Современные подходы к оценке результатов и удовлетворенности пациентов после первичного и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава (обзор литературы)



Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава считается одной из самых успешных операций нашей эпохи [1–3], что ведет к постоянному увеличению числа выполняемых вмешательств [4–7]. В 2019 г. в нашей стране было выполнено 83311 операций первичного эндопротезирования тазобедренного сустава и 5197 ревизионных эндопротезирований тазобедренного сустава [8]. Ежегодный прирост общего числа операций первичной и ревизионной замены суставов достигает в Российской Федерации 33% в год. По мере увеличения числа случаев выполненного первичного эндопротезирования нарастает потребность в ревизионных вмешательствах [9]. Кроме того в структуре ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава отмечается увеличение удельного веса ранних ревизий [10]. Вопрос частоты и сроков ревизионных вмешательств непосредственно связан с выживаемостью эндопротезов. Ожидаемая выживаемость эндопротезов варьирует от 10 до 20 лет у 90% пациентов. Снижение возраста первично оперируемых пациентов, увеличение продолжительности жизни пожилых больных приводит к тому, что пациенты будут «переживать» свои импланты. Так же более высокая частота ревизий у молодых пациентов связана с их более активным образом жизни [11].

Несмотря на экономический спад и последующую переоценку первоначальных прогнозов по увеличению числа ревизионных операций на 137% [12, 13], тенденция к росту количества ревизионных операций сохраняется. Очевидно, что неуклонно увеличивающееся количество выполненных операций ведет к пропорциональному увеличению нагрузки на систему здравоохранения вследствие необходимости наблюдения за пациентами. Соответственно понимание современных подходов к оценке результатов и удовлетворенности пациентов после первичного и ревизионного эндопротезирования тазобедренного суставов, а также их экономическая эффективность является важным ключом к систематизации полученных данных и оптимизации подходов к использованию имеющихся инструментов наблюдения.

Цель исследования — проанализировать предлагаемые в научной литературе инструменты наблюдения за пациентами и их экономическую эффективность после первичного и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава.

В работе проанализированы публикации зарубежных и отечественных авторов, отобранных для обзора в базах данных PubMed и eLIBRARY.

Поиск проводился по следующим ключевым словам и словосочетаниям: эндопротезирование тазобедренного сустава, удовлетворенность после эндопротезирования, наблюдение после эндопротезирования, оценка после эндопротезирования.

Систематизация наблюдения

Термин «наблюдение» может подразумевать различные методики обследования пациентов и оценки результатов лечения. Принципиально можно выделить несколько аспектов наблюдения за пациентами после эндопротезирования: клиническое, рентгенологическое, а также оценка самим пациентом функции сустава, качества жизни и удовлетворенности результатами операции. Для обеспечения наблюдения за пациентами существует ряд инструментов, в частности осмотр врачом для оценки клинического статуса пациента, послеоперационные рентгенограммы для оценки состояния кости и остеоинтеграции имплантата, опросники для оценки функционального результата. Оптимальная комбинация этих инструментов является одним из важных моментов для эффективного и надежного процесса наблюдения.

Для разных задач используются разные инструменты: для оценки выживаемости – регистры, для функциональных показателей – шкалы. Нужно в самом начале разграничить задачи и пути их достижения. Например, для оценки доступов оптимальны проспективные рандомизированные исследования [14], а для оценки эффективности пар трения или конструкций эндопротезов – регистры [15].

В настоящий момент ведутся споры о том, в каком объеме надо наблюдать за пациентами после эндопротезирования суставов, а общие тенденции говорят о том, что объемы наблюдения за такими пациентами оптимизируются [16–18].

Другой важный аспект, данные о котором весьма противоречивы – есть ли различия в функциональном статусе сустава у пациентов, потерянных для наблюдения, в сравнении с теми, кто регулярно являлся на контрольные осмотры в соответствии с рекомендациями своего лечащего врача.

В статье J.K. Choi с соавторами была проведена оценка потерянных для наблюдения пациентов после первичного и ревизионного эндопротезирования тазобедренного суставов. Как критерий включения в группу потерянных для наблюдения вошли пациенты, не явившиеся на осмотр через 1 год на основании устных рекомендаций хирурга. По данным исследования в течение одного года не обратились на рекомендуемый осмотр 24,5 % пациентов, которые впоследствии были активно вызваны для осмотра и заполнения опросника SF12. Функциональные результаты в группе комплаентных для наблюдения пациентов и некомплаентных не различались [19].

В другом исследовании оценивался эффект долгосрочного наблюдения за пациентами после ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава. Авторы пришли к выводу, что долгосрочное наблюдение дает преимущество таким пациентам на фоне больных, не получавших наблюдения [20]. Стоит упомянуть важность наблюдения в тех случаях, когда необходимо иметь возможность своевременного выявления осложнений при использовании новых ортопедических изделий медицинского назначения, не имеющих истории наблюдений. Таким примером может служить отрицательный опыт использования металл-металлических пар трения, выявивший несостоятельность слабой системы наблюдения за пациентами, несмотря на формальное наличие системы отслеживания новых ортопедических имплантов [21].

Объем наблюдения за пациентами

Безусловно, в ортопедии наиболее важным и исторически одним из самых старых является рентгенологическое наблюдение, а также функциональная оценка результатов на основании шкал и опросников. Таким образом по данным систематического обзора в 86% вошедших в него статей, описывающих наблюдение за пациентами, упоминалась рентгенография, а в 36% - были упоминания об асептическом расшатывании. В то же время корреляция между рентгенологическими признаками асептического расшатывания и функциональными результатами может отсутствовать [22]. Это позволяет сформулировать идею о том, что использование шкал без рентгенограмм является недостаточным для послеоперационного наблюдения [23].

