Современные подходы к диагностике непсихотических аффективных расстройств

УДК: 616.895-07

Медведева Ю.И., Курасов Е.С.

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

MODERN APPROACHES TO THE DIAGNOSIS OF NON-PSYCHOTIC AFFECTIVE DISORDERS

Medvedeva Yu.I., Kurasov E.S.

На современном этапе развития психиатрии особую актуальность приобретает проблема патологии аффективной сферы, особенно депрессивных и тревожных расстройств [2]. В настоящее время депрессии занимают одно из лидирующих мест среди причин снижения качества жизни [5]. Так, по данным ВОЗ, к 2020 году они выйдут на первое место в мире по распространенности, обогнав сердечно-сосудистые заболевания. По данным разных исследователей уже в настоящее время ими страдает до 20% населения развитых стран. Среди пациентов поликлинической сети около 60% обнаруживают депрессивные расстройства различной степени тяжести [4]. Они наблюдаются не только при аффективных, но и при целом ряде других психических расстройств: реакциях на тяжелый стресс и нарушениях адаптации, нарушениях, обусловленных дегенеративно-дистрофическими и атрофическими процессами головного мозга, аддиктивной патологии и т. д. Важным является то, что клинический полиморфизм проявлений аффективных нарушений зачастую затрудняет постановку диагноза, особенно специалистами общемедицинской сети [9].

При этом остается ряд нерешенных вопросов, касающихся клинической трактовки и диагностики аффективных нарушений. Как известно, наиболее распространенными на сегодняшний день методами, применяемыми для диагностики тревожной и депрессивной патологии, являются клинико-психопатологическое обследование и психометрические шкалы [1]. Несмотря на общепризнанность и многообразие данных методик, они не исключают субъективности трактовки состояния как больным, так и врачом. Особую актуальность приобретает разработка современных диагностических подходов, позволяющих объективизировать выраженность аффективных нарушений (особенно, при расстройствах непсихотического уровня) и повысить точность диагностических заключений [3, 10].

Первые описания аффективных расстройств, преимущественно в форме депрессивных реакций на трагические события, имеются уже в шумерских и древнегреческих источниках (около 2600 г. до н. э.). Собственно медицинская характеристика депрессии – «меланхолия» – как болезнь не только с необычайно длительной подавленностью, но с определенными гуморальными, соматическими сдвигами (хотя и представленными в наивно-материалистическом толковании) принадлежит Гиппократу (460–370 гг. до н. э.). Несмотря на кажущуюся простоту и понятность депрессий, их феноменологическое изучение продолжалось на протяжении всего прошлого столетия. Помимо состояний так называемого «эндогенного» типа, преимущественно меланхолических, с витализацией депрессивного аффекта, характерными депрессивными идеями и аутохтонным течением, внимание исследователей в 1950–1980-е гг. было привлечено к таким краевым формам, как «эндореактив-ная дистимия», маскированная депрессия. Практически во всех этих формах патологическая тревога рассматривалась как вариант депрессивного аффекта [7, 8, 12].

В настоящее время депрессия определяется как психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающем мире и своего будущего, в ряде случаев сопровождающееся тоской и суицидальными наклонностями. Депрессивное настроение, наряду с нарушением мыслительных процессов, сопровождается двигательным торможением, снижением побуждений к деятельности, нарушениями сна, аппетита, менструального цикла, вегетативными нарушениями и т.д. Депрессией может считаться состояние, при котором вышеперечисленные симптомы сохраняются непрерывно, большую часть дня в течение не менее двух недель вне зависимости от текущей ситуации [9].

В исследованиях, посвященных патогенезу депрессивных расстройств, наиболее известна «серотониновая» гипотеза, согласно которой основной причиной развития депрессии является нарушение функционирования серотонинергических структур мозга. В основу этой теории был положен факт снижения у больных депрессией уровня серотонина в серотонинергических синапсах мозга и тромбоцитах крови. При этом была отмечена связь между снижением уровня серотонина и тяжестью депрессивного состояния. Экстрацеребральной моделью серотонинергических нейронов в настоящее время считаются тромбоциты, в плотных гранулах которых содержится практически весь серотонин крови [11].

