Современные подходы хирургического лечения рака кардии с переходом на пищевод

Несмотря на заметные успехи в хирургическом лечении КЭР, ближайшие и отдаленные результаты экстирпаций и резекций пищевода с одномоментной пластикой остаются неудовлетворительными. Данное обстоятельство требует всесторонней оценки оперативной техники и путей улучшения хирургического лечения КЭР. В связи с этим актуальным остается вопрос выбора оперативного доступа при этом виде рака [1, 4, 5].

Практически значимым примером попытки создания универсальной классификации для аденокарциномы зоны пищеводно-желудочного перехода является классификация, предложенная J.R. Siewert в 1996 г. [7]. С позиций этой классификации представляется интересным проанализировать непосредственную и отдаленную эффективность хирургического лечения больных кардиоэзофагеальным раком.

Материал и методы

В первую группу вошло 35 (15,6 %) пациентов с аденокарциномой 1-го типа. Из них – 17 (48,6 %) произведена ТХ пластика пищевода и 18 (51,4 %) – ТТ. Во второй группе было 107 (47,8 %) человек с аденокарциномой 2-го типа, из которых 32 (29,9 %) прооперированы из ТХ доступа, 49 (45,8 %) – из ТТ доступа с внутриплевральным анастомозом (операции типа Льюиса и Гэрлока) и 24 (24,3 %) выполнили ГЭ с резекцией абдоминального сегмента пищевода. В третьей группе было 82 (36,6 %) человека с аденокарциномой 3-го типа. Из них 2 (2,4 %) больным произведена эзофагога-стрэктомия с одномоментной колопластикой левой половиной ободочной кишки, 8 (9,8 %) прооперированы из ТТ доступа с внутриплевральным анастомозом (операции типа Льюиса и Гэрлока) и 71 (87,8 %) пациенту выполнена ГЭ (табл. 2).

Общая послеоперационная летальность при хирургическом лечении КЭР составила 3,1 %, умерло 7 больных. В зависимости от варианта выполненных операций, независимо от уровня поражения по Siewert, наибольший уровень летальности зафиксирован при трансторакальных вмешательствах и при гастрэктомии – по 3 случая соответственно (табл. 3). Основные причины летальных исходов: несостоятельность

Таблица 1

Возраст (лет)	31–40	41–50	51–60	61–70	71–90	Итого
Мужчины	5	12	44	79	27	167
Женщины	-	4	8	29	16	57
Всего	5	16	52	108	43	224

Таблица 2

Операционный доступ	ТХ	ТТ	ГЭ	Итого
Siewert 1	17	18	-	35 (15,6 %)
Siewert 2	32	50	25	107 (47,8 %)
Siewert 3	2	8	72	82 (36,6 %)
Всего	51	76	97	224 (100 %)

Таблица 3

Распределение показателей послеоперационной летальности в зависимости от характера оперативного вмешательства и типа опухоли

Доступ	ТХ	ТТ	ГЭ
Siewert 1 (n=35)	-	1 (2,8 %)	-
Siewert 2 (n=107)	1 (0,9 %)	2 (1,8 %)	1 (0,9 %)
Siewert 3 (n=82)	-	-	2 (2,4 %)

Таблица 4

Количество ранних осложнений в зависимости от операции

Распределение больных кардиоэзофагеальным раком по полу и возрасту

Распределение больных КЭР по характеру оперативного вмешательства в зависимости от типа опухоли

Доступ	ТХ		ТТ		ГЭ
	Ранние	Отдаленные	Ранние	Отдаленные	Ранние	Отдаленные
Siewert 1	5 (29,4 %)	-	3 (16,6 %)	-	-	-
Siewert 2	7 (21,8 %)	4 (12,5 %)	5 (10,0 %)	2 (4 %)	2 (8,0 %)	1 (4,0 %)
Siewert 3	2 (100 %)	-	1 (12,5 %)	-	8 (11,0 %)	2 (2,6 %)
ВСЕГО	14 (27,4 %)	4 (7,8 %)	9 (11,8 %)	2 (2,6 %)	10 (10,3 %)	3 (3,0 %)

Таблица 5

анастомозов – 3, в том числе внутриплевральных ЭГА – 2, эзофагоеюноанастомоза – 1; в остальных случаях – острый инфаркт миокарда, тромбоз брыжеечных сосудов, ТЭЛА и отек легких.

