Modern approaches and unresolved issues of prevention of venous thromboembolic complications during surgical interventions

Структура и распространённость венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов хирургического профиля

Венозный тромбоз и легочная эмболия — это поли-этиологическая и многофакторная патология, связанная с воздействием разнообразных предрасполагающих состояний и триггеров [1; 2].

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), к которым относятся тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбофлебит под- кожных вен, являются одной из наиболее актуальных проблем современной медицины [3; 4]. Как в отделениях стационаров хирургического профиля, так и в амбулаторно-поликлиническом звене нередко можно встретить пациентов с развившимися ВТЭО после перенесенных оперативных вмешательств. В зависимости от факторов риска ВТЭО можно рассматривать как триггерные (спровоцированные), так и идиопатические (неспровоцированные) [5].

Согласно статистике Минздрава России ежегодно в стране регистрируется около 80 000 случаев тромботиче-

Лебедев Н.Н., Бабицкий А.А., Шихметов А.Н. и др. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ И НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ ского поражения венозного русла нижних конечностей [1; 6–14]. Частота ТГВ нижних конечностей увеличивается прямо пропорционально с возрастом пациентов, достигая 200 случаев на 100 000 в год у лиц пожилого и старческого возрастов. ТЭЛА регистрируют с частотой не ниже 35–40 человек на 100 000 в год [4; 6; 8; 11].

В странах Северной Америки и Европе ежегодно фиксируют до 160 случаев ТГВ нижних конечностей на 100 000 населения, до 20 случаев несмертельной ТЭЛА и 50 смертельной на 100 000 случаев [15]. По данным Британского реестра заболеваний от 2015 г., летальные исходы в результате ВТЭО составляет 25 000 ежегодно, превышая показатели смертности от вируса иммунодефицита и дорожных аварий в совокупности [16].

Тромбозы и эмболии, которые клинически и инструментально зафиксированы в стационарах, не представляют полную картину распространенности этого процесса. В ряде случаев ТГВ нижних конечностей может протекать бессимптомно, приводя в дальнейшем к развитию посттромботической болезни нижних конечностей, которая развивается в 12–50% случаев [17; 18], проявляющейся в виде посттромботического венозного рефлюкса, обструкции просвета глубоких вен, трофическим расстройствам кожи голеней с неизменным ухудшением качества жизни и возможной инвалидизацией пациентов [19].

Не утешительная статистика и в отношении летальных исходов в результате ВТЭО. Так, согласно данным, показатели смертности достигают 30% в первый час с момента эмболизации сосудистого русла [20; 21]. Отдаленные результаты течения заболевания так же не представляются оптимистичными. Даже при своевременно выставленном диагнозе в течение месяца после выявления ТГВ нижних конечностей от ТЭЛА умирают от 6% [6; 8], до 15,1%, а в течение трех месяцев эти показатели увеличиваются до 17,4% [22]. В сроки от трех до шести месяцев летальность после эпизода ТГВ составляет от 7 до 15% [23; 24].

Частота массивной ТЭЛА на уровне трехмесячной летальности достигает 4,5% с уровнем смертности от 10–15% [6; 8; 11] до 52,4% [22] и занимает третье место в общей структуре причин внезапной смерти [25]. При этом цифры ТЭЛА могут варьировать в гораздо больших пределах, так как диагностика ТГВ нижних конечностей может быть затруднена из-за отсутствия четкой клинической картины [25] и в 70–75% всех случаев протекает бессимптомно или иметь стертую картину на фоне имеющейся основной патологии. Нередки случаи, когда ТЭЛА является первичным проявлением ВТЭО [26–28].

По данным литературы [27; 29; 30] риск ТГВ нижних конечностей у оперированных пациентов без соответствующей профилактики колеблется в промежутке от 19 до 29%, а в отдельных случаях может достигать 59% [26; 31] с развитием фатальной ТЭЛА в 0,8–0,9%.