В исследовании T. Audhya (2012) было показано, что содержание серотонина в тромбоцитах в 25 000 раз выше, чем в плазме крови. Также выявлена высокая положительная корреляция между содержанием серотонина в тромбоцитах и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и низкая – содержания серотонина в плазме и ЦСЖ. В ряде работ была показана высокая диагностическая и прогностическая значимость измерения уровня тромбоцитарного серотонина при психических расстройствах и некоторых неврологических заболеваниях, в частности при церебральном ишемическом инсульте [12]. Данный подход может быть использован для диагностики и определения степени выраженности непсихотических аффективных (в первую очередь, депрессивных) нарушений.

Наряду с многочисленными попытками выявления биологических маркеров, несомненную практическую значимость имеют исследования феноменологических особенностей аффективных расстройств и способов их оценки. Произошедшие в последние десятилетия изменения подходов к диагностике аффективной патологии достаточно очевидны. С одной стороны, имеет место расширительная диагностика депрессий с включением в эту категорию ряда так называемых атипичных форм, но с искусственным отделением от них тревожных расстройств, большая часть которых по своим клиническим характеристикам и закономерностям течения вполне может быть отнесена к тревожно-депрессивным состояниям. С другой – все более очевидным становится упрощение диагностики в силу применения формализованных операциональных критериев. И то, и другое имеют как, несомненно, положительные, так и, очевидно, отрицательные аспекты [6].

Современные психиатрические классификации (МКБ-10, DSM-V) отражают терапевтический прагматизм и организуют пространство признаков-симптомов в своего рода «мишени», для каждой из которых предполагается эффективное средство лечения. Операциональная диагностика с достаточной надежностью выявляет ту или иную клиническую «мишень», а концепция комор-бидности (в ее узком понимании) позволяет соотнести признаки психического заболевания с соматическими дисфункциями или симптомами органического поражения головного мозга.

Ряд исследований показал, что надежность диагностики всех психических расстройств должна обеспечиваться как использованием структурированных инструментов оценки, так и наличием четко сформулированных критериальных наборов. Такой подход позволил не только систематизировать и унифицировать клинические наблюдения, но и получить количественную характеристи-ку тяжести заболевания в целом и отдельных симптомов в их динамике [8, 10].

Вместе с тем, методология разработки инструментов, призванных обеспечить надежность, валидность и воспроизводимость результатов, длительное время опиралась на «клинически шаткое основание психометриче- ской теории». Недостаточное соответствие клиническим показателям результатов, полученных с помощью психометрических шкал, их нерациональное использование были описаны еще M.B. Shapiro в 1951 г. [3].

Альтернативная психометрической, так называемая, клиниметрическая модель была предложена в работе A. Feinstein (1987) как новое концептуальное основание для оценки клинических феноменов, диагностики, построения моделей прогноза и лечения. Она опиралась на количественные методы при сборе и анализе клинических данных, а также была призвана дать рациональное объяснение клинических явлений, которые не нашли места в общепринятой классификации. В числе этих феноменов исследователи рассматривали тяжесть симптомов и их динамику в ходе развития болезни, уровень и темп ее прогрессирования, выраженность коморбидных нарушений т.д. [5,10].

