Современные подходы к комплексной поэтапной медицинской реабилитации мужчин с сочетанной кардиоцереброваскулярной патологией пожилого и старческого возраста

Четырехлетнее проспективное исследование подтвердило целесообразность проведения комплексной поэтапной медицинской реабилитации мужчин пожилого и старческого возраста с сочетанной кардиоцереброваскулярной патологией, т.к. у них в процессе наблюдения удалось значительно снизить меди-каментознуюнагрузку с положительным пролонгированным терапевтическим эффектом, улучшить качество жизни, социальный и психологический статус.

Начало XXI века ознаменовалось значительным ростом числа сердечно-сосудистых заболеваний, ведущее место принадлежит артериальной гипертонии (АГ) и ИБС. Пожилой и старческий возраст, являясь некорригируемым фактором риска цереброваскулярной патологии, утяжеляет их течение и прогноз [1, 8], что требует оптимизации лечебного процесса, для чего нами предложена комплексная программа реабилитационных мероприятий, включающая медикаментозные и немедикаментозные методы.

Исследование проводилось на базе Областного клинического терапевтического госпиталя ветеранов войн г. Челябинска в течение 4 лет. Прикрепленные к госпиталю ветераны войн относятся к категории лиц старческого возраста (80 лет и старше составляют 52,2 %).

Программа реабилитации включала: медикаментозную терапию нитратами, бета-адреноблокаторами, дезагрегантами, антагонистами кальция, ингибиторами АПФ, мочегонными, метаболическими и вазоактивными препаратами в средних терапевтических дозах, индивидуально подобранных в корригирующих комбинациях, что является традиционной схемой ведения больных с ИБС, АГ и дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭП); немедикаментозное лечение:

• 1.    Кинезотерапия: ЛФК в зале в щадяще-тренирующем режиме, в сочетании с дозированной ходьбой от 2 до 5 км в день (продолжительность ходьбы 40-60 мин 2 раза в день), с приростом пульса от исходного - на 10-20 % [4].

• 2.    Озонотерапия в виде внутривенных введений озонированного физиологического раствора на курс лечения 8-10 процедур, кратностью 2 раза в неделю. Концентрация озоно-кислородной смеси 1,7-2 мг/л [7].

• 3.    Лазеротерапия по двум методикам: индивидуально дозированная лазеротерапия (ИДЛТ) по методике В.М. Лисиенко [6] - надсосудистое низкоинтенсивное лазерное облучение (НИЛИ) крови, с длиной волны 0,89 мкм, контактным методом по стабильной методике, режим импульсный с мощностью в импульсе 4 мВт, частотой излучения 1,5

  Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура», выпуск 7, том 2

  
  

кГц, время воздействия от 2 до 9 минут в зависимости от индивидуальной чувствительности больного к НИЛИ, на курс 5-7 ежедневных процедур. Стандартная лазеротерапия (СТЛТ) имеет те же характеристики, экспозиция 15-20 минут, курс 10 ежедневных процедур [9].

В исследование вошло 92 мужчины, средний возраст 76,4±0,43. Сформировано 2 группы:

I группа - 58 мужчин с АГ I—II ст., средний возраст 76,5±0,23, получали стандартную медикаментозную терапию в сочетании с ИДЛТ.

II группа - 34 мужчины, средний возраст 76,3±0,17, из которых АГ II ст. - у 7. АГ III ст. - у 27, с ассоциированными клиническими состояниями. Получали соответствующую медикаментозную терапию в сочетании с кинезотерапией, СТЛТ и озонотерапией.

Всем больным проведены клинические и параклинические исследования: общий анализ крови с оценкой реакции адаптации по Гаркави Л.Х. [2], липидограмма, гемостазиограмма, ЭКГ, В ЭМ, ЭхоКС, определение среднединамического артериального давления (АД ср.), суточное мониторирование АД и ЭКГ, нейропсихологическое тестирование и определение качества жизни по САН [3], РЭГ, транскраниальная допплерография (ТКДГ), ЭЭГ, биомикроскопия бульбарной конъюнктивы глаза (ББК), оксипульсометрия.