Несмотря на проводимый комплекс профилактических мероприятий в пред- интра- и послеоперационном периодах, сохраняются достаточно высокие цифры ВТЭО после операций. Так, после плановых оперативных вмешательств на органах брюшной полости клинически проявляющиеся ВТЭО встречаются в 3–5% случаев [26]. Савельев В.С. и соавт. указывают, что «…после типичных общехирургических вмешательств тромботическое поражение вен при активной его диагностике с использованием ангиосканирования и радионуклидных методов выявляют у 25–30% оперированных больных» [11; 32].

По данным Баринова В.Е. и др. в группах высокого риска ВТЭО, прооперированных в экстренном порядке на фоне стандартных профилактических мероприятий и целенаправленного диагностического поиска, в послеоперационном периоде венозный тромбоз диагностировался в 27,9% случаев. Проксимальная тромботическая окклюзия выявлялась в 8,6% как продолжение тромботического процесса вен голеней или локального поражения илиофе-морального сегмента; эмболы в легочных сосудах — до 9,3%. Дистальное поражение венозных сосудов фиксировалось в 77% всех случаев ТГВ [33] с преимущественным изолированным поражением вен и синусов икроножной и камбаловидной мышц голеней.

По данным Затевахина И.И. «немые» тромбы в венозном русле нижних конечностей после оперативных вмешательств на органах брюшной полости на фоне профилактики ВТЭО диагностировались при помощи дополнительных исследований с меченным фибриногеном в 28–33% случаев, а на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний (онкология и т.д.) риск тромбообразова-ния возрастал до 66%, клинически проявляясь лишь в 0,7–3,5% [31; 32]. По другим данным риск развития острого ТГВ у оперированных пациентов, несмотря на проведение полного комплекса, направленного на профилактику тромбообразования, достигает 11% в группах умеренного и высокого рисков развития ВТЭО [34], протекающие в большинстве случаев бессимптомно.

В основе предрасполагающих факторов к возникновению тромбов в просвете венозных сосудов лежит три «пусковых» момента, которые объединены в патогенетическую триаду Вирхова [35]. За время существования эта концепция претерпела изменения и была дополнена. Однако три принципиально важных механизма, такие как замедление венозного тока крови (венозный стаз), нарушение текучести крови (гиперкоагуляция) и повреждение сосудистой стенки, и в настоящее время занимают главенствующие позиции в понимании механизмов возникновения внутрисосудистых тромбозов.

Венозный стаз представляется в виде уменьшения линейной скорости кровотока с избыточным накоплением крови в «резервуарах» вследствие дилатации сосудов. Максимальными местами стаза венозной крови нижних конечностей являются надклапанные пространства бедренных вен, синусы икроножных и камбаловидных мышц, а также собственные вены [36], опустошение которых напрямую связаны с мышечной активностью. Показано, что максимальная дилатация во время хирургических вмешательств под наркозом наступает именно в венах голени, особенно в суральных [37]. И именно вены

Лебедев Н.Н., Бабицкий А.А., Шихметов А.Н. и др.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ И НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ икроножных и камбаловидных мышц наиболее подвержены тромбозам при развитии ВТЭО после оперативных вмешательств. До 40–60% всех симптоматических и бессимптомных тромбозов локализуются в суральных венах с вовлечением в общий тромботический процесс от 50 до 85% всех выявленных случаев [33; 36].

Следующим патогенетическим звеном тромбооб-разования является гиперкоагуляция. В основе этого звена лежат две основных составляющих: физиологическая и патологическая. И если в основе патологической составляющей можно рассматривать наличие предрасполагающих факторов, таких как злокачественные новообразования, аутоиммунные заболевания, прием гормональных препаратов, то в основе физиологической составляющей на первом месте, несомненно, лежит так называемая «хирургическая агрессия». Хирургическая операция является одним из важнейших факторов риска развития ВТЭО как в ближайшем послеоперационном периоде, так и в отдаленных периодах, так как является провоцирующим звеном третьего патогенетического механизма — повреждения сосудистой стенки. Даже после проведения миниинвазивных малотравматичных операций существует достаточно серьезный риск развития тромбоэмболических осложнений [38]. Во время оперативного вмешательства в результате травматизации тканей происходит активация свертывающей системы крови с повышением концентрации активных факторов свертывания, маркеров тромбообразования и снижением активности факторов фибринолитической системы.

