Современные подходы к хирургическому лечению фибромиомы матки у беременных женщин: этика и патология (обзор литературы)

Миома матки (фибромиома) — одно из распространённых гинекологических заболеваний, встречающееся у женщин репродуктивного возраста с частотой до 0,5—2,5% случаев во время беременности [1]. У беременных женщин миома матки может возникать как впервые, так и у тех, кто уже имел это заболевание ранее. Среди пациенток, рожающих впервые, миома матки также может быть диагностирована во время беременности, что требует особого внимания и индивидуального подхода к лечению. Эта доброкачественная опухоль образуется из мышечных и волокнистых клеток, которые могут быть в разных сочетаниях и пропорциях. У беременных женщин миома чаще всего проявляется как узлы разных размеров, которые находятся близко к поверхности или внутри ткани. Узлы под слизистой оболочкой появляются реже, они могут вызывать серьёзные проблемы, такие как бесплодие или выкидыши на ранних стадиях беременности [1].

В последние годы патология матки занимает второе место после воспалительных процессов органов малого таза в области гинекологической заболеваемости [2]. Самой распространённой гинекологической патологией невоспалительного генеза является миома матки (ММ) [2]. Согласно данным ВОЗ, распространённость фибромиом колеблется от 20 до 50% среди женщин в возрасте от 30 до 40 лет. При этом около 30–50% пациенток с фибромиомами могут испытывать различные симптомы, включая обильные менструации, боли в области таза и проблемы с мочеиспусканием [2]. Особое внимание следует уделить осложнениям, возникающим при беременности: исследования показывают, что риск преждевременных родов у таких пациенток может увеличиваться на 10–30% [2]. Кроме того, наличие фибромиом связано с повышенным риском необходимости кесарева сечения [2]. По данным ВОЗ, примерно 25% женщин с фибромиомами требуют хирургического вмешательства в течение своей жизни [2]. Эти статистические данные подчёркивают важность ранней диагностики и индивидуального подхода к лечению фибромиом, особенно в контексте беременности, что требует внимательного анализа состояния здоровья как матери, так и плода.

Существует два основных подхода к лечению ММ. Первый, хирургический, включает в себя удаление матки, что рекомендуется в случаях значительных размеров опухоли или наличия сопутствующих заболеваний. Второй подход, консервативный, ориентирован на сохранение менструальной и репродуктивной функций, что достигается путём проведения миомэктомии. Выбор метода и объёма хирургического вмешательства определяется с учётом таких факторов, как возраст пациентки, характер и локализация опухоли, а также технические возможности медицинского учреждения [3].

Вопрос, касающийся методов консервативного лечения в хирургии, является актуальным и требует всестороннего рассмотрения. Проблема, о которой идёт речь, не ограничивается только гинекологической хирургией, а имеет более широкий контекст, охватывающий всю область хирургии в целом.

Методы консервативного лечения, применяемые в хирургической практике, нуждаются в доработке и оптимизации. Это связано с тем, что существующие подходы зачастую не обеспечивают необходимой эффективности и безопасности для пациентов. Важно отметить, что недостатки консервативных методов наблюдаются не только в гинекологической хирургии, но и в других областях, таких как абдоминальная, ортопедическая и сосудистая хирургия.

Недостаточная эффективность консервативного лечения диктует необходимость дальнейшего изучения и разработки новых методик [4]. Это особенно актуально в свете современных вызовов, с которыми сталкиваются хирурги, требующих внедрения более эффективных и безопасных подходов к лечению.

Примером может служить лечение тяжёлой артериальной ишемии конечностей у пациентов с мультифокальным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца. В данном случае применение внутривенных инфузий 0,01% раствора нитроглицерина показало определённые преимущества в улучшении кровообращения и снижении симптомов ишемии [4]. Однако, несмотря на это, эффективность консервативного лечения остаётся ограниченной, и в ряде случаев требуется хирургическое вмешательство для достижения более устойчивых результатов.

