Современные методы визуализационной диагностики неинвазивных карцином молочной железы (обзор литературы)

Competing interests. The authors declare no competing interests.

Funding. This research received no external funding.

Cite as: Maksimov D.A., Morozov A.M., Penyaz' E.V., Rogovenko V.V., Belyak M.A. Modern visualization diagnostic methods of non-invasive breast carcinomas (review of literature). Bulletin of the Medical Institute “REAVIZ”. Rehabilitation, Doctor and Health. 2023;13(6).

Актуальность

Рак молочной железы (РМЖ) – одна из самых актуальных проблем современной онкологии. В Российской Федерации, согласно базе GLOBOCAN, на 2020 год зарегистрировано 307,4 тыс. новых случаев заболевания раком у женщин. Среди них 75 тыс. случаев приходится на рак молочной железы, что составляет 24,4 % всех случаев рака. Данный факт делает рак молочной железы самым распространённым онкологическим заболеванием среди женщин. Смертность от рака молочной железы в 2020 году для РФ составила 23 130 случаев [1–3].

Безусловно, важен аспект диагностики РМЖ на ранних стадиях.

К самым начальным проявлениям РМЖ относят его неинвазивные формы: протоковую карциному in situ (DCIS), дольковую карциному in situ (LCIS), рак Педжета молочной железы. Широкое внедрение маммографического скрининга и других форм диагностики молочных желёз (МЖ) способствует большему выявлению РМЖ на стадии in situ (до 20–25 % в общей структуре РМЖ), что в дальнейшем приводит к существенному снижению смертности от данной онкопатологии, увеличению возможностей органосохранного лечения, продолжительности и качества жизни пациентов [4–7].

Цель: провести сравнительный анализ визуализаци-онных методов диагностики неинвазивных карцином молочной железы.

Материалы и методы

Был проведён анализ современной российской и зарубежной литературы, посвящённой диагностике неинвазивных карцином молочной железы. Учитывались материалы не старше 7 лет, опубликованные в специализированных медицинских изданиях, руководствах и журналах.

Результаты

Маммографический скрининг является «золотым» и основным стандартом диагностики рака молочной железы. Отечественные и зарубежные клинические рекомендации и руководства рекомендуют прохождение маммографии раз в год [8–11].

Хотя введение маммографического скрининга в рутинную практику помогает более частому выявлению неинвазивных карцином молочной железы, вопрос их точной диагностики до сих пор остаётся спорным. Поэтому некоторые исследователи предлагают дополнить маммографию другими диагностическими методами в случае сомнений (например, медицинской термографией) [12].

Касаясь диагностики DCIS, маммография является наиболее высокочувствительным методом для выявления данного заболевания.

В связи с улучшением маммологического скрининга, заболеваемость данной патологией к 2005 г. увеличилась более чем в 17 раз, а 70–90 % случаев обнаружения DCIS были маммографическими [10, 13]. Стоит отметить, что DCIS является достаточно частой находкой на фоне доброкачественной патологии молочных желез [14].

Так, протоковая карцинома in situ, как наиболее часто встречающаяся нозология неинвазивной карциномы МЖ, на маммографии может иметь визуализацию разного рода. Чаще всего (в 50–75 % случаев) данная патология имеет вид нарушения архитектоники молочной железы и типичной микрокальцификации, которые структурно представляют собой мелколинейные, плеоморфные, одноцентровые поражения, расположенные линейно или сегментарно [5, 14–16]. Отмечается, что наличие микро-кальцинатов служит более достоверным признаком DCIS у женщин моложе 50 лет, а нарушение архитектоники ткани молочной железы на фоне увеличения общей плотности паренхимы – старше 50 лет [13]. Мультицентровые поражения и объёмные образования при DCIS выявляются редко (в 10 % случаев). Вниманию также подлежит оценка кальцинатов и площади поражения: при предположении высокой степени злокачественности кальцинаты имеют линейный, ветвящийся или крупнозернистый вид, при низкой степени злокачественности – множественные мелкозернистые кальцинаты [5, 13, 15].

Маммография (ММГ) – не идеальный метод диагностики, однако наиболее информативный при подозрении патологии молочной железы.

К недостаткам относят периодические ложноотрицательные результаты (15–30 % случаев) в связи с наложением тканей молочной железы, а также повышенной плотностью органа, что может снизить информативность исследования вплоть до 40 % [17–20].

