Современные подходы к лечению закрытой травмы печени

Резюме. Актуальность. Травма печени является одним из наиболее распространённых повреждений брюшной полости. Цель: рассмотреть доказательства и представить современный уровень диагностики, тактики и лечения закрытой травмы печени. Материалы и методы. Проанализированы результаты клинических исследований при травме печени. Поиск литературы проводили в электронных поисковых системах PubMed , eLibrary по ключевым словам: травма печени, лечение травмы печени, диагностика травмы печени. Для анализа были отобраны 134 публикации. Результаты. Исторически сложилось так, что большинство пациентов с травмой печени было излечено оперативно с использованием таких приёмов, как ушивание печени, резекции её, перевязка печёночной артерии, атриополые шунты. Консервативное ведение практически не использовалось. Следовательно, смертность была высокой и достигала почти 90% у пациентов с тяжёлой травмой, включающей повреждение главных печёночных сосудов. Введение таких приёмов, как перигепатическая упаковка и прямое ушивание повреждённых сосудов существенно улучшило прогноз пациентов. Широкое распространение консервативной терапии у пациентов со стабильной гемодинамикой, ведение которой основано на инструментальной оценке, тщательно отобранной диагностической визуализации характера травмы печени, инструментального динамического наблюдения с использованием оперативной рентгенангиологии и эндоскопии, в условиях гибридной операционной, способствовало улучшению результатов лечения. Заключение. В последние десятилетия в 80–86% случаев у пострадавших со стабильной гемодинамикой проводится консервативная терапия. Использование миниинвазивных вмешательств, таких как ангиография и эмболизация, сочетание чрескожного дренажа и эндоскопических методов при травме сосудистых и желчных структур можно рассматривать как основной метод лечения посттравматических осложнений.

Abstract. Relevance. Liver trauma is one of the most common abdominal injuries. The purpose is to review the evidence and present the current level of diagnosis, tactics and treatment of blunt liver trauma. Materials and methods. The results of clinical studies in liver trauma have been analyzed. Literature was searched in PubMed electronic search engines , eLibrary by keywords: "liver trauma", "management liver trauma", "diagnosis liver trauma". 134 publications were selected for analysis. Results. Historically, most patients with liver trauma were cured promptly using techniques such as liver suturing, liver resection, ligation of the hepatic artery, atrioval shunts. Conservative management was practically not used. Consequently, mortality was high and reached almost 90% in patients with severe trauma, including damage to the main hepatic vessels. The introduction of such techniques as perigepathic packaging and direct suturing of damaged vessels significantly improved the prognosis of patients. The widespread use of conservative therapy in patients with stable hemodynamics, the management of which is based on instrumental assessment, carefully selected diagnostic imaging of the nature of liver injury, instrumental dynamic observation using operative X-ray angiology and endoscopy, in a hybrid operating room, contributed to the improvement of treatment results. Conclusion. In recent decades, conservative therapy has been performed in 80–86% of cases in patients with stable hemodynamics. The use of minimally invasive interventions such as angiography and embolization, a combination of percutaneous drainage and endoscopic methods for injury to vascular and biliary structures can be considered as the main method of treating post-traumatic complications.

Травма печени является одним из наиболее распространённых повреждений брюшной полости [1–8]. Основным методом лечения травмы печени являлась лапаротомия [9, 10].

В течение последних трёх десятилетий лечение закрытой травмы печени существенно улучшилось. В 80–86% случаев у пострадавших со стабильной гемодинамикой проводится консервативная терапия [11–17]. Наблюдается сокращение летальных исходов от кровотечения во время операции, а к отсроченным осложнениям осуществляется муль-тидисциплинарный подход [13, 18].

Комплексная лучевая оценка травмы печени и современные реанимационные приёмы позволили увеличить возможность консервативного ведения (УЗИ, ПАН КТ с болюсом) у пациентов с сочетанной травмой [19].

Признано, что большинство пациентов с повреждениями печени имеют лёгкие травмы или поражения средней тяжести (Мировое Общество Неотложной хирургии (WSES) I, II, III) (Американская ассоциация хирургии травмы (AAST)-OI I, II, или III), которые успешно лечатся консервативно, и лишь у 1/3 наблюдаются тяжёлые поражения печени (WSES IV, V) (AAST-OI IV, V) со стабильной гемодинамикой, где допускается консервативное ведение [20, 21].