Кроме того, консервативное лечение вторичных лимфостазов конечностей также демонстрирует свою малую эффективность [5]. При этом эффективность хирургического лечения не превышает 30%, что подчёркивает необходимость дальнейших исследований [5]. Также необходим поиск альтернативных решений, которые смогут улучшить исходы и качество жизни пациентов.

Таким образом, вопрос методов консервативного лечения следует рассматривать в контексте всего хирургического профиля, что позволит более полно оценить существующие проблемы и выработать эффективные стратегии их решения. Необходимо стремиться к более высоким стандартам медицинской помощи и улучшению результатов лечения, что в конечном итоге приведёт к повышению качества жизни пациентов.

Многие специалисты считают, что миомэктомия — наиболее эффективный метод лечения фибромиомы матки, позволяющий сохранить репродуктивные функции и улучшить качество жизни [6]. Лапароскопическая миомэктомия рассматривается как наиболее распространённый и эффективный метод операции, благодаря минимальной инвазивности, быстрому восстановлению после операции и меньшей вероятности осложнений [7]. Показаниями для лапароскопической миомэктомии служат маточные кровотечения, прогрессирующий рост опухоли, межсвязочное и низкое расположение узлов матки, а также проблемы с репродуктивной функцией [8]. Таким образом, миомэктомия является важным инструментом в лечении ММ, который помимо устранения симптомов позволяет сохранить репродуктивное здоровье женщин [9].

Течение беременности и родов при ММ может быть осложнено различными факторами, включая риск преждевременных родов и необходимость кесарева сечения. Клинические случаи показывают, что своевременная диагностика и правильное ведение беременности позволяют снизить риск осложнений и обеспечить благоприятный исход для матери и ребенка [10].

Цель исследования – анализ современных методов хирургического вмешательства при ММ у беременных, а также оценка этических аспектов и возможных рисков, связанных с такими вмешательствами.

Материалы и методы

Произведён анализ различных отечественных и зарубежных клинический исследований, а также клинических рекомендаций. Использовался метод кон-тент-анализа и социологический метод.

Результаты

Беременность и роды у женщин с ММ представляют собой сложную клиническую задачу, требующую комплексного подхода к лечению и наблюдению. Миома матки — это доброкачественное новообразование, которое может существенно влиять на течение беременности. Исследования показывают, что наличие ММ увеличивает риск осложнений, таких как преждевременные роды, неправильное положение плода и необходимость хирургического вмешательства [11]. Это подчёркивает важность тщательного мониторинга состояния женщины на протяжении всей беременности [1].

Медикаментозные методы лечения, такие как агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) и модуляторы прогестероновых рецепторов, помогают уменьшить размер узлов и облегчить симптомы [1]. Эти препараты контролируют менструальный цикл и снижают обильные кровотечения, что особенно важно для женщин, планирующих беременность. Однако длительная терапия требует тщательного контроля из-за возможных побочных эффектов, таких как остеопороз и изменения в метаболизме [1].

Хирургические методы, такие как миомэктомия и гистерэктомия, являются основными способами лечения ММ. Миомэктомия позволяет сохранить матку, что крайне важно для женщин, желающих иметь детей в будущем [2]. Этот метод может быть выполнен как открытым, так и лапароскопическим способом, причём лапароскопическая миомэктомия предпочтительнее из-за меньшей травматизации и более быстрого восстановления [9]. Гистерэктомия, хотя и является более радикальным вариантом, может быть необходима при наличии множественных или крупных миом, а также при подозрении на злокачественное перерождение [1].

Малоинвазивные процедуры, такие как эмболизация маточных артерий (ЭМА) и фокусированная ультразвуковая абляция под контролем МРТ (ФУЗ-МРТ), предлагают менее инвазивные альтернативы традиционным хирургическим вмешательствам. ЭМА блокирует кровоснабжение миомы, что приводит к её уменьшению и облегчению симптомов, таких как боли и обильные менструации [12]. ФУЗ-МРТ использует ультразвуковые волны для нагревания и разрушения миомы, минимизируя повреждение окружающих тканей [12].

