Современные подходы к диагностике и лечению осложнений операций по поводу аневризм брюшного отдела аорты

Обоснование

Ежегодно в мире выявляется более 200 тыс. пациентов с аневризмами брюшной аорты (АБА), которые встречаются у 6% мужчин и 1,7% женщин старше 65 лет и отличаются бессимптомным течением [1]. Частота встречаемости данной патологии в РФ составляет 10–40 случаев на 10 тыс. населения. Прогрессирование аневризм аорты характеризуется продолжающимся ее расширением, приводящим к разрыву, что в итоге обуславливает летальность в 80% [2; 3]. Большинство пациентов с разорвавшимися аневризмами и которым выполнено хирургическое вмешательство, умирают в стационаре от развития органных нарушений. Летальность при разрыве аневризмы составляет 90%, при экстренной операции по поводу разрыва аневризмы 40–70%, а при плановой операции менее 5% [4]. В этой связи в настоящее время усилия по снижению летальности направлены на проведение скрининга АБА и профилактическое лечение в бессимптомный период [5]. Согласно клиническим рекомендациям хирургическое лечение мужчинам с

АБА рекомендуется при диаметре аневризмы 5,0–5,5 см. У женщин с АБА приемлемого хирургического риском оперативное вмешательство может быть рекомендовано при диаметре АБА≥4,5–5,0 [6]. При быстром росте АБА – более 1,0 см в год рекомендуется решение вопроса об оперативном лечении [7; 8]. Установлено, что примерно 60% АБА ограничены инфраренальным отделом аорты и поддаются лечению с помощью стандартных эндоваскулярных устройств [9]. Миниинвазивные эндоваскулярные методы в настоящее время заменили открытую хирургию в качестве основного метода лечения аневризм [10]. Однако, открытое хирургическое лечение по-прежнему остается актуальным [11–13].

Одним из значимых послеоперационных осложнений после оперативного лечения АБА является абдоминальный компартмент-синдром (АКС), который определяется как устойчивое внутрибрюшное давление (ВБД) >20 мм рт. ст., связанное с новой органной дисфункцией [14]. По данным различных авторов он развивается у 1% пациентов после экстренных и у 0,2% после плановых операций по поводу АБА. Причина, по которой АКС чаще развивается при разрыве, заключается в том, что масс-эффект кровотечения напрямую увеличивает ВБД за счет снижения притока крови к органам брюшной полости, вызывая ишемию кишечника, динамическую кишечную непроходимость, и, как следствие, полиор-ганную недостаточность и повышенную летальность в течение 30 суток после операции. В этой связи декомпрессивная лапаростома является методом выбора при ВБД [15]. В плановом порядке частота почечных осложнений после оперативного лечения АБА, требующих послеоперационного диализа, составляет 1,5%, а при экстренном оперативном лечении достигает 25% [16]. Высокая частота острого почечного повреждения может быть связана с пережатием аорты, при этом более проксимальное расположение пережатия во время формирования центрального анастомоза приводит к повышенному риску тяжелой почечной недостаточности [12; 17].

Послеоперационные осложнения в виде развития ишемического колита также являются важной причиной заболеваемости и смертности после хирургического восстановления АБА, встречаясь у 9% пациентов [18–21]. Развитие ишемии левой половины ободочной кишки после резекции аневризм инфраренального отдела брюшной аорты обусловлено многими предрасполагающими факторами, основным из которых является неправильная или не по показаниям выполненная перевязка проходимой нижней брыжеечной артерии (НБА). Нет единого мнения о необходимости имплантации проходимой НБА в протез в случае восстановления аортального кровообращения [22]. Однако проходимость брыжеечных артерий нужно учитывать до и после операции по поводу АБА [23].

Таким образом, несмотря на совершенствование оперативных технологий в лечении осложненных и неосложненных АБА с успешным внедрением эндова- скулярных подходов, новых способов протезирования с использованием современных материалов для протезов и кондуитов сохраняется высокое количество послеоперационных осложнений, которые требуют проведения анализа причин их возникновения с разработкой методов диагностики, прогнозирования и эффективного лечения.