Использование инновационных многомодальных подходов, включающих эффективное применение ангиографического контроля артериальной системы органа и ангиографической эмболизацией, а также ранней диагностики травмы желчных протоков и коррекции их осложнений – РХПГ, стентирование поврежденных желчных протоков, дренирование внутри и внепеченочных жидкостных образований под УЗИ наведением связанных непосредственно с травмой печени, способствует выздоровлению и снижению затрат на излечение [22–29].

Несмотря на рекомендации управления от хирургических обществ, таких как Восточная Ассоциация для Хирургии Травмы и Мировое Общество Неотложной хирургии (WSES), лечение закрытой травмы печени остаётся избирательным, практически подход основан на тяжести травмы и, вероятно, будет различным среди травматологических центров [15, 27].

Цель данной статьи состоит в том, чтобы рассмотреть доказательства и представить современный уровень диагностики, тактики и лечения закрытой травмы печени.

Материалы и методы

Для достижения поставленной цели были проанализированы результаты клинических исследований при травме печени. Поиск литературы прово- дили в электронных поисковых системах PubMed , eLibrary по ключевым словам: травма печени, лечение травмы печени, диагностика травмы печени. Систематический поиск и отбор публикаций был выполнен с января по июль 2024 года.

Публикации были исключены из анализа, если они: были докладами (тезисами) симпозиумов; содержали не относящиеся к теме результаты, воздействия или сравнения.

Результаты и обсуждение

Результаты обзора включали пациентов с установленным диагнозом «травма печени» с последующим применением различных методов лечения.

Всего в ходе первоначального поиска было найдено 225 публикаций. Далее 91 публикация была исключена из рассмотрения. После последующей полнотекстовой проверки для анализа были отобраны 134 публикации.

Характер распространения повреждений печени на планете многообразен. В настоящее время огнестрельные и колото-резаные ранения превалируют в Северной Америке и Южной Африке, закрытая травма – в Европе и Австралоазии [30–32]. В России доминируют колото-резаные ранения печени, в единичных случаях наблюдаются огнестрельные ранения мирного времени, а закрытая травма печени составляет 15 - 37 % [6, 33–35].

Рассматривая динамику этапов оказания помощи при закрытой травме печени на протяжении 35 лет, Moore F. и соавт. описали 6-летний обзор результатов операций (1972–1978 гг.), который показал, что у 9% пациентов наблюдались тяжёлые поражения печени, и при выполнении лобэктомии летальность составляла 70% [36]. Это стимулировало интерес авторов к новым вариантам подхода в лечении. На протяжении всего периода исследования произошёл переход от оперативного лечения травмы печени к консервативному ведению.

Эксперименты на животных, проведённые Теллма-ном в 1879 году, и клинический опыт Hinton J.W. позволил сделать вывод ещё в 1929 году: «При разрывах консервативное лечение печени предпочтительнее, чем диагностическая лапаротомия, поскольку обычно кровотечение прекращается и возобновляется при хирургическом вмешательстве» [37].

Первое клиническое применение консервативного ведения описано при травме печени у детей в 1986 году. Oldham и соавт. изучили 188 наблюдений педиатрических пациентов с тяжёлыми травмами [38].

У взрослых пациентов одно из первых исследований консервативного ведения повреждений печени с применением КТ было опубликовано в 1985 году Meyer A.A и соавт. [39]. В течение 2,5 лет проведён анализ 24 пациентов. В 14 случаях на основа- нии КТ проводилось консервативное лечение, и пациенты были выписаны через 4–8 дней после травмы.

В 1995 году Croce и соавт. перспективно оценили лечение 134 пациентов и пришли к заключению, что в 89% случаев с закрытым повреждением печени гемодинамически стабильных пациентов можно вести консервативно [40].

Richardson D. и соавт. в 2000 г. провели ретроспективный обзор лечения 1842 пациентов в травматологическом отделении Университета Луисвил-ля с 1975 по 1999 гг. и отметили эволюцию лечения травмы печени за 25 лет [41].

Наблюдалось увеличение количества повреждений печени у пациентов, находящихся в стабильном состоянии и снижение более чем на 50% количества операций, выполненных с тяжёлыми повреждениями печёночных вен. Это коррелировало с улучшением выживаемости при наличии серьёзных повреждений печёночных вен. Авторы утверждают, что многие повреждения вен заживают без хирургического вмешательства из-за низкого давления, а манипуляции с печёночными венами могут привести к массивному, неконтролируемому кровотечению.

