Современные подходы к лечению больных с опухолями средостения

составляет 12-17% [4], при мезенхимальных новообразованиях – 68% [2], а при злокачественных нейрогенных опухолях достигает 72% [3]. Таким образом, анализ результатов и разработка современных подходов к лечению пациентов с новообразованиями средостения представляется актуальным.

Цель работы: изучение отдаленных результатов лечения больных с опухолями средостения.

Настоящим исследованием представлен анализ отдаленных результатов лечения 118 больных опухолями средостения, оперированных в торакальном отделении Ростовского НИИ онкологии в период с 1985 по 2005 гг. Доброкачественные опухоли имели место у 48 (40,7%) пациентов, злокачественные – у 70 (59,3%). Женщины, по нашим данным, болеют в 2 раза чаще, чем мужчины: женщины – 77 (65,3%) – мужчины – 41 (34,7%). В переднем средостении опухоли локализовались в 87 (73,7%) случаев, в заднем – в 31 (26,3%). В возрасте от 15 до 30 лет заболевание выявлено у 31 больного (26,2%), от 31 до 45 лет – у 39 (30,2%), от 46 до 60 лет и старше – у 48 (40,5%).

Клинические проявления опухолей средостения многообразны и непатогномоничны. У 30% больных к моменту установления диагноза клиническая симптоматика отсутствует. В начальных стадиях новообразования средостения манифестируют маловыраженной общей и редкой органоспецифической симптоматикой, обусловленной аутоиммунными процессами (миастенический синдром) или эктопической продукцией гормонов (синдром Кушинга, гинекомастия, карциноидный синдром). Дальнейшее развитие симптомов определяется величиной, характером и скоростью роста патологического очага, степенью сдавления, смещения и прорастания анатомических структур, расположенных в средостении. Ниже представлены данные о клинических проявлениях заболевания, выявленных у наших больных:

• 1.    Синдром нарушения общего состояния 56-47,5%

• 2.    Болевой синдром 31-26,3%.

• 3.    Синдром сдавления верхней полой вены 6-5,1%.

• 4.    Миастенический синдром 4-3,4%.

• 5.    Бессимптомное течение 32-27,1%.

До настоящего времени не существует общепринятой классификации опухолей средостения. Литературные данные и собственный опыт позволили нам сформулировать следующую рабочую морфологическую классификацию новообразований средостения:

• I.    Органоспецифические опухоли вилочковой железы:

• 1.    Тимомы.

• 2.    Рак тимуса: нейроэндокринный, светлоклеточный, мукоэпидермоидный, плоскоклеточный, папиллярная аденокацинома.

• 3.    Карциноид тимуса.

• II.    Опухоли развивающиеся из тканей собственно средостения.

• 1.    Нейрогенные опухоли.

• А.    Опухоли из оболочек периферических соматических нервов – шваннома, нейрофиброма, злокачественная шваннома.

• В.    Опухоли из зачатков и элементов вегетативной нервной системы – примитивная нейроэктодермальная опухоль, нейробластома, ганг-лионейробластома, ганглионеврома, параганглиома.

• 2.    Опухоли лимфоидной ткани – Ходжкинские и неходжкинские лимфомы.

• 3.    Мезенхимальные опухоли – фибросаркома, липосаркома, гемангиоперицитома, лейомиосаркома и их доброкачественные аналоги.

• III.    Опухоли развивающиеся из тканей, дистопированных в средостение в процессе эмбриогенеза.

• 1 . Герминогенные опухоли.

• 2.    Рак из зачатков щитовидной и паращитовидных желез.

В группе наших больных тимомы и рак тимуса отмечены у 49 (41,5%) пациентов, нейрогенные опухоли у 33 (28%), гермино-генные – у 24 (20,3%) и нодулярные лимфомы средостения – у 12 (10,2%). Как видно из представленных данных, тимомы – наиболее часто встречающиеся опухоли переднего средостения. Пик заболеваемости приходится на возраст старше 45 лет, в детском возрасте тимомы встречаются казуистически редко. По нашим наблюдениям заболевших в возрасте 15-30 лет было 11 (22,9%), 31-45 лет – 16 (31,2%), 46-60 лет и старше – 22 (45,8%). Пациентов мужского пола – 17 (35,4%), женского – 31 (64,6%), т.о. соотношение мужчи-ны/женщины составило 1:2. Миастенический синдром, в отличие от литературных данных (30-50%) отмечен нами у 4 (8,3%) больных.