В организме человека функционируют защитные системы, направленные на предотвращение потери крови в случае нарушения целостности сосудистой стенки. Совокупность этих защитных механизмов называют системой гемостаза. Эта система с одной стороны поддерживает нормальную текучесть крови в физиологических условиях и обеспечивание перфузии тканей организма, с другой стороны — немедленное реагирование на повреждение целостности сосудистого русла с немедленной остановкой кровотечения в месте травматизации.

В системе гемостаза человека выделяют два основных звена: первичный гемостаз (тромбоцитарный или сосудисто-тромбоцитарный) и вторичный (плазменный). Система плазменного свертывания представляет совокупность белков (факторов свертывания), принимающих участие в каскаде ферментативных реакций. Практически все факторы свертываемости крови равномерно циркулируют в кровотоке в форме неактивных предшественников. В процессе каскадной реакции продукт каждой ферментативной реакции становится катализатором для следующей. В последние годы систему свертывания рассматривают не только как локальный процесс, но и как систему «пространственно разнесенных реакций» [39; 40]. Необходимо понимать, что в настоящее время тромбо-образование необходимо рассматривать не только как «локальную» защиту в ответ на травматизацию тканей и сосудистого русла, но как пространственный процесс, в результате которого тромбоз может возникнуть достаточно удаленно от места первичной травмы.

Несмотря на всестороннюю изученность процесса свертывания крови, до сих пор остаются моменты непонимания сути этого процесса у врачей клинического направления. Соответственно и подходы к профилактике возможных ВТЭО после хирургических вмешательств отходят на «второй план», особенно если предстоящая операция, по мнению врача-хирурга, незначительна по объему (малотравматична) с возможностью выполнить её из минидоступа или с использованием эндовидеохирургической техники за короткий промежуток времени. Недооценка всех факторов, к сожалению, в настоящее время позволяет цифрам послеоперационных ВТЭО занимать лидирующие позиции в структуре всех осложнений и послеоперационной летальности при блестяще выполненных оперативных вмешательствах.

Методы исследования системы гемостаза

Тесты системы гемостаза, которые используются в настоящее время лабораторной службой, можно разделить на два вида: «локальные», они же скрининговые, характеризующие состояние отдельных факторов или звеньев каскадной реакции и «глобальные» или интегральные, позволяющие оценить работу системы гемостаза в целом [41]. Оценивая систему гемостаза, врач решает ряд задач, основными из которых являются: – прогностическая (оценка вероятности кровотечения или развития ВТЭО);

– диагностическая (причины тромбообразования, кровотечения);

– контроль эффекта на фоне получаемой пациентом терапии.

К «локальным» (скрининговым) тестам (рутинные, ежедневные) относят активированное частично тромбопластиновое время, протромбиновое время, тромбиновое время, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение, фибриноген, D-димер, антитромбин III и ряд других [42]. «Локальные» тесты фиксируют изменение концентрации отдельных факторов свертывания. При этом существенным недостатком является то, что они не могут дать характеристику «…на сколько эти локальные изменения повлияли (или не повлияли) на общую способность плазмы больного к образованию свёртка» [41]. Кроме того, скрининговые тесты не дают информации о динамике образования и качестве фибринового свёртка, а также не оценивают функциональную активность тромбоцитов и состояние фибринолитической системы [43]. Таким образом, скрининговые тесты не мешают диагностике геморрагических состояний. При этом они практически полностью нечувствительны к гиперкоагуляционным состояниям, что может не позволить врачу правильно оценивать возможные осложнения, связанные с предстоящим оперативным вмешательством.