LCIS является более трудно диагностируемой патологией при проведении маммографии [21]. Только некоторые формы LCIS, как плеоморфный (PLCIS), имеют чёткую рентгенологическую картину. Наличие визуализируемых микрокальцинатов при PLCIS обусловлено комедонекро-зом [22–24]. Также, как и при DCIS, LCIS часто является случайной находкой при доброкачественных заболеваниях МЖ [20].

Рак Педжета (РП) молочной железы также относится к неинвазивным карциномам молочной железы, хотя при прогрессировании имеет место и инвазивный вариант заболевания. До 50 % случаев РП имеют визуализируемую маммографическую патологию, 20 % из которых не сопровождаются наличием пальпируемого новообразования. На ММГ можно увидеть различного рода микрокаль-цинаты, нарушения архитектоники ткани, но основным признаком является патология в области сосково-ареолярного комплекса (утолщение, уплощение кожи, асси-метрия по сравнению с контрлатеральной стороной, втяжение соска) [3, 25, 26]. Отмечается, что РП в 15–65 % случаев сопровождается коморбидной злокачественной патологией (DCIS, инвазивный рак) [27].

Согласно клиническим рекомендациям, при подозрении на РМЖ всем пациенткам рекомендуется выполнять ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желёз и регионарных лимфоузлов для понимания степени распространения РМЖ [9]. В отношении рака МЖ in situ УЗИ является менее эффективным методом диагностики из-за его низкой чувствительности к микрокальцинатам, но при некальцинированном DCIS визуализация в режиме соно- графии достигает до 88 % [2, 10]. Рак Педжета даёт ультразвуковую (УЗ)-картину расширенных протоков, изменения сосково-ареолярного комплекса. Отмечается факт дачи ложноотрицательных результатов УЗ-диагностики при подозрении на РП [22]. Проведение УЗИ представляет интерес со стороны уточнения наличия инвазии и проведения дальнейшей биопсии [4, 10].

Более 90 % протоковых карцином in situ выявляются при проведении не только маммографии, но и МРТ молочных желёз с контрастированием.

По данным литературы, МРТ является более чувствительным к обнаружению DCIS, её чувствительность составляет 92 % против 56 % у ММГ [10, 12, 21]. В большинстве случаев, на МРТ DCIS визуализируется как немассивное увеличение сегментарной или линейной формы [10].

При этом, классифицируя визуализацию DCIS высокой (HG) и низкой (LG) степени злокачественности, отмечают следующее: LG имел более низкую васкуляризацию, меньшую интенсивность магнитно-резонансного (МР)-сигнала, по сравнению с HG, где зоны высокой интенсивности сигнала напрямую связаны с повышенной васкуляризацией очага поражения. Вместе с тем, визуализация DCIS HG не имела чёткого контура и явного оформленного центра усиления МР-сигнала [3, 12, 24].

Также была доказана эффективность МРТ при раке Педжета. При проведении исследования с помощью МРТ удалось обнаружить более 90 % РП, но при этом авторы не исключают фактор ложноположительных результатов, так как МРТ обладает высокой чувствительностью, но не такой высокой специфичностью [4, 25]. На МРТ рак Педжета визуализируется патологией сосково-ареолярного комплекса: асимметрией, неравномерным утолщением, уплощением, втяжением соска, приобретением аномальной формы (узловатой, дисковидной), по сравнению с незатронутой молочной железой [25, 26]. При LCIS МРТ является мало эффективным. Так, в одном из исследований, проведённом Port E. R. и соавт., только у 5 женщин из 135 был обнаружен LCIS при помощи МРТ, что составляет менее 5 % [29].

Патологические выделения из соска являются симптомом множества заболеваний, в том числе и неинвазивных карцином. Так, 40–70 % данной аномалии диагностируется при внутрипротоковой папилломе (ВПП), а в 5–15 % этиологией является DCIS [30]. Для проведения дифференциальной диагностики между злокачественным и доброкачественным поражением используют метод дуктоскопии.

К плюсам дуктоскопии относят её прямую визуализацию патологии протоков, высокую чувствительность, специфичность при наличии аномальных выделений из сосков и неоднозначности результатов других методов исследований. В исследовании Zhang C. и соавт. была доказана высокая эффективность данного метода. Среди 2816 случаев наличия поражений было диагностировано 89,4 % доброкачественных поражений и 10,6 % DCIS. Также дук-тоскопия позволяет взять ткань для биопсии непосредственно из поражённого участка, что является диагностически значимым для дальнейшей постановки диагноза. Данные результаты показывают, что проведение дукто-скопии в качестве дополнительного метода диагностики при аномальных выделениях из сосков, поможет пациентам с доброкачественным поражением избежать излишнего объёма хирургического вмешательства, а пациентам с DCIS вовремя диагностировать заболевание и повысить вероятность органосохранного лечения [30–33].