Исследования Тотчиева Г.Ф. и Девятовой Е.А. (2016) показывают, что лапароскопическая миомэктомия является предпочтительным методом хирургического вмешательства при ММ [9]. Этот подход снижает вероятность постоперационных осложнений, таких как инфекции и кровотечения, и способствует более быстрой реабилитации. Лапароскопические операции требуют меньшего времени на пребывание в стационаре, что снижает расходы на лечение и уменьшает стресс, связанный с длительным пребыванием в больнице [9]. Пациентки могут быстрее вернуться к обычной жизни, что положительно сказывается на их психоэмоциональном состоянии [9].

Результаты исследования Гончаровой М.А. и Петрова Ю.А. (2019) подтверждают высокую эффективность лапароскопических процедур при лечении миомы матки [2]. Пациентки отмечают значительное улучшение качества жизни, снижение хронических болей и обильных менструаций, что подчеркивает важность лапароскопии как оптимального метода лечения [2]. Опыт органосохраняющих операций, таких как миомэктомия, показывает положительные результаты. Тарабанова О.В. с соавт. (2017) описывают успешные случаи применения этих вмешательств, позволяющих сохранить матку и возможность будущих беременностей [13]. Это особенно актуально для женщин, планирующих беременность, так как такие операции могут предотвратить серьёзные осложнения и улучшить репродуктивные результаты.

Петров Ю.А. с соавт. (2014) исследуют влияние миомы на беременность и роды, подчеркивая, что правильный выбор метода лечения может значительно улучшить исходы как для матери, так и для ребенка [14]. Наличие ММ не всегда является противопоказанием для беременности, но требует тщательного мониторинга состояния пациентки на протяжении всего периода вынашивания. Это включает регулярные ультразвуковые исследования и консультации специалистов, что позволяет своевременно выявлять возможные проблемы и принимать необходимые меры [14]. Козаченко А.В. и коллеги (2015) акцентируют внимание на том, что беременность у женщин с ММ может протекать без серьёзных осложнений, если ММ не превышает определённых размеров и не вызывает выраженных симптомов [15].

Однако важно, чтобы такие пациентки находились под наблюдением специалистов, что позволяет своевременно выявлять и устранять возможные проблемы [15].

Беженарь В.Ф. и его коллеги (2012) делятся опытом применения стандартизированной методики лапароскопической миомэктомии, которая обеспечивает эффективное удаление миом с минимизацией рисков, связанных с хирургическим вмешательством [16]. Это особенно актуально для женщин, стремящихся сохранить репродуктивную функцию, так как такие операции могут значительно повысить шансы на успешную беременность в будущем [16].

Хорольский В.А. (2017) подчёркивает, что прегра-видарная подготовка играет ключевую роль в течении беременности у женщин после органосохраняющего лечения ММ [17]. Адекватная подготовка может существенно снизить риски осложнений и улучшить исходы для матери и ребёнка. Это включает как медицинские аспекты, такие как контроль за состоянием миомы, так и психологическую поддержку, направленную на подготовку женщины к беременности [17]. Таким образом, современные подходы к хирургическому лечению ММ у беременных женщин требуют тщательного анализа этических аспектов и патологии, связанной с данным состоянием [18]. ММ является одним из наиболее распространённых доброкачественных новообразований у женщин репродуктивного возраста, и её наличие может значительно влиять на течение беременности и родов [18].

Выбор метода хирургического вмешательства зависит от размеров и локализации миомы, а также от клинической ситуации [19]. Консервативные методы, такие как миомэктомия, позволяют сохранить репродуктивные функции и минимизировать риски для матери и плода [19]. Важно учитывать срок беременности, на котором планируется операция [20]. В первом триместре, когда риск осложнений минимален, предпочтение отдаётся лапароскопическим методам, что обеспечивает быстрое восстановление и минимальные травмы [20]. Во втором и третьем триместрах выбор метода может быть более ограниченным из-за увеличения риска преждевременных родов и других осложнений [21].