Группы репрезентативны по возрасту, полу, этиологии, нозологическим формам. АГ I степени была у 22 больных, II - у 47, III - у 23. Высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений у 57 %, очень высокий - 43 % [10]. Факторы риска: дислипопротеидемия, нарушение толерантности к глюкозе, гиподинамия, избыточная масса тела, эмоциональный стресс. ДЭП I и II стадии [11] проявлялись синдромом субъективных ощущений, в неврологическом статусе у них выявлялись следующие синдромы: рассеянная микросимптоматика (100%); астено-вегетативные расстройства (93 %); вестибулярные нарушения (78 %); мозжечковая недостаточность (38 %); эмоционально-волевые расстройства (48 %); интеллектуально-мнести-ческие нарушения (32 %).

Актуальные проблемы современной реабилитологии

У всех больных регистрировали нарушения ритма и проводимости, у 40 % - ишемию и у 12 % -гипоксию миокарда, у всех больных фракция выброса менее 55 %, гипертрофия левого желудочка -у 69 %, снижение сократительной способности миокарда у 17 %. На ВЭМ - у 62 % толерантность к физической нагрузке менее 30 Вт, у 38 % - менее 70 Вт. По данным РЭГ снижение пульсового кровенаполнения сосудов каротидного и вертебробазилярного бассейнов с гиперрезистивностью сосудов микроциркуляторного русла и затруднением венозного оттока. ББК выявила сосудистые, внутрисосудистые и периваскулярные нарушения, у 80 % прерывистый бусообразный кровоток. ТКДГ -блокада микроциркуляторного русла со снижением индекса цереброваскулярной реактивности.

В результате проведенной комплексной медицинской реабилитации в I группе отмечен фазный характер действия НИЛИ, на начальных этапах формирующий адаптивные реакции, при увеличении энергетической экспозиции, приводящий к повреждающему действию [9]. В связи с этим использовалась методика Лисиенко В.М. [6]. У 21 больного была высокая чувствительность к НИЛИ, у 24 - средняя, у 13 - низкая. Положительный эффект отмечен у всех больных с высокой и средней чувствительностью и только у 3 - с низкой. Клинически это выражалось в следующем: цифры АД ср. снизились с 117,8±0,2 до 99,9±0,3 (р<0,01), купировались приступы стенокардии у всех больных с нормализацией ритма и проводимости, уменьшились явления ишемии и гипоксии на ЭКГ без изменения фракции выброса по ЭхоКС. К концу лечения купировался астено-вегетативно-вестибу-лярный синдром, улучшилось настроение, самочувствие. ИДЛТ позволила получить оптимальный терапевтический эффект, уменьшая дозу медикаментозной нагрузки, улучшить социальную адаптацию и качество жизни пациентов за счет расширения объема физической активности в виде ежедневных прогулок от 3 до 5 км.

Во II группе на фоне проведенного лечения у 70 % улучшились показатели САН, отмечалась стабилизация цифр АД ср. с тенденцией к его нормализации - 108,5±0,6 до 101,3±0,4. Улучшились показатели гемостазиограммы, у 90 % купировались нарушения ритма, несколько повысилась толернатность к физической нагрузке, уменьшилось число приступов стенокардии и сократился прием нитроглицерина до 1 таб. в сутки. Купировался вестибулярный синдром и вегетативные нарушения. Синдром рассеянной микросимптоматики, интеллектуально-мнестических нарушений существенной динамики не претерпели.

В течение 4 лет наблюдения больные продолжали выполнять разработанные программы медицинской реабилитации с проведением немедикаментозного лечения 1-2 раза в год. За этот период ухудшение в состоянии больных I группы не отмечено, прогрессирования тяжести ИБС, АГ и

ДЭП не было. Во II группе у 2-х больных было отмечено ухудшение, обусловленное присоединением острой сопутствующей патологии (укус клеща, острый бронхит), один больной умер на 3-й год наблюдения от острой сердечной патологии.

Таким образом:

• 1.    Предложенные методы немедикаментозной терапии, включенные в комплексные программы поэтапной медицинской реабилитации больных пожилого и старческого возраста при ИБС, АГ в сочетании с ДЭП корректны, эффективны, не вызывают побочных реакций.

• 2.    Немедикаментозные методы позволяют значительно снизить лекарственную нагрузку на пациентов с пролонгированным терапевтическим эффектом до 6-12 месяцев.

• 3.    Предложенные комплексные программы медицинской реабилитации при ИБС, в сочетании с АГ и ДЭП улучшают качество жизни пожилых пациентов, сохраняют их социальный и психологический статус и могут быть рекомендованы к применению в широкой геронтологической практике.