Для оценки работы системы свертывания крови в целом были разработаны «глобальные» (интегральные)

Лебедев Н.Н., Бабицкий А.А., Шихметов А.Н. и др. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ И НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ тесты оценки системы гемостаза [41; 43–46]. К ним относят тромбоэластографию/метрию, тест генерации тромбина, тест тромбодинамики. Общей чертой тестов этой группы является способность оценить интегральный потенциал свертывающей системы пациента, его способность к образованию свёртка.

Принципиально новый (инновационный) метод исследования системы гемостаза — тест тромбодинамика. Метод предложен в 1994 г. группой исследователей под руководством Атауллаханова Ф.И. Тромбодинамика — метод «…качественной и количественной оценки коагуляционного состояния образца плазмы путем регистрации и анализа пространственно-временной динамики роста фибринового свёртка в гетерогенной in vitro системе без перемешивания» [47], характерных для рутинных коа-гулогических методов. В основе метода лежит принцип разделения в пространстве процесса активации и роста фибринового свёртка. Реализация теста тромбодинамика осуществляется с помощью лабораторной диагностической системы «Регистратор тромбодинамики». Биоматериалом для исследования является нативный образец свободный от тромбоцитов плазмы крови в объёме ~ 120 мкл, полученный методом венепункции периферической вены [46]. Забранный образец забирают в пластиковую коагулогическую пробирку и двукратно последовательно центрифугируют с отбором надосадка. Первое центрифугирование в течение 15 мин. на 1600 g, повторное — 5 мин. на 10 000 g. Подготовленные образцы плазмы крови помещаются в каналы специальной измерительной кюветы, куда вводится специальная вставка-активатор, на торцах которой нанесено покрытие, содержащее липиды и белок тканевой фактор. В результате контакта плазмы с тканевым фактором запускается процесс свертывания с ростом фибринового свёртка. Процесс возникновения и роста фибринового свёртка регистрируется прибором в режиме последовательной фотосъемки цифровой камерой при помощи метода «темного поля». Стандартное время исследования — 30 мин. Полученная серия фотоизображений показывает, как меняются размеры, форма и плотность фибринового свёртка во времени.

Кроме роста основного свёртка может регистрироваться динамика спонтанного свертывания в плазме крови, что косвенно может указывать на наличие в образце плазмы собственных проантикоагулянтных компонентов (активных факторов свертывания, следов тканевого фактора). Тест тромбодинамика является высокочувствительным методом к выявлению нарушений плазменного звена гемостаза, а также контроля гиперкоагуляционного состояния на фоне антикоагулянтной терапии. Тест позволяет диагностировать систему свертывания крови, «…принципиально недоступную существующим стандартным тестам гемостаза» [47].

Роль ультразвукового исследования сосудов в диагностике венозных тромбозов

Ультразвуковое исследование является одним из базовых способов визуализации состояния сосудов и явля- ется методом выбора диагностики ВТЭО, в большинстве случаев дающее исчерпывающие данные, необходимые для определения тактики лечения [6; 8; 18].

Несомненным преимуществом этого метода является неинвазивность, надежность в плане диагностики, доступность.

Необходимость выполнения УЗДГ вен нижних конечностей всем пациентам, независимо от степени риска возможных ВТЭО, в качестве предоперационного обследования не вызывает сомнения [32], так как большой процент ТГВ протекает бессимптомно, а общепринятое стандартное использование локальных тестов диагностики системы гемостаза, используемое в повседневной практике, не позволяет в полной мере диагностировать гиперкоагуляционное состояние гемостаза. Соответственно, в послеоперационном периоде риск прогрессирования тромбозов с исходом в ТЭЛА с возможным летальным исходом значительно возрастает.

Целесообразность выполнения УЗДГ вен нижних конечностей в послеоперационном периоде в настоящее время требует дополнительного исследования. Однако, у пациентов, получающих антикоагулянтные препараты на фоне прогнозируемого ВТЭО в послеоперационном периоде, контроль наличия образования тромботических масс в просвете венозных сосудов в раннем послеоперационном периоде не вызывает сомнения. Сроки и место проведения (целесообразность проведения в стационарных или амбулаторных условиях) должны определяться лечащим врачом [6; 8].