Несмотря на тот факт, что используемые в настоящее время таксономические единицы уместны при установлении порога для отдельных клинических состояний, их использование все еще находится под влиянием психометрического подхода [1]. P. Emmelkamp и соавт. (2004), G.A. Fava и соавт. (2004) с клиниметрических позиций предложили различать два уровня функционального анализа психического состояния (в том числе при депрессивных расстройствах): макроанализ (установление отношений между сосуществующими синдромами для определения основной «терапевтической мишени») и микроанализ (детализированный анализ отдельных симптомов при оценке исходов). Первый способствует устранению гетерогенности при отнесении больных к различным диагностическим группам. Второй фокусируется на клиниметрической оценке исходов лечения психических расстройств. В настоящее время в исследовательской и экспертной практике уже получили распространение такие клиниметрические индексы, как показатели степени прогредиентности заболевания, общая тяжесть расстройства (т.е. общее впечатление о нем), характер социальной поддержки пациента и его адаптация, устойчивость и реактивность по отношению к стрессорам и т.д. Однако, многими исследователями указывается, что перспективным представляется и создание новых диагностических инструментов, особенно – в области пограничной психиатрии, где границы психических расстройств «не столько разъединяют, сколько объединяют разные клинические формы» [1, 4, 5].

Наряду с экспертной оценкой состояния заслуживают внимания и различные психологические методы, которые в значительной степени повышают качество клинического диагноза и могут рассматриваться, по меньшей мере, «на одном уровне с нейрофизиологическими методами исследования» [5].

Особый диагностический интерес представляет сравнительное изучение данных объективной и субъективной оценок психического состояния пациентов с непсихотическими депрессивными расстройствами.

В подобных работах, как правило, подчеркивается необходимость сопоставимости результатов между этими характеристиками на групповом уровне, а при наличии различий – на индивидуальном. Вследствие неразработанности методологического аппарата для такого сравнения клиническое и прогностическое значение этих данных не анализируется. Многими исследователями отмечается, что применяющиеся в настоящее время в пограничной психиатрии инструменты в большинстве случаев ограничиваются стандартным набором для изучения аффективных и сопутствующих им вегетативных симптомов, в ряде случаев дополненных 1–2 пунктами, позволяющими лишь в самом общем виде оценить особенности поведенческого и когнитивного реагирования [10]. Поэтому можно считать оправданным расширение спектра определяемых феноменологических характеристик при построении новых диагностических инструментов, особенно при выявлении непсихотических депрессивных расстройств [2].

По мнению А.А. Скоморохова и Г.П. Юрьева (2009) любые интроспективные психометрические и экспериментально-психологические методики достаточно субъективны с позиции исследуемого, в связи с чем при оценке итоговых результатов необходимо учитывать искажения, обусловленные заинтересованностью (либо, неискренностью) обследуемого. Смысловая «понятность» и направленность подобных опросников, зачастую, может подталкивать испытуемых ориентироваться на определенную социальную выгоду определяемого результата. Наряду с этим следует отметить, что формулируемые в психометрических шкалах и тестах вопросы неизбежно «фильтруются» обследуемым. При этом они вызывают естественную «эгозащитную» реакцию и формулируют декларативно-установочные (субъективно «выгодные», «благоприятные») ответы, низкую откровенность или стремление показать себя в лучшем свете. В итоге такие методики не позволяют установить полноценную картину психического состояния исследуемых лиц [7].

Следует отметить, что варианты ответов пациента по так называемым «симптоматичным» вопросам, предлагаемых лишь в некоторых тестах, зачастую очевидно предопределены самой постановкой этих вопросов. В зависимости от его актуальной жизненной ситуации, он может дать ответ либо утяжеляющий, либо преуменьшающий выраженность реальных психопатологических нарушений.

Наличие в ряде психодиагностических инструментов дополнительных блоков, оценивающих уровень противоречий (так называемые, «шкалы лжи»), не повышает объективности получаемых данных, так как при этом анализируется только формальное логическое несоответствие даваемых респондентом ответов [5].

Современные опросники обладают определенными практическими достоинствами, они достаточно широко распространены в деятельности психиатров и медицинских психологов. Многими авторами отмечается, что основным преимуществом этих инструментов является технологическая простота проводимого исследования и получение квантифицированных количественных оценок психического состояния. В свою очередь, для большинства проективных методик достаточно типичны ситуации, которые допускают неоднозначность выводов ввиду специально предлагаемой неопределенности и очевидной неструктурированности предъявляемого стимульного материала. В то же время, неоспоримым преимуществом проективных методов является их объективность [3].