Сцинтимаммография – вид диагностики при помощи радиомаркеров, технологий ядерной медицины, который является вспомогательным к рентгеновской ММГ. Суть метода состоит в том, что патологически изменённая ткань, в особенности раковые клетки, обладает большим поглощением радифармпрепаратов на основе технеция, таллия по сравнению с неизменёнными структурами даже на начальных стадиях, включающих компонент in situ. Данная методика используется при пограничных нарушениях, когда рутинные исследования не являются достаточно информативными, что повышает общую положительную прогностическую ценность при подозрении на РМЖ [34–36].

Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ) также является одним из методов диагностики на стыке технологий ядерной медицины и лучевых методов обследований. Суть метода заключается в введении пациенту радиофармацевтических препаратов, которые распределяются в очаги изменённой метаболической активности глюкозы, которой и обладают злокачественные клетки. Доказано, что ПЭТ-КТ имеет более высокую прогностическую ценность, чем рутинное КТ, так как радиофармпрепараты, используемые для ПЭТ-КТ, могут распределяться при небольших поражениях. Несмотря на то, что ПЭТ-КТ чаще используется при инвазивных формах РМЖ, данные нескольких исследований доказывают, что метод эффективен в качестве дополнительной диагностики при DCIS, LCIS [37–40].

Цифровой томосинтез молочных желез – лучевой метод диагностики, основанный на послойной визуализации с последующим формированием 3D-изображения МЖ [41]. В исследовании Kim G. и соавт. была сопоставлена прогностическая ценность цифровой ММГ и цифрового томосинтеза в диагностике DCIS. Авторы пришли к выводу, что нет существенной разницы в выявлении DCIS [42]. В мета-анализе Yun S.J. и соавт. рассматривался вопрос о совместном использовании томосинтеза и ММГ, что также не повлияло на частоту выявляемости карцином in situ [43].

Существуют и новые, многообещающие методы диагностики, которые на данный момент широко не применяются в ежедневной практике. К таким методам можно отнести электроимпедансную маммографию. Электроимпе-дансная маммография – неинвазивный метод диагностики, который основан на разности электрических биопотенциалов между нормальными и патологическими участками ткани, что и даёт конечную визуализацию. Электроимпедансная ММГ может быть направлена на ранние формы РМЖ, размерами менее 1 см. Хотя в проводимых исследованиях основной целью не являлось обнаружение неинвазивных карцином МЖ, при помощи электроимпедансной ММГ были обнаружены DCIS, которые позднее подтвердились морфологически. Данный факт говорит о достаточно высокой чувствительности метода [44–46].

К необыденным методикам относят инфракрасное исследование молочных желёз – радиотермометрическую ММГ. Радиотермометрическая ММГ основана на анализе температурных колебаний ткани молочной железы в инфракрасном спектре. Температурные изменения обусловлены аномальным метаболизмом злокачественных клеток, образованием «опухолевой» сосудистой сети и патологическим ангиогенезом.

В исследовании Roxanna J. Hellgren и соавт., проведённом в Стокгольме, среди пациенток, где радиотермо-метрическая ММГ использовалась как дополнительный метод диагностики, в 38 % случаев был обнаружен DCIS, подтверждённый затем патологоанатомически [47, 48].

Заключение

Рассмотренные нами статистические данные доказывают важность проблемы рака молочной железы, а также актуальность его диагностики на неинвазивных стадиях. Были проанализированы не только основные, но и новые, многообещающие методы диагностики, которые, на данный момент, не входят в повседневную практику, хотя могут нести большую прогностическую ценность при неодна-зночных результатах рутинных методик. По мнению авторов, вопрос точной диагностики рака in situ молочной железы подлежит дальнейшей дискуссии и изучению, но хочется отметить, что при подозрении на неинвазивную карциному молочной железы и получении сомнительных результатов визуализации, не стоит ограничиваться только обыденными методами визуализационных исследований, а расширять дальнейшую тактику диагностики до получения точных результатов и постановки окончательного диагноза.