По форме роста различают инкапсулированные и инвазивные тимомы.

Клинические стадии распространенности процесса по Musaoka А. и соавт. 1982 г. по существу являются постхирургической классификацией.

I стадия – полностью инкапсулированная опухоль без инвазии в капсулу.

II стадия – инвазия опухоли в капсулу, окружающую жировую клетчатку или медиастинальную плевру.

• III    стадия – инвазия опухоли в перикард, легкое, магистральные сосуды.

• IV    А стадия – плевральная или перикардиальная диссеминация опухоли.

• IV    В стадия – лимфогенные и гематогенные метастазы.

Радикальные операции выполнены 41 больному (83,6%), в том числе одному с нейроэндокринным раком тимуса, пробных торакотомий 8 (16,4%). После операции I-II стадия установлена у 37 (70%) больных, III стадия у 7 (14,6%), IV А стадия у 4 (8,4%). Трем больным с III стадией выполнены комбинированные радикальные операции: 2 с атипичной резекцией легкого, 1 с обширной резекцией перикарда. Гистологическая классификация тимом в последние десятилетия XX века претерпела существенные изменения. Современная морфологическая классификация принята ВОЗ в 1999 г., согласно ее наши пациенты распределились следующим образом:

Тип А (тимома с медуллярно-клеточной дифференцировкой)2-4%.

Тип АВ (смешано-клеточная тимома) 1938,7%.

Тип В1 (тимома с кортикально-клеточной дифференцировкой) 14-28,5%.

Тип В2 (светлоклеточная тимома с кортикально-клеточной дифференцировкой) – 1224,4%.

Тип В3 (эпителиальная тимома) 1-2%.

Нейроэндокринный рак тимуса 1-2%.

Литературные данные свидетельствуют, что адьювантная лучевая терапия снижает частоту рецидивов и достоверно увеличивает продолжительность жизни больных после радикальных операций [9, 10]. Поэтому всем радикально оперированным пациентам в по- слеоперационном периоде проведена лучевая терапия на средостение в режиме классического фракционирования до СОД – 40 Гр. Больному с нейроэндокринным раком тимуса проведено комплексное лечение: адьювантная лучевая терапия на средостение на средостение и надключичные области с обеих сторон РОД – 2,4 Гр до СОД – 40 Гр и 4 курса адью-вантной АГХТ по схеме ЕР (этопозид 100 мг/м2 1-3-5 сутки + цисплатин 100 мг/м2 1-е сутки). Лечение завершено 1,5 года назад, пациент находится под наблюдением в 3 кл. гр.

Больным с нерезектабельными тимомами III и IVА стадий была начата индукционная ПХТ по схеме СНОР (цисплатин 400 мг/м2 1 и 5 сутки, доксорубицин 50 мг/м2 1-е сутки, винкристин 1,5 в 1 сутки, преднизолон 100 мг/сутки с 1 по 5 сутки). После 3х курсов ПХТ по схеме СНОР ремиссии удалось достичь у всех больных с III стадией и 2х больных с IVА стадией, у 2 больных с IVА стадией отмечено прогрессирование процесса в виде продолженного роста опухоли с массивным накоплением плеврального и перикардиального выпота. Больным с достигнутой после химиотерапии ремиссией была проведена дистанционная гамма-терапия на средостение в режиме классического фракционирования до СОД – 50-55 Гр. Общая выживаемость радикально оперированных больных с адьювантной лучевой терапией (n=40) составила 1 год – 100%, 2 года – 97,6%, 3 г. – 95,2%, 4 г. – 90,3%, 5 лет – 86%. Общая выживаемость больных нерезек-табельными тимомами после химиолучевого лечения (n=6) составила 1 год – 83,4%, 2 года – 66,7%, 3 года – 33,4%. Несмотря на небольшое количество наблюдений, полученные результаты совпадают с данными представленными в [11], согласно которым одно- и двухгодичная выживаемость составила 89 и 70% соответственно.