Цель: изучить результаты хирургического лечения осложненных и неосложненных аневризм инфраренально-го отдела аорты и оценить эффективность подходов к диагностике и лечению послеоперационных осложнений.

Материалы и методы

В ретроспективном исследовании проведена оценка результатов хирургического лечения 51 больного с аневризмами инфраренального брюшного отдела аорты, находившихся на лечении в отделении сосудистой хирургии КГБУЗ «Краевая клиническая больница» с 2022 по 2024 гг. Для диагностики, исследования размеров и наличия осложнений АБА аорты использовалось дуплексное сканирование и мультиспиральная контрастная компьютерная томография (МСКТ – ангиография) (Рис. 1 А, Б).

По данным проведенного обследования размер аневризмы у плановых больных варьировал от 50 до 85 мм, в среднем составляя 57,8±3,7 мм. У экстренных пациентов размеры АБА были больше, от 54 до 97 мм и достигали 68,0±2,1 мм. Среди участников исследования значительно больше было мужчин – 46 (90,2%) и всего 5 женщин (9,8%) (p = 0,003). Возраст пациентов варьировал от 55 до 88 лет, со средним значением в 71,1±1,0 год. 30 пациентов (58,8%) были доставлены в отделение в экстренном порядке с осложненным течением аневризм и 21 (41,2%) в плановом (Табл. 1).

При поступлении разрыв аневризмы с формированием забрюшинной гематомы выявлен у 18 (35,3%) пациентов, поступивших в экстренном порядке. Наличие тромбомасс в просвете аневризматического мешка отмечалось в 42 наблюдениях (Рис. 2).

Рис. 1. Больной Х. МСКТ-ангиография брюшного отдела аорты: А – аневризматическое расширение брюшного отдела аорты с пристеночным тромбозом с наибольшим наружным диаметром аневризмы 58 мм; Б – правая обшая подздошная артерия аневризматически расширена от самого устья и до бифуркации, максимальным диаметром 41 x 33 мм, контрастированный просвет левой общей подвздошной артерии 17 x 26 мм.

Табл. 1. Гендерные данные, результаты инструментальной диагностики и характер хирургического лечения больных с АБА

Показатель	Число
Мужчины, n (%)	46 (90,2)
Женщины, n (%)	5 (9,8)
Возраст (М±m)	71,1±1,0
Экстренное лечение, n (%)	21 (41,2)
Плановое лечение n (%)	30 (58,8)
Размер аневризмы по МСКТ у экстренных больных (мм), М±m	68,0±2,1
Размер аневризмы по МСКТ у плановых больных (мм), М±m	57,8±3,7

Наличие сочетания АБА с аневризмами общих подвздошных артерий выявлено в 6 случаях. Веретенообразная форма аневризмы встречалась у 94,1% больных, мешотчатая у 5,9%. Среди сопутствующей патологии регистрировались: заболевания ЖКТ – 4%, заболевания почек – 2%, заболевания дыхательной системы – 15%, анемия – 35,7%, ИБС – 64,3%, сахарный диабет – 69%, атеросклероз аорты и ее ветвей – 86,7%, гипертоническая болезнь – 93%.

Для анализа результатов исследования применяли прикладные программы Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corporation) и STATISTICA 10.0 (StatSoft Inc.). Статистическую обработку полученных данных проводили общепринятыми методами с помощью пакета программ STA-TISTICA версии 10.0 for Windows (StatSoft) и прикладной программы Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corporation). В данной работе, где сравнение групп проводилось по качественным признакам, применяли критерий X Пирсона. При оценке количественных показателей в зависимости от характера распределения признака при нормальном распределении использовался t-критерий Стьюдента, а при отклонениях от нормального распределения применялся критерий Манна-Уитни.

Результаты

Из 30 больных, поступивших на плановое оперативное лечение с неосложненным течением аневризм инфра-ренального отдела аорты, у 4 (13,3%) выполнена анев-ризмэктомия с линейным протезированием (Рис. 3А), у 26 (86,7%) с установкой аорто-бифуркационного протеза (Рис. 3Б).