По данным Британского исследования Brammer R.D. и соавт. за 1991–2001 гг., из 52 наблюдений половина пациентов с размозжением печени и гемодинамической нестабильностью потребовала оперативного лечения, а в группе больных консервативного ведения лишь в 23% случаев в конечном счёте выполнено неотложное вмешательство, при этом показания к операции были относительными [42]. Оперативная смертность составляла 31% по сравнению с 16% в группе пациентов консервативного ведения.

В 2003 г. Ермолов А.С. и соавт. анализировали 85 наблюдений (1980–2001) консервативного ведения стабильных и нестабильных гематом печени I-П ст. тяжести ААST, которые проводили под динамическим контролем морфофункционального состояния органа на основании УЗИ, КТ, радиоизотопного исследования и показателей трансаминаз [6]. Развитие некроза и секвестрации потребовало дренирования под УЗИ с последующим быстрым благоприятным исходом.

В Испании Bernardo C. и соавт., проводя анализ за 1992–2008 гг. у 143 пациентов, отметили, что в оперативном лечении нуждались 38% и только в 15% из группы с консервативным ведением [43]. Основным показателем для операции была гемодинамическая нестабильность. Смертность пациентов после операции составила 29% по сравнению с 16% в группе с консервативным ведением.

В 2006 году Coimbra R. и соавт. за 15-летний период провели ретроспективный обзор 128 стабильных пациентов с закрытой травмой печени с классом тяжести III и IV степени по ААST [44]. При этом

27 пациентов с повреждениями лечились консервативно, оперативная летальность при травмах III и IV степени не изменилась с 1985 по 1993 г. (33,3%) и с 1994 по 1999 г. (28,6%), тогда как смертность пациентов, получавших консервативное лечение, составила 0%. Ключом к успешному консервативному лечению являлись тщательный отбор пациентов, условие гемодинамической стабильности, нормальный неврологический статус, отсутствие чётких показаний к лапаротомии, а также травма печени лёгкой степени тяжести (AAST I–II) и показания к переливанию крови.

В 2012 году van der Wilden с соавт. ретроспективно рассмотрели роль печёночной ангиографии и эмболизации у 393 пациентов с повреждениями печени AAST IV и V из 11 травматологических центров 1 и 2 уровня в Новой Англии США [45]. Исходно авторы считали, что ангиография с эмболизацией у пациентов IV- V ст. травмы даёт возможность вести консервативно, т.е. 133 (33%) пациента были оперированы из-за гемодинамической нестабильности из 262 пациентов, которых вели консервативно, 14,3% нуждались в отсроченной операции. Консервативно вели только 79 пациентов – 18,3%. При этом пациенты с низким давлением длительно находились в реанимации.

В 2015 г. Сигуа Б.В. и соавт., проводя анализ 447 пострадавших с травмой печени, отметили, что оперативное лечение проводится независимо от срока, прошедшего с момента травмы, и только в 6,5% был осуществлён лапароскопический гемостаз, атипичная резекция печени выполнена в 34,2% случаев у гемодинамически стабильных пострадавших, тампонирование разрыва печени «damage control» у гемодинамически нестабильных больных с травмой IV ст. AAST – у 18,5% [46]. Это позволило снизить летальность с 32,3% до 17,1%.

Шапкин Ю.Г. и соавт. (2017 г.) считают, что приём «damage control» является основным у пострадавших с тяжёлой травмой печени [47].

Евтихов А.В. и соавт. (2020 г.) представили два наблюдения 4–5 ст. тяжести по Moor с использованием приёма «damage control» с хорошим клиническим эффектом [48].

Войновский А.Е. и соавт. (2010-2020 гг.) в ГКБ им. С.С. Юдина из 371 пострадавшего с закрытой сочетанной травмой анализировали 124 пациента с травмой печени [49]. Летальность составила 37%. Авторы отмечают, что гемодинамически стабильным пациентам с изолированной травмой печени показана консервативная терапия, а в случае неэффективности – рентгенэндоваскулярная эмболизация или, если имеется рецидив кровотечения, неотлагательным условием показано КТ с внутривенным контрастированием с последующим экстренным вмешательством.