Герминогенные опухоли средостения наблюдались у 24 (20,3%) наших больных. Мужчин было 6 (25%), женщин 18 (75%), соотношение М:Ж – 1:3. В возрасте 15-30 лет опухоли выявлены у 10 (41,6%) пациентов; 31-45 лет у 9 (37,5%), 45-60 лет у 5 (20,8%). Радикальное удаление опухоли выполнено в 21 (87,5%) случаев, субтотальное в 2 (8,3%), прескаленная биопсия у 1 (4,2%). По гистологической структуре герминогенные опухоли распределились следующим образом: зрелые тератомы 19 (79,1%), незрелые тератомы – 3 (12,5%), герминомы (семиномы средостения) – 2 (8,3%).

Классификация медиастинальных злокачественных герминогенных опухолей по стадиям:

I стадия – радикальное удаление опухоли, отсутствие метастазов в прилежащих лимфатических узлах, снижение показателей онкомаркеров до нормы или их отрицательные показатели до операции.

II стадия – микроскопические признаки резидуального заболевания по линии резекции, микрометастазы в прилегающих лимфатических узлах, повышенные уровни онкомаркеров.

• III    стадия – частичная резекция опухоли или выполнена только биопсия, обширное поражение лимфатических узлов (более 2 см), онкомаркеры положительные или отрицательные.

• IV    стадия – отдаленные лимфогенные или гематогенные метастазы.

У двух наших пациентов мужского пола в возрасте 46 и 54 лет с морфологически верифицированной экстрагонадной герминомой (семиномой) средостения установлена III и IV стадии заболевания.

Алгоритм лечения медиастинальных герминогенных опухолей. Трансторакальная чрезкожная биопсия и торакальная биопсия опухоли:

• А. Герминомы (семиномы).

• 1.    Индукционные 4 курса ПХТ по схеме РЕВ, лучевая терапия остаточных опухолевых масс, СОД – 30-36 Гр.

• 2.    Наблюдение.

Б. Негерминомы (злокачественные тератомы, эбриональный рак, хориокарцинома, опухоль эндодермального синуса).

• 1.    Индукционная ХТ 4 курса по схеме РЕВ, при достижении полного ответа и нормализации онкомаркеров – наблюдение.

• 2.    При нормализации онкомаркеров на 4-м курсе индукционной ХТ показано проведение еще 2-х курсов ПХТ по схеме РЕВ – наблюдение.

• 3.    При резидуальной опухоли и отдаленных метастазах более 1 см в наибольшем измерении при операбельности процесса на фоне нормализации уровней онкомаркеров хирургическое лечение.

• 4.    При обнаружении жизнеспособных опухолевых клеток в удаленных опухолевых массах, нерадикальном удалении опухоли или ее не-резектабельности – резервная ХТ по схемам VIP или TIP.

Выводы:

• 1.    Сходство клинических проявлений опухолей средостения, отсутствие патогномоничных рентгенологических симптомов и лабораторных тестов, специфичность и агрессивность современной терапии делают абсолютно недопустимыми попытки лечения при отсутствии морфологической верификации процесса.

• 2.    Органоспецифические опухоли вилочковой железы являются потенциально злокачественными новообразованиями, лечение которых должно быть комбинированным или комплексным.

• 3.    Удаленные тератомы подлежат детальному морфологическому исследованию, при обнаружении признаков незрелости или злокачественного роста обязательно определение опухолевых маркеров (АФП, ХГТ, ЛДГ), которые позволят установить правильный диагноз и определить дальнейшую тактику лечения.

• 4.    Редко встречающиеся нейрогенные опухоли переднего средостения – параганглиомы – имеют злокачественную природу и требуют комплексного лечения.

• 5.    Радикально удаленные лимфомы средостения при отсутствии других очагов поражения определяют как I стадию заболевания, современное комплексное лечение которой обеспечивает 5-летнюю безрецидивную. выживаемость у 80% больных.