Осложнения при хирургическом лечении КЭР возникли в 18,7 % случаев (табл. 4), они представлены как ранними (табл. 5), так и отдаленными процессами (к последним отнесены стриктуры и рецидивы в зоне анастомозов). Уровень осложнений зависел от вида выполненных операций и распространенности опухолевого процесса по Siewert, реже всего ранние осложнения возникали после ГЭ – в 10 (10,3 %) случаях, а отдаленные осложнения после ТТ операций – в 2 (2,6 %) случаях.

При анализе радикальности выполненных операций выявлено, что среднее количество удаленных лимфатических узлов равнялось 5,2. При этом наибольшее количество лимфоузлов было удалено при операциях по поводу КЭР, классифицированного как Siewert 3, – 18 , наименьшее при Siewert 1 – 11. Выявлено, что наиболее радикальными оказались ТТ операции при Siewert 1 и Siewert 3, среднее количество удаленных лимфоузлов – 6,1 и 8,1 соответственно. Наименее радикальными были ТХ пластики при Siewert 3, в среднем в послеоперационном материале обнаружено 3 лимфоузла.

Однако основным критерием эффективности хирургического лечения у пациентов со злокачественными новообразованиями, как известно,

Характер и частота ранних осложнений после хирургического лечения КЭР

Количество осложнений	Количество больных
Несостоятельность ЭГА на шее	7
Несостоятельность внутриплеврального ЭГА	6
Плеврит	4
Пневмония	4
Внутрибрюшное кровотечение	3
Серозный перитонит	3
Внутриплевральное кровотечение	2
Эмпиема плевры	2
Острая кишечная непроходимость	1
Отек легких	1
Тромбоэмболия легочной артерии	1
Острый инфаркт миокарда	1
Острый тромбоз мезентериальных сосудов	1
Нагноение послеоперационной раны	1
Приступы аритмии в послеоперационном периоде	1
Подкожная эвентрация	1
Несостоятельность эзофагоеюноанастомоза	1
Полиорганная недостаточность	1
Всего	41

Рис. 1. Отдаленная выживаемость пациентов при КЭР Siewert 1, в зависимости от вида оперативного вмешательства:

1 – ТХ, 2 – ТТ

Рис. 2. Отдаленная выживаемость пациентов при КЭР Siewert 2, в зависимости от вида оперативного вмешательства:

1 – ТХ, 2 – ТТ, 3 – ГЭ являются показатели отдаленной выживаемости. Учитывая убывание пациентов в группах с течением времени по причине летальности, подсчет производился по Каплану–Мейеру. Следует отметить, что в данном исследовании проанализировано 206 случаев из 224, так как 11 пациентов проживали в отдаленных регионах страны, 7 больных умерли в послеоперационном периоде и при анализе отдаленных результатов лечения не учитывались.

При КЭР Siewert 1 под динамическом наблюдении находились 33 больных, которые перенесли ТХ и ТТ пластики пищевода. В отдаленные сроки после ТХ пластики пищевода погибли 13 пациентов, сроки жизни составили от 2 до 102 мес. Аналогичный показатель при ТТ операциях (n=9) составил от 3 до 50 мес. После ТХ пластики пищевода живы 4 больных, сроки наблюдения составили от 18 до 111 мес, после ТТ операций живы 8 пациентов, сроки – от 15 до 131 мес (рис. 1). Медиана продолжительности жизни (МПЖ) составила при ТХ операциях 25 мес, при ТТ – 15 мес.