Серьёзность повреждений печени колеблется от относительно незначительного капсульного разрыва до обширного разрушения обеих долей с наличием повреждения печёночной вены, воротной или полой вен.

Существует несколько систем классификации. Наиболее широко используемая система классификации американской Ассоциации для Хирургии Травмы [50]. Травмы класса I или II обычно считают лёгкими и не требующими оперативного лечения, в то время как поражения класса III–V – тяжёлые и часто требуют оперативного лечения. Значительные повреждения сосудов могут быть связаны с гематомой или паренхиматозным размозжением (класс III), но обычно это происходит при паренхиматозном разрушении (класс IV и V). Высокодифференцированные травмы печени связаны с хирургическим интервенционным вмешательством и неблагоприятным прогнозом.

В 2020 г. Мировое Общество Неотложной хирургии (WSES) представило рекомендации для оптимального лечения травмы печени.

Авторами признана классификация WSES, которая делит повреждения печени на четыре класса, рассматривая классификацию AAST-OI и гемодинамический статус Coccolini F 2020 [14]:

• •    лёгкие повреждения (класс I WSES AAST I-II) -гемодинамика стабильная;

• •    умеренный (класс II WSES AAST III) - гемодинамика стабильная;

• •    тяжёлый (класс III WSES и AAST IV-V) - гемодинамика стабильная;

• •    тяжёлый (класс IV WSES и AAST I-VI) - гемодинамика нестабильная.

Абсолютные требования для консервативного ведения определяются гемодинамической стабильностью и отсутствием других повреждений, требующих оперативного вмешательства [23, 28, 29, 51].

Как указывают авторы, «ответственность за результаты лечения лежит на тех, кто непосредственно выполняет их».

Пострадавшим, поступающим в реанимацию с сочетанной закрытой травмой живота (ЗТЖ), наряду с реанимационными мероприятиями, направленными на выведение из шока, восстановление объёма циркулирующей крови (ОЦК) с последующим контролем центрального венозного давления и диуреза, одновременно проводится диагностика повреждений и использование стандартных приёмов: нагревающиеся одеяла; теплый воздуха, поступающий из теплообменника; быстрое введение жидкостей и компонентов крови, которые способствуют предотвращению гипотермии, коагулопатии и ацидоза. Стабилизация состояния определяет во многом тактику хирурга.

Комплексная диагностика, включающая УЗИ и рентгенологическое исследование груди и живота, позволяет исключить наличие гемоторакса и гемо-перитонеума.

УЗИ метод при травме печени обладает специфичностью 95 - 100% и чувствительностью 63-100% [52–58].

Привлечение КТ стало стандартной методикой оценки для стабильных пациентов с травмой органов брюшной полости. При повреждениях печени КТ имеет особенно высокую чувствительность – 92–97% и специфичность 98,7% [59], поскольку размозжения и гематомы лучше видны, а более быстрое отображение позволяет визуализацию главных сосудистых структур в различных фазах введения контрастного вещества. КТ также дает оценку объёма гемоперитонеума, относительно продолжающегося кровотечения и является существенным элементом в консервативном лечении повреждений печени [60–66]. КТ позволяет осуществить дифференцирование между свернувшейся кровью (45–70 HU) и активным кровотечением (30 D 45 HU) [67-69].

На самом деле точность КТ при травме печени позволила уменьшить уровень пропущенных повреждений органа до 2,4% [70]. Это дало возможность вести пострадавших консервативно при изолированном повреждении органа. КТ может быть использовано в диагностике посттравматических осложнений, таких как отсроченное кровотечение, желче-истечение, формирование билом, абсцесса [71].

Следующий этап ведения пациентов определяется реакцией пострадавшего на проводимую терапию, т.е. стабильностью пациента.

Даже в присутствии отрицательной компьютерной томографии у пациентов с ожирением диагностическая лапароскопия или лапаротомия может быть необходимой [72].

Лапароскопию нужно считать важным инструментом в консервативном ведении повреждений печени, чтобы минимизировать инвазивность хирургического вмешательства [72–74].

