросли требования по качеству и надежности хирургического шва толстой кишки. Вместе с тем результаты операций на толстой кишке не могут удовлетворить хирургов в связи с высокой частотой послеоперационных осложнений. По данным разных авторов, они составляют в среднем 8-10%, а летальность – до 14% [2]. Причиной несостоятельности может быть слишком редкое, негерметичное наложение швов в два ряда, в результате чего нарушается кровоснабжение в зоне анастомоза. Существенное значение имеют факторы, определяющие интенсивность регенераторных процессов в области кишечного анастомоза. Клиника и диагностика не всегда однозначные и требуют использования традиционных и современных методов обследования больных. Среди, которых КТ и УЗИ больных, которые позволяют установить точный диагноз впервые часы заболевания и обращения в медицинское учреждение [3].

Материал и методы исследования

К предрасполагающим факторам, создающим основу для развития ОКН, относят следующие факторы:

• 1.    Патологоанатомические особенности желудочно-кишечного тракта , которые могут иметь как врожденный, так и приобретенный характер:

• 1.    Пол. Мужчины заболевают в 1,5-2 раза чаще, чем женщины. У мужчин чаще отмечаются завороты и узлообразования и реже – спаечные формы, а у женщин наоборот. Но динамическая непроходимость почти в одинаковом процентном соотношении развивается как у мужчин, так и у женщин.

• 2.    Возраст. ОКН встречается во всех возрастных группах, но наиболее поражаемым оказывается зрелый возраст – от 30 до 60 лет. До 40 летнего возраста чаще наблюдаются обтурации, а завороты развиваются преимущественно после 40 лет и в преклонном возрасте. Здесь имеет значение удлинение кишечника, которое развивается с годами. Спаечная непроходимость кишок встречается преимущественно в молодом возрасте.

Кроме перечисленных факторов, предрасполагающих к развитию ОКН, существуют еще производящие факторы, непосредственно и обусловливающие это заболевание: резкое повышение внутрибрюшного давления; большое физическое напряжение; перегрузка пищеварительного тракта обильной пищей; изменения моторной функции кишечника в сторону как спастического, так и паралитического состояния его мускулатуры; многие другие факторы, которые не всегда поддаются распознаванию и учету [4].

Результаты

Под нашим наблюдением за последние 5 лет находилось 316 человек. Из них детей первого года жизни 34, взрослых 282: мужчин 153, женщин 129.

При поступлении в хирургический стационар основными жалобами были: тошнота, рвота, приступообразные боли в животе, задержка стула и газов. Объективно сухость губ и языка, увеличение размеров и ассиметрия живота. Начало заболевания чаще всего связывалось с нарушением диеты у взрослых больных и началом прикорма у детей первого года жизни.

На обзорной рентгенографии органов брюшной полости определялись чаши Клойбера и горизонтальные уровни жидкости, отмечалось учащение ЧДД, слабость кишечных шумов или наоборот бурная прослушиваемая перистальтика кишечника.

При дальнейшем тщательном обследовании из 34 больных детей у 5 причиной острой кишечной непроходимости являлось спаечная болезнь в связи с перенесенными раннее оперативными вмешательствами на органах брюшной полости.

• У 29 больных первого года жизни была выявлена инвагинация кишечника. Комплексное консервативное лечение разрешило у 8 больных клинику ОКН, при этом были использованы пальпация живота против часовой стрелки, введение кислорода в просвет прямой кишки под давлением. У 21 больного было применено оперативное вмешательство – дезинвагинация, где внедрившаяся петля оказалась жизнеспособной в 16 случаях и лишь 5 больным потребовалась – операция гемиколэктомия с наложением илиотрансверзоанастомоза. В одном случае имелся летальный исход. В связи с каловым перитонитом в раннем послеоперационном периоде.

Из 282 больных взрослых спаечная болезнь наблюдалась у 77 больных, в связи с перенесенными раннее оперативными вмешательствами. Подавляющему числу из них потребовалось оперативное вмешательство, связанное с рассечением спаек и восстановлением перистальтики кишечника в послеоперационном периоде.

У 57 больных причиной ОКН были опухоли толстого кишечника. После тщательной подготовки этим больным произведена операция по удалению опухолей в один или два этапа, с последующим восстановлением целостности кишечной трубки. И лишь у 3х больных наблюдался летальный исход.

У 25 больных при рентгенологическом, УЗИ, КТ-обследовании был заподозрен заворот кишечника. Диагноз подтвержден во время лапаротомии у 21 из них. Суть выполненных им операции заключалось в развороте кишечной петли и укорочении брыжейки с использованием их дубликатуры. В связи с деструктивными изменениями в кишечной стенке 4 больным произведена резекция кишечной петли с последующим восстановлением целости кишечной трубки.

При узлообразованиях наблюдался у 13 больных клиническая картина – резкие боли в животе, ассиметрия живота и оперативное вмешательство требовалось незамедлительно. У 2 из них развязать узел не представилось возможным, так как имелись некротические изменения в кишечных петлях вовлеченных в узел. В этих случаях мы удаляли весь узел в пределах здоровых тканей с восстановлением целостности кишечной трубки.

Тромбоз брыжеечных сосудов наблюдался у 9 больных. У 2 больных с тотальным некрозом оперативное лечение заключалось во введении антикоагулянтов в сосуды брыжейки и дренированием брюшной полости. А в остальных 7 случаях производилась резекция пораженного участка и наложение анастомоза на здоровые концы кишечника.

В остальных 62 случаях непроходимость носила динамический характер. Комплексное консервативное лечение было эффективным и оперативного вмешательства им не понадобилось.

Выводы

Таким образом, в работе хирургов важное значение имеет знание клинических проявлений каждого вида ОКН. По возможности необходимо знать клинику, методы дифференциальной диагностики каждого вида кишечной непроходимости с учетом новейших методов рентгенографии, рентгеноскопии, а также УЗИ и КТ-обследования. Показания к оперативному лечению ОКН определяются дифференцированно в зависимости от формы непроходимости и сроков ее развития. При механической природе ОКН эти показания, как правило, бывают неотложными и жизненными [5].

Диагностика и лечение острой кишечной непроходимости остается сложной проблемой, связанной с частотой ее развития, поражением разных возрастных групп, разнообразием клинических проявлений и требующие дополнительных современных методов обследования больных, а также выбора оптимального метода лечения в каждом конкретном случае. Исход заболевания зависит от ранней диагностики и тактики лечения.

Большое значение в диагностике ОКН приобретает УЗИ. Разработана методика УЗИ с использованием дуплексного сканирования и цветного допплеровского картирования, которая позволяет определить наличие или отсутствие кровотока в стенке кишки у больных с ОКН и определить наличие некротизированного участка тонкой кишки. КТ способна подтвердить диагноз острой обтурационной тонкокишечной непроходимости более чем в 90% случаев. Ей, как правило, отводится роль уточняющего метода дообследования в случаях, когда на обзорных рентгенограммах не было выявлено никакой патологии, а у пациента наблюдается клиническая картина кишечной непроходимости.