После операций в объеме ТХ, ТТ и ГЭ по поводу КЭР Siewert 2 в отдаленном периоде наблюдались 96 больных. Из них в отдаленном периоде умерли 24 пациента, перенесших ТХ пластику пищевода, сроки жизни составили от 3 до 51 мес. Аналогичный показатель при ТТ операциях (n=29) составил от 4 до 41 мес, при ГЭ (n=17) – от 4 до 44 мес соответственно. Сроки жизни 4 живых пациентов после ТХ пластики пищевода составили от 22 до 125 мес, после ТТ операцияй (n=15) – от 5 до 142 мес, при ГЭ (n=7) – от 8 до 42 мес соответственно (рис. 2). Таким образом, МПЖ составила при ТХ – 19 мес, при ТТ – 20 мес, при ГЭ – 14 мес.

При КЭР Siewert 3 больным (n=76) также выполнялись ТХ, ТТ операции и ГЭ. В отдаленные сроки (от 11 до 12 мес) после ТХ пластики пищевода умерли 2 пациента. Аналогичный показатель при ТТ операциях (n=3) составил от 5 до 63 мес, при ГЭ (n=43) – от 11 до 115 мес соответственно. После ТТ пластики пищевода живы 3 больных, сроки наблюдения составили от 45 до 113 мес, после ГЭ (n=25), сроки наблюдения – от 2 до 137 мес (рис. 3). Таким образом, МПЖ при ТХ операциях составила – 10 мес, при ТТ вмешательствах – 63 мес, при ГЭ – 20 мес.

Нами были рассмотрена выживаемость пациентов по временным шкалам при разных типах КЭР (1 год, 3 года и 5 лет). При Siewert 1 после ТХ операций в течение одного года наблюдалось 70,6 %, до 3 лет – 41,0 % и до 5 лет – 35,2 % пациентов. После ТТ операций – 64,7, 53,0 и 47,0 % больных соответственно.

Рис. 3. Отдаленная выживаемость пациентов при КЭР Siewert 3, в зависимости от вида оперативного вмешательства:

1 – ТХ, 2 – ТТ, 3 – ГЭ

При КЭР Siewert 2 после ТХ операций в течение одного года наблюдалось 53,5 %, до 3 лет – 17,8 % и до 5 лет – 14,3 % пациентов. После ТТ операций – 82, 34 и 32 % больных соответственно. После ГЭ 1 год наблюдалось 54 %, до 3 лет – 41,6 % больных и до 5 лет – 29 % пациентов

При КЭР Siewert 3 после ТХ операций ни один из больных не пережил первый год наблюдения. После ТХ операций в течение 1 года наблюдалось 83,3 %, до 3 лет и до 5 лет – 66,6 % больных. После ГЭ – 70,5, 42,6 и 41,1 % пациентов соответственно.

При анализе отдаленных результатов хирургического лечения установлено, что при КЭР, стратифицированного как Siewert 1, показатели одногодичной выживаемости лучше после ТХ операций – 70,6 %. Однако в этом случае 3- и 5-летняя выживаемость оказалась максимальной после ТТ хирургических вмешательств – 53,0 % и 47,0 % соответственно. При Siewert 2 наиболее высокие показатели 1- и 5-летней выживаемости зарегистрированы после ТТ операций – 82,0 % и 32,0 % соответственно, тогда как 3-летней выживаемости после ГЭ – 41,6 %. При КЭР Siewert 3 лучшие показатели 1-, 3- и 5-летней выживаемости получены при ТТ операциях – 83,3, 66,6 и 66,6 % соответственно. При всех типах операций в целом был отмечен достаточно высокий уровень 5-летней выживаемости – 34,4 %, однако особенно следует отметить отдаленные результаты при ГЭ, выполненных по методике проф. М.З. Сигала, – 46,0 %.

Таким образом, при всех типах аденокарцином, поражающих зону кардиоэзофагеального перехода, наиболее радикальными являются трансторакальные вмешательства (операции по типу Гэрлока или Льюиса). Однако в исследовании не получено статистически значимых различий в отдаленных результатах лечения в зависимости от вида операций, соответственно, мы считаем возможным выполнение трансхиатальных вмешательств у больных с КЭР.