Наличие небольшого количества крови в брюшной полости не является показанием к операции, лишь динамическое наблюдение УЗИ определяет тактику. Так, 30% пациентов не нуждаются в оперативном лечении несмотря на положительные результаты диагностического перитонеального лаважа [75–79]. Задержка оперативного вмешательства при наличии гемоперитонеума у пациента с нестабильной гемодинамикой связана с более высокой смертностью [80].

В процессе наблюдения клиническая оценка показателей гемоглобина имеет большое значение [81]. Наличие больших подкапсулярных гематом не является строгим показанием для оперативного лечения, но существует более высокий риск неуда- чи консервативного ведения. В любом случае эти пациенты должны иметь динамику анализов крови: динамику увеличения уровней трансаминаз, что может указывать на наличие внутрипечёночной паренхиматозной ишемии [82–84]. Особое внимание должно быть обращено на ведение гемодинамически стабильных пациентов с травмой печени, связанной со спинальной травмой и тяжёлым травматическим повреждением головного мозга, т.к. наблюдается нарушение кровообращения центральной нервной системы [85].

Улучшенные протоколы реанимирования с принципами DCR (damage control surgery) – организационно-лечебная система проведения интенсивной терапии и этапного хирургического лечения. При повреждении печени AAST IV и V в условиях стабильной гемодинамики позволяют вести консервативно пострадавших в 70% случаев, при этом наблюдается повышенная выживаемость при тяжёлой травме печени. Внедрение принципов DCR улучшило выживаемость с 74 до 94% [86–97].

Оперативное лечение показано гемодинамически нестабильным пациентам (WSES IV); хирургическое вмешательство направлено на остановку кровотечения и желчеистечения. С целью стабилизации гемодинамики используется окклюзия аорты, реанимационная эндоваскулярная окклюзия аорты (REBOA) или сдавление аорты сосудистой вилкой ниже диафрагмы.

Идеальная ситуация состоит в том, чтобы направить пациента непосредственно в гибридную операционную.

При продолжающемся кровотечении во время операции выключение печени возможно путём использования приема Pringl [98].

Для полного выключения печени при травме ре-тропеченого и надпеченочного отделов нижней полой вены проводят реанимационную эндоваскулярную окклюзию (REBOVC) [99–102]. REBOA обеспечивает соответствующую коронарную и мозговую перфузию. REBOC (эндоваскулярная окклюзия) облегчает интраоперационную визуализацию и последующий гемостаз повреждённой ретропечёноч-ной венозной системы. Путём объединения REBOA, REBOVC и приема Pringle можно достигнуть соответствующей изоляции печени новым гибридным способом (эндоваскулярный и оперативный) с последующей перигепатической упаковкой [100, 103].

Для выполнения гемостаза паренхимы печени применяется наружное сдавление печени, биполярная коагуляция, коагуляция аргоном, местные кровоостанавливающие агенты, простой шов паренхимы [15, 92, 93, 104].

В случае серьёзного кровотечения проводятся более агрессивные приёмы, включая ручное сжатие и печёночную «упаковку», перевязку сосудов в ране, хирургическую обработку паренхимы, шунтирующие процедуры или печёночную сосудистую изоляцию. Адекватная перигепатическая упаковка значительно влияют на состояние печени. Эта сдавливающая конструкция удаляется не позднее 36–48 часов.

Основных резекций печени необходимо избегать и рассматривать только резекцию в случаях наличия нежизнеспособной паренхимы. При последующих операциях и наличии больших площадей омертвевшей ткани печени необходимо выполнять неанатомическую резекцию печени, объём которой может быть определён на основании КТ [20, 51, 92, 105], т.к. это более безопасный приём.

В случае очевидного повреждения печёночной артерии должна быть предпринята попытка её восстановления. Если её не удаётся ушить, то проводится перевязка. Если правая или общая печёночная артерия лигированы, выполняется холецистэктомия. Холецистэктомия должна быть выполнена, чтобы избежать некроза желчного пузыря [105]. Перевязка печёночной артерии увеличивает риск развития некроза, абсцессов паренхимы и формирования билом.

Травма воротной вены диктует необходимость, прежде всего, восстановления целостности её, чтобы избежать высокого риска некроза печени или обширного отёка тонкой кишки. Если никакой другой выбор не существует, перевязка может применяться, но только у пациентов с интактной печёночной артерией. Наружное сдавление печени или резекция печени должны быть предпочтены перевязке и в случае повреждения долевых или сегменталь-ных/субсегментальных портальных венозных травм [23, 105].