В связи с тем, что роль стрессовых факторов в развитии ряда депрессивных расстройств является определяющей, ряд авторов отмечает, что комплексное решение вопросов диагностики, реабилитации и контроля эффективности проводимых лечебных мероприятий «наиболее перспективно с точки зрения системного подхода и создания замкнутой технологической цепочки» [1, 5]. В основе предложенных принципов лежит полипиктогра-фический подход, сочетающий в себе стимульный материал (проективные психологические методики, опросники, психометрические шкалы и т.д.) с одновременным физиологическим контролем динамики эмоционального состояния (полиграфия) при выполнении заданий диагностических сценариев. Указывается, что использование такого подхода позволяет проводить эффективную диагностику, в том числе, доболезненных невротических состояний, наличия аддиктивной патологии и т.п. В результате многомерной обработки физиологических данных и параметров пиктографической деятельности формируется профиль смысло-физиологической значимости, отражающий ранжированный список различных смысловых кластеров с учетом эмоциональной реакции испытуемых. Перечень и содержание смысловых кластеров может быть самым разным и определяется задачами диагностических сценариев [8].

По мнению А.А. Скоморохова и С.М. Захарова (2009) полипиктографический подход «интегрирует и наполняет новым содержанием все известные ранее клинические (психометрические), психологические и психофизиологические методы путем включения в их структуру эмоционально-оценочной шкалы». Отмечается, что процесс измерения показателей сопоставим с «классической» полиграфией (применяемой в немедицинских сферах), но существенно отличается следующими критериями: а) юридическим (в противоположность субъективной включенности классического полиграфолога, исследователь при пиктополиграфическом обследовании выведен за его контур, что существенно повышает его статус до уровня независимого эксперта, оперирующего только достоверными результатами исследования;

• б)    методический компонент (вместо «тестирования» испытуемого на знание стимульного материала выявляется индивидуальный символьно-операторный тезаурус определенных тем и понятий; пассивному поведению испытуемого противопоставляется

  
  

активность его деятельности в процессе выполнения задания; искажение результатов исследования теоретически исключено тем, что используемые нейрофизиологические показатели недоступны для субъективного контроля в процессе работы);

• в)    этический критерий, который предполагает атмосферу «творческого» сотрудничества испытуемого с аппаратным комплексом: «напишите, нарисуйте и т.п.».

В современной психологической и психофизиологической литературе указывается, что наиболее распространенным методом проведения полипиктографического исследования является эгоскопия (латинское «ego» – я, греческое «skopeo» - наблюдать, исследовать). При этом особый приоритет отдается ее этической стороне, в связи с чем эгоскопия отличается от всех существующих в настоящее время методов психодиагностики.

Технология проведения исследования и структура сценариев построены таким образом, чтобы свести к минимуму возможность влияния на результаты обработки различных психологических защит и целенаправленных попыток искажения информации, а также вольного или невольного влияния эксперта на реакции обследуемого. Правомерность такого анализа обоснована тем, что человеку трудно синхронно управлять скрываемой мыслью, вегетативными и поведенческими реакциями в процессе выполнения пиктографических заданий [10].

В целом же следует отметить, что в настоящее время наблюдается развитие всей системы клинической диагностики и динамического наблюдения по пути создания и обоснования стандартного и объективного подхода в оценке клинических проявлений психического расстройства с привлечением доступных технических средств, снижающих фактор субъективизма исследователя и обследуемого.

Таким образом, анализ литературных данных, посвященных особенностям диагностики непсихотических аффективных нарушений, свидетельствует о неоднозначности взглядов на особенности психопатологических нарушений аффективного (в частности, депрессивного) круга. Дальнейшее изучение таких состояний с точки зрения современных подходов, основанных на биологической оценке выраженности депрессии (определения концентрации тромбоцитарного серотонина), а также эгоскопии (полипиктографического метода), является весьма перспективным направлением. Разработка и исследование новых подходов к диагностике будут способствовать повышению точности заключений, назначению более адекватного лечения и сокращению сроков госпитализации этих больных.