У 19 (63,3%) пациентов этой группы послеоперационный период протекал без осложнений, и они выписаны в удовлетворительном состоянии. У 11 (36,7%) больных развились единичные осложнения, среди которых в инсульт – 1, острый инфаркт миокарда – 1, парез кишечника – 4, постгеморрагическая анемия – 3, мезентериальный тромбоз – 1, нагноение швов – 1. Умерло 2 (6,7%) больных, причинами смерти которых явились мезентериальный тромбоз с некрозом кишечника и ишемический инсульт.

У 21 экстренного больного с осложненным течением АБА (разрыв, расслоение) аневризмэктомия с линейным протезирование выполнена в 4 (19%), с установкой би-

Рис. 2. Слепок организованных тромбомасс, удалённый во время операции у пациентки 87 лет с тромбированной АБА (наблюдение клиники).

Рис. 3. Варианты протезирования АБА: А – линейное протезирование, Б – аортобифеморальное протезирование.

фуркационного протеза в 17 (81%). Умерло 9 больных, что составило летальность 41,9%. Основными послеоперационными осложнениями у 15 пациентов и причинами летальных исходов в этих случаях явились: геморрагический шок вследствие обильной кровопотери с развитием постгеморрагической анемия тяжелой степени тяжести – 5, сепсис – 2, динамическая кишечная непроходимость – 2, некроз левых отделов ободочной кишки – 5, субарахноидальное кровоизлияние – 1. Данные о результатах хирургического лечения осложненных и неосложненных АБА представлены в табл. 2.

У 22 (43,1%) пациентов после реконструкции АБА отмечались признаки острой почечной недостаточности, выразившиеся в снижении диуреза и повышении уровня азотистых шлаков в крови (уровень креатинина 324,5±12,6 мкмоль/л), при этом большинство из них в последующем полностью купировались. Возникновение данного осложнения у 12 больных в основном было связано с развитием абдоминального компартмент-син-дрома вследствие динамической кишечной непроходимости (Рис. 4А), которая чаще регистрировалась после

Табл. 2. Результаты оперативного лечения аневризм брюшного отдела аорты в плановом и экстренном порядке

Показатель	Экстренное оперативное лечение n = 21	Плановое оперативное лечение n = 30	P
Аневризмэктомия с линейным протезированием (%)	4 (19)	4 (13,3)	0,474
Аневризмэктомия бифуркационным протезированием аорты (%)	17 (81)	26 (86,7)	0,425
Послеоперационные осложнения (%)	15 (71,4)	11 (36,7)	0,006
Летальность (%)	9 (42,9)	2 (6,7)	<0,001

Рис. 4. Динамическая кишечная непроходимость на 4 сутки после аневриз-мэктомии по поводу разрыва аневризмы брюшного отдела аорты: А – переполненные воздухом и содержимым петли тонкой кишки, Б – МСКТ брюшной полости: увеличение объема брюшной полости за счет расширенных петель тонкой кишки.

оперативного лечения по поводу осложненного течения АБА (разрыв) с обширными гематомами забрюшинной клетчатки.

При измерении в послеоперационном периоде ВБД по традиционной методике его показатель был высоким и варьировал от 14 до 18 мм водного столба. Наличие повышенного ВБД подтверждалось данными МСКТ брюшной полости (Рис. 4Б). В комплекс консервативных мероприятий входила стимуляция кишечника м-холи-номиметиками (прозерин), сеансы гипербарической оксигенации, очистительные клизмы. У 8 пациентов проведенное лечение оказалось эффективным. В 4 (33,3%) наблюдениях при неэффективности проведенной консервативной терапии больные оперированы повторно с проведением во время релапаротомии назоинтестинальной интубации и формированием лапаростомы с помощью вакуумных систем.