Распределение пациентов по степени риска ВТЭО перед оперативными вмешательствами

Как указывалось ранее, послеоперационные ВТЭО стабильно занимают лидирующие позиции в структуре послеоперационных осложнений. Особенно эти цифры высоки после оперативных вмешательств, выполненных в плановом порядке [9; 26]. У пациентов, перенесших крупные оперативные вмешательства и находящихся в критическом состоянии, послеоперационные ВТЭО являются предикторами летального исхода [14; 33]. В основе эффективной профилактики тромбозов, связанных с оперативным вмешательством, лежит правильная оценка риска их развития, так называемая стратификация риска [9; 12]. Традиционным методом определения риска ВТЭО является отношение пациентов к группе, в которой достаточно изучены эпидемиологические особенности развития ВТЭО, оценена эффективность превентивных мер. Все это отображено в таких документах, как «Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений» [6; 8], а также в «Национальном стандарте РФ. Клинические рекомендации (протоколы лечения) профилактика тромбоэмболических синдромов» [48] с указанием риска развития венозного тромбоза у хирургических пациентов в зависимости от травматичности и времени оперативного вмешательства, а также со-

Лебедев Н.Н., Бабицкий А.А., Шихметов А.Н. и др.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ И НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ матического статуса пациента, вида анестезии, наличия сопутствующей патологии и ряда других факторов [26].

Наиболее удобным инструментом определения риска ВТЭО в хирургии служит шкала американского профессора Joseph Caprini версии 2005 г. [6; 49] обновленной в 2013 г. [50], с проспективной валидацией ее русскоязычной адаптации от 2014 г. [9]. Традиционная версия шкалы состоит из 38 индивидуальных факторов риска с двумя дополнительными пустыми ячейками для внесения не-уточненных факторов, включая гипо- или гиперкоагуляционный потенциал крови [51], сгруппированные в блоки (1, 2, 3, 5 баллов). Оригинальную версию шкалы Caprini заполняет врач на основании собранного анамнеза и клинических данных. Общая сумма определяет вероятность развития ВТЭО. В соответствии с рекомендациями Американской коллегии торакальных врачей (American College of Chest Physicians - ACCP) от 2012 г. [52] и Российскими клиническими рекомендациями от 2015 г. [6], пациентов распределяют по следующим группам риска, в зависимости от суммы набранных баллов: очень низкого риска (0 баллов), низкого риска (1–2 балла), умеренного риска (3–4 балла), высокого риска (5 баллов и более).

Так как принципиальных различий в частоте ВТЭО, тактике ведения и объему профилактики у пациентов групп очень низкого риска и низкого риска нет, целесообразно объединить эти группы в одну — группу низкой вероятности ВТЭО [6].

Напротив, группа высокого риска не является однородной. Внутри ее возможно распределение пациентов на подгруппы очень высокого риска (8–10 баллов) и чрезвычайно высокого риска (более 11 баллов) [49; 53], попытки разделения которых были предприняты ранее [33].

Недостатком разработанной шкалы Caprini является «…отсутствие выделения группы «крайнего высокого (extremely high) риска» [9], к которой можно было бы отнести значительное количество общехирургических пациентов после перенесенного оперативного вмешательства и у которых стандартная тромбопрофилактика с большей вероятность может оказаться недостаточно эффективна. Это объясняется вышеуказанной неоднородностью группы пациентов из категории «высокого риска», которые по совокупности набранных (более 5) баллов попадают в эту группу без возможного учета дополнительных тромбоопасных факторов [33] и требующих особого (персонифицированного) профилактического подхода ввиду неэффективности «стандартизации» современных руководящих документов.

Так же «слабым» местом шкалы Caprini можно считать необходимость регулярной переоценки, так как обнаруживаются дополнительные факторы риска возможного образования тромбов в просвете венозных сосудов. А сумма баллов, «набранных» пациентов перед поступлением в стационар и выполнением оперативного вмешательства по выписке может оказаться значительно выше, что может не позволить правильно спрогнозировать риски развития ВТЭО в послеоперационном периоде.