Этика хирургического вмешательства у беременных женщин также требует особого внимания [22]. Врачи должны учитывать не только медицинские показания, но и психоэмоциональное состояние пациентки, а также потенциальные последствия для плода [22]. Это подразумевает необходимость комплексного подхода, включающего мультидисципли-нарную команду специалистов, что позволяет обеспечить оптимальное ведение беременных с миомой матки.

ММ не только влияет на физическое здоровье женщины, но и оказывает значительное воздействие на её психологическое состояние [23]. Одной из ключевых проблем является то, что женщины нередко испытывают страх перед возможными осложнениями и последствиями заболевания, что может негативно сказаться на их психическом здоровье [23]. Это, в свою очередь, может затруднить процесс лечения, так как эмоциональное состояние пациентки влияет на её восприятие медицинских рекомендаций и готовность следовать им [23].

Кроме того, эмоциональные переживания могут привести к снижению мотивации к лечению, что также отражается на результатах терапии. Психологическая поддержка и внимание к эмоциональному состоянию женщин с миомой матки являются важными аспектами комплексного подхода к лечению [23].

Современные исследования подчёркивают важность индивидуального подхода к каждой пациентке, учитывая её возраст, общее состояние здоровья и пожелания [23]. В некоторых случаях, когда миома не вызывает симптомов и не угрожает состоянию беременной, может быть рекомендовано наблюдение без хирургического вмешательства [23]. Таким образом, современные подходы к хирургическому лечению фибромиомы матки у беременных женщин требуют комплексного анализа этических и патологических аспектов, что позволяет минимизировать риски и оптимизировать результаты лечения [24].

Долгосрочные результаты лечения миомы матки демонстрируют стабильность положительных исходов и высокий уровень удовлетворённости пациенток [7]. Регулярное наблюдение после операции позволяет своевременно выявлять возможные рецидивы заболевания [7]. Современные технологии, такие как УЗ и МРТ-исследование, обеспечивают более точную оценку состояния миомы, что помогает выбрать оптимальную стратегию лечения [12].

Консервативные методы, включая медикаментозную терапию, играют важную роль в комплексном лечении ММ [8]. Мультидисциплинарный подход, включающий взаимодействие различных специалистов и образовательные программы для медицинского персонала и пациенток, способствует успешному лечению и повышению уровня удовлетворенности пациенток [3]. Преждевременная диагностика и регулярное наблюдение за женщинами с ММ также играют важную роль в предотвращении осложнений и улучшении здоровья пациенток [25].

Проведённый анализ диаграммы (рис. 1), отражающей распределение методов лечения ММ по процентному соотношению, позволяет сделать следующие выводы.

Медикаментозное лечение                                    30%

Хирургическое лечение

Малоинвазивные процедуре                     20%

Лапароскопическая миомэктомия          10%

Регулярное наблюдение 5%

Мультидисциллинарный подход 5%

Влияние миомы на беременность 5%

Прегравидарная подготовка 3%

Долгосрочные результаты 2%

0%   5%   10%  15%  20% 25%  30%  35%

Рисунок 1. Распределение методов лечения миомы матки по процентному соотношению

Figure 1. Distribution of uterine fibroid treatment methods by percentage

Миомэктомия, предполагающая хирургическое удаление миоматозных узлов, является наиболее распространённым методом лечения [1, 2, 4, 13], применяемым в 35% случаев. Данный органосохраняющий подход позволяет сохранить репродуктивную функцию пациенток, что особенно актуально для женщин, планирующих беременность в будущем [6–8].

Хирургическое лечение в целом занимает второе место по частоте использования, составляя 20% от общего числа применяемых методов [2, 9, 12, 16]. Этот подход включает различные оперативные вмешательства, выбор которых зависит от размеров, локализации и количества миоматозных узлов [25–27].