Каждый раз, когда приём Pringle неэффективен и кровотечение сохраняется, необходимо рассматривать вопрос о наличии дополнительной аберрантной печёночной артерии. Если кровотечение происходит из-под печени, возможно повреждение ретропечёночной полой или печёночной вены [14].

Существует три жизнеспособных варианта для лечения повреждённых ретропечёночной части нижней полой вены и надпечёночных вен: тампонада с упаковкой печени, прямое восстановление (с или без сосудистой изоляции) и долевая резекция. Для временной остановки при повреждении вен печени этот приём гемостаза является наименее опасным методом [23, 35, 51, 106, 107]. Прямое венозное восстановление сопровождается высокой летальностью [23].

Различные методы печёночной сосудистой изоляции с шунтированием включают вено-венозный шунт (бедренная вена и нижняя брыжеечная вена с подмышечной или яремной веной), атриополый шунт – дренажная труба через правое предсердие помещается в нижнюю полую вену и наиболее часто используемый стент-графт с многочисленными отверстиями [23, 93]. Смертность в таких условиях очень высокая и обычно связана с тем, что решение выполнить шунт принимается очень поздно [92].

Завершённое сосудистое выключение печени обычно плохо переносится пациентом, находящемся в нестабильном состоянии с массивной потерей крови [23]. Для поддержки пациента, находящегося в ожидании подходящего трансплантата, существует несколько методов во время агепатической фазы. Они включают вено-венозный и порто-кавальный шунт [88, 108, 109].

Рассматривая приёмы гемостаза при повреждениях паренхимы печени IV–V степени, авторы указывают на высокую летальность, которая составляет 50%, а при повреждении печёночных вен – 65–100%, но при этом не одобряют выполнение резекции печени [88, 110, 111]. В статье Polaco P. и соавт. (2008 г.) представлен анализ 215 наблюдений со сложными повреждениями печени, где сообщено, что оперативная смертность с тяжёлой травмой печени составляет 9%, а смертность при повреждении печёночных вен – 25% [108].

Трансплантация печени показана в случаях обширного разрыва паренхимы печени или полного повреждения с размозжением тканей [105, 111–113].

Krawczyk Ми соавт. (2016 г.) оценили результаты трансплантации при травме печени IV–V ст., где были включены данные о 73 реципиентах [114]. Трансплантация выполнена в 37 центрах в период с 1987 по 2013 г. Ранняя смертность и отторжение за 90 дней были установлены как основные и вторичные причины и соответственно составляли 42,5% и 46,6%.

При закрытой травме печени, особенно после высокодифференцированной травмы, посттравматические осложнения наблюдаются у 12–14% пациентов [27, 115]. Диагностика осложнений проводится на основании клинической картины, анализов крови, ультразвука и компьютерной томографии. Если нет клинического подозрения на осложнение, необходимо проведение плановой компьютерной томографии [70]. При наличии воспалительной реакции – боли в животе, лихорадка, желтуха или снижение уровня гемоглобина – необходим инструментальный поиск и повторное выполнение КТ [67–70].

Частыми осложнениями на фоне консервативного ведения являются кровотечение, синдром ком-партмента брюшной полости, инфекции (абсцессы и другие инфекции), желчные осложнения (истечение желчи, гемобилия, биломa, желчный перитонит, желчный свищ) и некроз печени [27, 116].

Повторное кровотечение или вторичное кровотечение являются осложнениями, о которых наиболее часто сообщают у пострадавших после консервативного ведения: подкапсулярная гематома или псевдоаневризма встречается на фоне разрыва (1,7–5,9%) со смертностью до 18% [27, 117, 118].

Ультразвук полезен в оценке желчеистечения, наличия билом при травмах класса IV–V, особенно с центральным размозжением печени.

КТ может также быть использована в поиске посттравматических осложнений, таких как отсроченное кровотечение, желчеистечение и формирование абсцесса. Для лечения могут быть применены миниинвазивные вмешательства. Если у пациента развивался желчный перитонит, традиционно оперировали, однако в настоящее время выполнение чрескожного дренирования в сочетании со стентированием желчных протоков стало безопасной альтернативой [120].