Методы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений пациентам хирургического профиля после оперативных вмешательств

Несмотря на многочисленные исследования в области тромбообразования в просвете венозных сосудов, наличия множества согласительных документов в виде клинических рекомендаций, проблема профилактики ВТЭО продолжает оставаться актуальной для современной медицины. Внедрение в повседневную хирургическую практику принципа миниинвазивности при выполнении ряда оперативных вмешательств ведет к сокращению сроков нахождения в стационаре в послеоперационном периоде. Комплекс профилактических мер, проводимых перед операциями и в ближайшем послеоперационном периоде в стационарных условиях, нередко не имеет продолжения на поликлиническом этапе. Во многом этому способствует отсутствие четких рекомендаций на уровне документов, оставляя хирурга поликлиники «один на один» с проблемой.

Профилактика ВТЭО у пациентов хирургического профиля должна быть комплексной и включать в себя: механическую профилактику и медикаментозную профилактику.

Механическая профилактика включает в себя использование компрессионного трикотажа, последовательно перемежающуюся пневматическую компрессию, венозную помпу для стопы.

Эластическая компрессия является наиболее удобным и доступным методом профилактики у пациентов хирургического профиля. Следует отдавать предпочтение компрессионному трикотажу [6], использование которого обеспечивает равномерное распределение давления на нижние конечности в отличии от использования эластичных бинтов, так как наматывание бинтов не всегда бывает адекватным, возможна миграция некоторых туров при движении пациентов. Компрессия до паха (использование чулок) предпочтительнее и эффективнее в профилактике ВТЭО в сравнении с компрессией только на уровне голени или до коленного сустава (использование гольф) [4].

Последовательно перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей в диапазоне 40–50 мм рт. ст. с использованием специальных манжет и аппарата считается самым эффективным из механических способов профилактики. Рекомендовано круглосуточное применение в соответствии с инструкциями у пациентов, находящихся на длительном постельном режиме. А на фоне ее применения происходит увеличение фибринолитической активности крови за счет интенсивной выработки тканевого активатора плазминогена (сокращение мышц в ограниченном объеме). Также увеличивается пропульсивная способность мышечно-венозной помпы вследствие перераспределения сброса крови с уменьшением объема в подкожных венах и увеличением скорости венозного оттока по глубоким венам нижних конечностей [4]. Использование эластичной компрессии и ранее прекращение постельного режима с максимально быстрой активизацией

Лебедев Н.Н., Бабицкий А.А., Шихметов А.Н. и др. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ И НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ пациента в послеоперационном периоде является одним из важнейших условий профилактики ВТЭО [6].

По данным Российских клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО от 2015 г. механические способы профилактики «…целесообразно использовать у пациентов любой степени риска» интраоперационно и в послеоперационном периоде вплоть до восстановления двигательной активности [6].

Медикаментозная профилактика ВТЭО является обязательным компонентом, направленным на предупреждения возникновения ТГВ или ТЭЛА в послеоперационном периоде [4; 6; 8; 26; 48].

Использование антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты) может способствовать предотвращению ВТЭО. Однако свидетельства эффективности ограничены и неубедительны как у антикоагулянтов [6].

Антикоагулянты (АК) — группа лекарственных препаратов, блокирующие реакции плазменного гемостаза и широко использующиеся в клинической практике. Наиболее распространенными в клинической практике являются парентеральные непрямые, а также оральные непрямые и прямые АК.