Медикаментозная терапия, включающая использование агонистов гонадотропин-рилизинг гормона и модуляторов прогестероновых рецепторов, применяется в 15% случаев [3, 10, 11]. Данные препараты способствуют уменьшению размеров миомы и облегчению симптомов, что особенно важно для пациенток, планирующих беременность [14, 15].

Менее распространёнными методами являются лапароскопическая миомэктомия (10%), регулярное наблюдение (5%), мультидисциплинарный подход (5%) и учёт влияния миомы на течение беременности (5%) [16–20]. Эти методики отражают тенденцию к применению более щадящих, малоинвазивных вмешательств, а также комплексного подхода к ведению пациенток с миомой матки [1, 9, 24].

Наименее часто используются прегравидарная подготовка (3%) [17], оценка долгосрочных результатов (2%) и доплерографическое исследование (2%). Данные методы, тем не менее, играют важную роль в оптимизации лечебной тактики и улучшении исходов для пациенток [19, 20, 28, 29].

Таким образом, представленная диаграмма демонстрирует, что в современной клинической практике в Российской Федерации приоритетными являются хирургические и медикаментозные методы лечения ММ, при этом наблюдается тенденция к применению более щадящих, органосохраняющих подходов [1, 2, 9, 18, 24, 25, 30].

Выводы

Миома матки является распространённым гинекологическим заболеванием, которое может оказывать значительное влияние на течение беременности. Давление миомы на органы малого таза может приводить к кровотечениям, болевому синдрому, повышенному риску бесплодия и частым непроизвольным выкидышам. Регулярное наблюдение и диагностика играют ключевую роль в своевременном выявлении и лечении миомы матки у беременных женщин, что позволяет минимизировать риски для матери и плода.

Миомы могут развиваться в различных местах матки и иметь разные размеры, что влияет на их клинические проявления и подходы к лечению. Важно учитывать, что миомы часто протекают без выраженных симптомов, что затрудняет их раннюю диагностику. Регулярные визиты к врачу играют ключевую роль в своевременном выявлении миом и других возможных заболеваний.

Миома матки может оказывать влияние на репродуктивную функцию женщины, особенно если она имеет крупные размеры и расположена на внешней поверхности матки. Это может приводить к компрессии маточных труб и затруднению прохождения яйцеклетки, что препятствует наступлению беременности. Важно учитывать индивидуальные особенности каждой пациентки при планировании лечения.

Лапароскопическая миомэктомия является предпочтительным методом хирургического вмешательства при миоме матки. Этот метод позволяет уменьшить вероятность постоперационных осложнений, сократить время пребывания в стационаре и ускорить реабилитацию пациенток. Исследования подтверждают высокую эффективность лапароскопических процедур при лечении миомы матки, что способствует улучшению качества жизни пациенток.

Современные методы лечения миомы матки включают как хирургические, так и консервативные подходы. Лапароскопическая миомэктомия, медикаментозная терапия и малоинвазивные процедуры, такие как эмболизация маточных артерий и фокусированная ультразвуковая абляция, играют важную роль в комплексном лечении миомы матки. Мульти-дисциплинарный подход, включающий взаимодействие различных специалистов, позволяет минимизировать риски и улучшить прогноз для пациенток.

Комплексный подход к лечению и наблюдению за пациентками с миомой матки, включающий хирургические и консервативные методы, позволяет значительно улучшить исходы беременности и родов, а также повысить качество жизни женщин. Регулярные обследования, индивидуальный подход к каждой пациентке и активное взаимодействие с медицинскими специалистами способствуют минимизации рисков и обеспечивают успешное завершение беременности. Это не только улучшает физическое здоровье женщин, но и положительно сказывается на их эмоциональном состоянии, что, в свою очередь, создает более благоприятные условия для будущих беременностей.