Были предложены два основных показания для послеоперационной ангиографии и эмболизации: начальный гемостаз у стабильных пациентов с экс-травазацией контрастного препарата по данным компьютерной томографии и добавочная возможность гемостаза у пациентов с продолжающимся кровотечением после выполненной экстренной лапаротомии и проведённого гемостаза. Использование непосредственно ангиографии и эмболизации уменьшает смертность при IV–V степени тяжести AAST [100].

Печень имеет высокую устойчивость к ишемическим травмам из-за её двойной васкуляризации: по печёночной артерии и из системы воротной вены. После обширной травмы с высокодифференцированными повреждениями печени (класс IV–V ASST), наряду с повреждением паренхимы травмируются желчные протоки или сосуды, снижается кровоток по воротной вене, что нарушает поддержание жизнеспособности ткани.

Желчные осложнения включают билому, желчный свищ, гемобилию, и желчный перитонит (2,8–30%) [120, 121]. Травма желчных протоков среди повреждений органов брюшной полости является редким осложнением с распространённостью 2,8–7,4% [24, 25]. Повреждения внепеченочных желчных протоков, как правило, происходят в местах анатомической фиксации, таких как интрапан-креатическая часть общего желчного протока, и выявляются у пациентов с паренхиматозным повреждением печени.

Желчные осложнения, такие как билома или желчный перитонит, могут проявиться через несколько дней после начальной травмы, часто с неопределёнными нарастающими признаками и симптомами.

Для диагностики используется гепатобилиарная сцинтиграфия и холангиография. Магнитнорезонансная томография с гепатобилиарными контрастными веществами может определить место посттравматического или послеоперационного раз- рыва желчных протоков. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) обеспечивает диагностическое подтверждение и параллельную терапию, консервативное ведение [122].

Поскольку желчь стерильна и абсорбируется брюшиной, пациенты могут не испытывать этих проявлений в течение многих недель, пока желчь не становится суперинфицированной, что может привести к перитониту, синдрому системного воспалительного ответа и респираторному дистресс-синдрому.

Желчный перитонит требует выполнения лапаротомии. Однако комбинация лапароскопической санации брюшной полости, дренирования и эндоскопического размещения стента желчного протока может представлять действительную альтернативу [25, 122–125].

При увеличении объёма биломы печени возможно успешное её излечение чрескожным чреcпечё-ночным дренированием. Методом выбора при ге-мобилии является селективная ангиогепатография на высоте кровотечения [66, 119]. Чрескожное дренирование проводится одновременно с ЭРХПГ для оценки состояния желчных протоков и при необходимости возможным эндожелчным размещением стента [120–132].

При консервативном ведении и при тяжёлых повреждениях печени абсцессы органа наблюдаются редко – в 0,6–7% случаев [9, 117, 132, 133]. Лечение проводится чрескожным дренированием.

С целью предотвращения разрыва печёночной псевдоаневризмы и при отсроченном кровотечении без гемодинамических нарушений необходимо проводить ангиографию с последующей эмболизацией.

Смертельные случаи, связанные с самим повреждением печени, происходили из-за кровотечения у

85% пациентов, а не связанные с травмой печени были обусловлены полиорганной недостаточностью у пострадавших с сочетанной травмой.

Заключение

Таким образом, исторически сложилось так, что большинство пациентов было излечено оперативно с использованием таких приемов, как ушивание печени, резекции её, перевязка печёночной артерии, атриополый шунт, тогда как консервативное ведение практически не использовалось. Следовательно, смертность была высокой и достигала почти 90% у пациентов с тяжёлой травмой, включающей повреждение главных печёночных сосудов [41]. Введение таких приемов, как перигепатическая упаковка и прямое ушивание повреждённых сосудов существенно улучшило прогноз пациентов. Однако результаты улучшились в основном из-за широко распространённого использования консервативной терапии, ведение которой было основано на инструментальной оценке, тщательно отобранной диагностической визуализации характера травмы печени, инструментального динамического наблюдения и использования оперативной рентгенангио-логии и эндоскопии [41, 134].

Несомненно, в этих условиях идеальная ситуация состоит ещё и в том, чтобы оказание помощи проводилось непосредственно в гибридной операционной.

Использование миниинвазивных вмешательств, таких как ангиография и эмболизация, сочетание чрескожного дренажа и эндоскопических методов при травме сосудистых и желчных структур можно рассматривать как основной метод лечения посттравматических осложнений.