Классическим представителем парентеральных непрямых АК является нефракционированный гепарин. Его использование для лекарственной профилактики ВТЭО хирургическим пациентам ограничена подкожным введением профилактических доз «…за некоторое время до операции или вскоре после нее» [6] по 5000 МЕ 2–3 раза в сутки [3]. Так же к парентеральным непрямым АК относятся низкомолекулярные гепарины (НМГ). Основной путь введения НМГ — подкожный в участок живота снаружи от края прямой мышцы ниже пупка. Внутримышечное введение НМГ категорически запрещено. Накоплен достаточный опыт применения НМГ без обязательного коагулогического контроля, но с обязательным контролем тромбоцитов (как и для всех гепаринов) до начала введения препарата, а затем один раз в 3–5 суток. Для профилактики ВТЭО НМГ так же рекомендуют вводить пациентам с умеренными или высокими рисками тромбообразования в фиксированных (одинаковых для всех пациентов) профилактических дозах и в сроки, рекомендуемые производителем с целесообразным для групп умеренного риска и одновременным для групп высокого риска методов механической профилактики как интраоперационно, так и в послеоперационном периодах [6]. НМГ имеют ряд преимуществ в сравнении с нефракционированным гепарином, основными которыми являются удобство дозирования и прогнозируемый ответ, возможность однократного подкожного введения, возможность амбулаторного применения, отсутствие рутинной необходимости лабораторного контроля.

Непрямые оральные АК — группа препаратов, угнетающая синтез факторов свертывания крови. Непосредственно в коагуляционный процесс они «не вмешиваются». По механизму действия они являются антагонистами витамина К (АВК), вызывая состояние гипокоагуляции, препятствующее образованию тромбина и формирования фибринового свёртка и препятствуя прогрессированию тромбообразования.

Успех от применения АВК зависит от правильно подобранной дозы препарата и организацией своевременного лабораторного контроля за уровнем гипокоагуляции. Как правило, приему АВК предшествует получение терапии АК парентерального введения. АВК применяются при длительной (до месяца и более при крупных и расширенных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости), а иногда и пожизненной профилактике ВТЭО, как правило, у пациентов высокого риска тромбообразования при регулярном лабораторном контроле системы гемостаза.

Прямые оральные АК открыли новую эру в профилактике ВТЭО у пациентов хирургического профиля. Главными их преимуществами являются: «широкое терапевтическое окно», быстрое развитие антикоагуляционного эффекта, отсутствие необходимости в постоянном лабораторном мониторинге в связи с минимальными гипокоагуляционными осложнениями, более быстрый период полувыведения из организма. Основным недостатком - ограничение в профилактике ВТЭО общехирургическим пациентам. Ни в клинических рекомендациях [6], ни в национальном стандарте [48], определяющих меры фармпрофилактики ВТЭО пациентам общехирургического профиля, не упоминаются методы контроля, на которые нужно опираться при назначении препаратов этой группы. Рекомендации выполнить стандартные гемостазиологические исследования (определение уровня тромбоцитов, фибриногена, АЧТВ, МНО) не являются специфичными и могут не быть чувствительны в случае развития осложнений.

Заключение

Профилактики ВТЭО в настоящее время остается достаточно большой проблемой для врачей хирургического профиля. Отсутствие чувствительных и специфичных методов контроля, стандартное распределение пациентов по группам риска показывает, что профилактические меры ВТЭО оказываются недостаточными. Протоколы, направленные на профилактику ВТЭО, прописанные в документах, носят общий характер без должной персонификации. Инструмент, оценивающий баланс польза/риск при проведении терапии с использованием АК в настоящее время не предложен. Несмотря на активное широкое внедрение в повседневную врачебную деятельность протоколов по профилактике ВТЭО в хирургических стационарах, количество осложнений не только не уменьшается, но и имеет тенденцию к увеличению. Необходима выработка персонифицированной программы профилактики ВТЭО у пациентов, перенесших хирургические вмешательства на основании дополнительных методов контроля коагуляционного потенциала крови.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

Лебедев Н.Н., Бабицкий А.А., Шихметов А.Н. и др.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ И НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

— С.17-20. [Andriyashkin AV, Kuliev SA, Nikishkov AS, et al. The Prevention of Venous Thromboembolism in the Patients with Incisional Hernias: the Results of an Observational Cross-Sectional Study. Flebologiya. 2017; 11(1): 17-20. (In Russ.)] doi: 10.17116/flebo201711117-20.