Современные подходы к диагностике нарушений консолидации при переломах

В современных условиях нарушения консолидации при переломах остаются нерешенной проблемой [1, 2, 3].

В течении и исходе нарушений консолидации при травматической болезни важную роль играют многие факторы [1, 4], в том числе и наследственные [5, 6, 7]. Развитие нарушений консолидации приводит не только к ухудшению морального и физического состояния па-

циентов, но и к значимой экономической нагрузке при их лечении, вследствие чего изыскание методов персонифицированного прогноза является приоритетным направлением современной медицины [8].

Цель исследования – выявление персонифицированных диагностических критериев нарушений консолидации при переломах костей конечностей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включено 108 пациентов в возрасте от 20 до 40 лет (по классификации ВОЗ) с переломами костей конечностей, находившихся на стационарном лечении в ГУЗ «Городская клиническая больница № 1» г. Чита. Исследуемые рандомизированы в две группы: первую группу (n = 62) составили пациенты с неосложнённым течением переломов длинных костей. Больные с замедленной консолидацией объединены во вторую группу (n = 46).

В работе с обследуемыми лицами соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki (1964, 2011 – поправки)) и "Правилами клинической практики в Российской Федерации", утвержденными

Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.

Формирование групп пациентов осуществляли в соответствии с классификацией переломов, предложенной М.Е. Mюллером и соавт. (1996) (рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных по классификации Мюллера М.Е. и соавт. (1996)

Градация пациентов в зависимости от вида оперативного пособия представлена в таблице 1.

Оперативное лечение выполнялось в первые 2-4 часа с момента поступления в стационар, последующее консервативное лечение осуществлялось согласно действующим руководствам [9].

Диагноз нарушения консолидации верифицировали с помощью клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования [9].

Некоторые клинические, лабораторные и инструментальные методы (210 показателей) оценивались в многомерной прогностической регрессионной модели. Параметры исследовались при поступлении в стационар, затем на 2, 5, 10 и 90 сутки травматической болезни.

Рассматриваемые анамнестические и клинические данные соответствовали рекомендуемым в диагностике переломов и осложнений [9].

Лабораторные данные:

– показатель лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии (ЛТА);

– некоторые цитокины (IL1α, IL1β, ФНОα, IL-4, IL-10, TGFα, TGF1β, EGF);

– параметры адениловой (АТФ, АДФ, АМФ) и антипротеазной систем (α2-макроглобулин, α1-антитрипсин);

– значения системы «ПОЛ-антиоксиданты» (кетодиены и сопряженные триены, ТБК-активные продукты, малоновый диальдегид, конъюгированные диеновые структуры, общая антиоксидантная активность).

Исследование вышеуказанных параметров производилось стандартными методами [1].

Носительство полиморфных маркеров генов (TNFα (G-308А), гена IL-4 (С 589Т), гена IL-10 (G-1082A, C-592A, C-819T), TGFβ1 (Arg-25Pro) и EGFR (A-2073T)) выявляли, используя наборы «Литех»-«SNP» (Москва) [10]. Инструментальные методы:

• –    лазерная допплеровская флоуметрия (показатели микроциркуляторного русла);

• –    рентгенологическое исследование [1].

Статистическая обработка выполнялась с помощью пакета программ STATISTICA 6.1 (StatSoft, Russia). В качестве многомерного метода статистического анализа использован регрессионный анализ [11].

Таблица 1

Стратификация пациентов по способу хирургического лечения

Способ	Открытые переломы		Закрытые переломы		Итого
	абс. ч.	%	абс. ч.	%	абс. ч.	%
Неосложненное течение (n = 62)
ПХО*, АНФ**, дренирование	21	33,87	–	–	21	33,87
Накостный остеосинтез	–	–	28	45,2	28	45,16
Интрамедуллярный остеосинтез	–	–	13	20,97	13	20,97
Нарушение консолидации (n = 46)
ПХО*, АНФ**, дренирование	16	34,78	–	–	16	34,78
Накостный остеосинтез	–	–	21	45,65	21	45,65
Интрамедуллярный остеосинтез	–	–	9	19,57	9	19,57

Примечание: * – первичная хирургическая обработка; ** – аппарат наружной фиксации.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Используемый многомерный (пошаговый с включением) регрессионный анализ выявил высокую связь генотипа -25Pro/Pro гена TGFβ₁ с нарушением консолидации в позднем периоде травмы. Точность данной математической модели значимо увеличивалась при добавлении генотипа -2073Т/T гена EGFR , тогда как другие показатели статистически значимого влияния на прогноз не оказали (табл. 2).

Коэффициент (К) корреляции (множественный) ре-

гистрировался на уровне 0,985, К детерминации (R²) составил 0,967, а уровень значимости регрессионной модели составил < 0,0000001. Генотип -25Pro/Pro гена TGFβ₁ оказался наиболее важным прогностическим фактором в нарушении консолидации при переломах (риск увеличен в 53 раза). Генотип -2073Т/T гена EGFR также вносит существенный вклад в диагностику нарушений репарации костной ткани (риск повышается в 39 раз) (табл. 2).

Таблица 2

Прогностическое значение показателей в многофакторной модели развития замедленной консолидации переломов

N=108	*БЕТА	Ст. ош. БЕТА	В	Ст. ош. В	**р
Св. член			2,486932	0,123786	0,000000
-25Pro/Pro гена TGFβ1	-0,53048	0,030101	-0,296475	0,016823	0,000000
-2073T/Т гена EGFR	-0,39622	0,030789	-0,248905	0,019342	0,000000

Примечание: *beta – регрессионный коэффициент; **р – уровень статистической значимости (достоверен при р ≤ 0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученная прогностическая модель имеет достаточно высокую чувствительность и достоверность (p < 0,0000001). О данном факте свидетельствует не только высокая степень соответствия эмпирическим данным (R2), линейная подчиненность факторов вли-

яния и отклика, т.е. развития осложнения (К), но и учтенные параметры влияния на осложнения, которых выявлено всего два – это -25Pro/Pro гена TGFβ₁ и -2073T/Т гена EGFR (скорректированный R² не отличается от исходного) [11].

К настоящему времени в гене TGFβ₁ выявлено более десяти полиморфных сайтов. Их роль до конца не выявлена, однако имеются данные о влиянии тех или иных генотипов полиморфных участков на состояние костной массы [6, 14, 15, 16] и при некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта [17]. Рассматривая влияние наследственного фактора на течение репаративных процессов костной ткани при переломах, отмечено, что носительство генотипа -25Pro/Pro гена TGFβ₁-25Arg >  Pro приводит к уменьшению экспрессии кодируемого белка (TGFβ₁), что, в свою очередь, способствует дезорганизации процессов ремоделирования костной ткани и, тем

самым, замедляет консолидацию переломов [12].

Что касается гена EGFR , то его влияние в настоящее время активно исследуется при злокачественных новообразованиях [13], хотя и имеются единичные исследования при переломах длинных костей [5].

Возможно, что различные комбинации носительства генотипов разных полиморфных участков генов могут способствовать разнонаправленному синтезу кодируемых белков и, соответственно, приводить либо к заболеваниям (осложнениям), либо осуществлять про-тективный эффект. Данный факт подтверждают изыскания многих исследователей [13, 14].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Следовательно, в качестве одного из маркеров нарушения консолидации переломов костей конечностей может использоваться сочетание генотипов -25Pro/Pro гена

TGFβ₁ и -2073Т/T гена EGFR , что позволит использовать персонифицированную профилактическую программу для предотвращения данной группы осложнений.