Одним из значимых послеоперационных осложнений явился ишемический колит, возникший у 5 пациентов при манипуляции во время аневризмэктомии с НБА, которая при протезировании либо была отвязана вследствие ее окклюзии, либо была имплантирована в аортальный протез. Клинические симптомы заключались в появлении послеоперационном периоде диареи, высокой температуры с возрастанием в крови лейкоцитоза и С-реактивного белка. Для уточнения диагноза всем пациентам с третьих суток после операции выполнялась ректосигмоскопия с выявлением ишемических проявлений со стороны слизистой ободочной кишки. Коррекция антикоагулянтной, дезагрегантной и антибактериальной терапии в 3 случаях способствовала купированию явлений ишемического колита, однако у 2 пациентов прогрессировала ишемия и развился некроз левых отделов ободочной кишки, что потребовало проведения обструктивных резекций с выведением колостомы (Рис. 5А, Б).

Из 51% послеоперационных осложнений, которые были наблюдались в обеих группах, на 34,7% чаще они регистрировались в первой группе. Здесь же на 36,2% было больше количество летальных исходов (p<0,001), общее количество которых в обеих группах составило 21,6% (11 больных).

Рис. 5. Больная Х.: А – обструктивная резекция и выведение концевой сигмостомы в правом подреберье вследствие развития некроза левых отделов ободочной кишки после протезирования АБА с установкой вакуум-системы, Б – МСКТ брюшной полости после обструктивной резекции сигмовидной кишки (место выведения сигмостомы показано стрелкой).

Обсуждение

Наиболее значимыми из послеоперационных осложнений у 26 больных после экстренных и плановых оперативных вмешательство по поводу АБА явились постгеморрагическая анемия, динамическая кишечная непроходимость с развитием АКС [15], острая почечная недостаточность [16] и ишемический колит, в ряде случаев заканчивающийся некрозом левых отделов ободочной кишки. Основой диагностики синдрома внутрибрюшной гипертензии в послеоперационном периоде явилось ежедневное его динамическое измерение в условиях отделения реанимации [14], при этом средние значения которого достигали 17,3±2,4 мм вод. ст. Проведение МСКТ-ангиографии в этих случаях было затруднительно вследствие высоких показателей азотемии и риска прогрессирования почечной недостаточности при введении контраста, однако МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространств в нативном режиме давала информацию о состоянии тонкого кишечника, ободочной кишки и забрюшинной клетчатки в ближайший период после протезирования брюшной аорты по поводу аневризм и подтверждала высокий уровне ВБД. Отсутствие эффекта от консервативной терапии, сохраняющимся парез кишечника и высокие цифры ВБД явились пока-

заниями для проведения релапаротомии с назоинтенсти-нальной декомпрессией тонкой кишки и формированием лапаростомы с помощью вакуумных систем. Развитие ишемического колита в послеоперационном периоде при аневризмах инфраренального отдела аорты прогнозировалось до операции по результатам МСКТ-ангиографии и УЗИ висцеральных артерий, а также во время оперативного вмешательства во время манипуляций с НБА; было диагностировано и контролировалось в послеоперационном периоде с помощью колоноскопии и у 70% больных носило обратимый характер [21]. У пациентов с высоким риском развития ишемического колита во время операции стремились к реваскуляризации бассейна НБА с помощью реимплантации ее в аортальный протез. При сохраненной дуге Реолана, компенсации коллатерального кровообращения и протяженной атеросклеротической окклюзии ствола НБА возможна ее перевязка. При прогрессировании ишемии и развитии некроза выполнялась релапаротомия с обструктивной резекцией левых отделов ободочной кишки и выведением колостомы [23].

Заключение

Согласно полученным результатам у пациентов с инфраренальными аневризмами аорты послеоперационные осложнения встречались в 51% наблюдений, преимущественно у больных, поступающих в клинику в экстренном порядке. В целом после хирургического лечения осложненных и неосложненных АБА умерло 11 человек, составив летальность 21,6%. Критическими осложнениями следует считать динамическую кишечную непроходимость, АКС, острую почечную недостаточность, ишемический колит. Комплекс тщательного дооперационного обследования с выполнением МСКТ-ангиографии, соблюдение порядка интраоперационных реваскуляризирующих технологий, исследование ВБД, проведение колоноскопиии после операции, своевременное выполнение повторных операций с использованием вакуумных систем в послеоперационном периоде позволяет их успешно преодолеть.