Шкалы и опросники

Для глубокого понимания эффективности различных технологий замены тазобедренного сустава простого ранжирования результатов на отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные недостаточно – требуются более точные инструменты оценки, основанные на различных аспектах функции сустава. Длительная история эндопротезирования дала ортопедам арсенал различных опросников [24], которые принципиально можно разделить на два типа – заполняемые врачом на основании клинических данных и заполняемые пациентом на основании субъективных ощущений [25]. На ранних этапах развития эндопротезирования наиболее часто используемой шкалой оценки функции сустава, заполняемой хирургом после операции, стала Harris Hip Score, но в настоящее время набирают популярность шкалы, ориентированные на заполнение самим пациентом [20]. Совершенствование хирургической техники и имплантатов, используемых при эндопротезировании, привело в целом к значительному улучшению функциональных результатов операции. Но имеются категории пациентов, у которых чрезвычайно низкий функциональный статус до операции или общее плохое состояние здоровья не позволяют добиться высоких функциональных результатов. Это привело к смещению вектора оценки только с функциональных показателей оперированного сустава на общую удовлетворенность пациентов операцией. Удовлетворенность чаще связана с субъективными частными ожиданиями пациентов, нежели с объективными критериями, такими как снижение болевого синдрома и улучшение функции в виде способности выполнять стандартные бытовые действия, оцениваемые в функциональных опросниках. Это привело к тому, что для оценки удовлетворенности при эндопротезировании в 2010 г. был предложен специальный опросник [26]. Кроме того, в литературе упоминаются стандартизованные шкалы, позволяющие сравнивать результаты лечения между клиниками в масштабах всей страны. Опросник HCAHPS был разработан как стандартизованный инструмент для оценки удовлетворенности пациентов от пребывания на стационарном лечении [27]. Такие опросники важны с организационной точки зрения в рамках контроля показателей в системе здравоохранения в целом. Отечественные исследователи предлагают использовать для оценки удовлетворенности пребывания на стационарном лечении русскоязычную валидированную версию опросника PPE-15 [28].

Раннее регулярное наблюдение

Взгляд на историю развития пар трения и знание структуры ревизий дает понимание того, почему наблюдение за пациентами получило характер регулярного рентгенологического обследования на ранних сроках после первичной операции. Одной из самых частых причин ревизий является асептическое расшатывание вертлужного компонента [29]. Это же подтверждает и работа B.M. Wroblewski с соавторами, наблюдавшими на протяжении 38 лет за когортой пациентов, прооперированных в интервале с 1956 по 2005 год. Было выявлено, что около 72% ревизионных операций по поводу износа вкладыша или асептического расшатывания случилось в сроки от 7 до 20 лет [30]. Непродолжительный срок выживаемости эндопротезов на начальных этапах, а также бессимптомное расшатывание компонентов эндопротеза делали необходимым регулярное наблюдение в первые годы после операции [31]. Используемый в парах трения в то время сверхвысокомолекулярный полиэтилен высокой плотности значительно изнашивался в течение первых 7 лет, вызывая образование большого количества токсичных продуктов износа, запускающих процессы остеолиза [32]. Разработка и последующее внедрение поперечно-связанного полиэтилена позволили значительно увеличить выживаемость эндопротезов [33]. В связи с заменой обычного полиэтилена поперечно-связанным результаты эндопротезирования значительно улучшились. Это привело к тому, что требования тщательного наблюдения на ранних сроках для оценки остеолиза и асептического расшатывания у пациентов, которым были выполнены операции до 2000 г., стали менее актуальными. Таким образом, внедрение более современных материалов позволило снизить необходимость наблюдения в первой декаде после эндопротезирования [34].

Частота и сроки наблюдения

Хотя статей, доказывающих клиническую эффективность продолжительного наблюдения, нет, в литературе широко представлено экспертное мнение о его необходимости, вопросом дискуссий остаются сроки наблюдения.

По мнению J.S. Melvin с соавторами, частота ревизий в течение первых пяти лет после эндопротезирования тазобедренного сустава имеет тенденцию к снижению и составляет 24% от всех ревизий [35]. Возможно, это справедливо при условии значительного числа накопленных ревизий в США, но в условиях интенсивного роста числа первично выполняемых замен тазобедренного сустава в Российской Федерации с использованием качественных и современных имплантатов частота именно ранних ревизий имеет отчетливую тенденцию к росту – с 33% в 2011–2013 гг. до 56,7% в 2014–2018 гг. [36]. При этом бὀльшая часть ранних ревизий приходится на первый год после предшествующего вмешательства. Это обусловлено тем, что подавляющее большинство эндопротезов еще не выработали свой ресурс, а на ревизию приходят пациенты либо с инфекционными осложнениями, вывихами или перипротез-ными переломами, которые чаще наблюдаются в ранние сроки после операции, либо пациенты, у которых были допущены ошибки при выполнении первичных операций.

Важную роль в обосновании частоты наблюдений может играть выявление факторов риска ревизионной операции для того, чтобы за такими пациентами вести более скрупулезное наблюдение. В литературе уже можно найти данные о том, какие есть факторы риска более быстрого наступления ревизионной операции: возраст моложе 69 лет [37]; активный образ жизни (спорт, ручной труд) [38]; вес более 100 кг [39]; металл-металлическая пара трения [40]; in press, ножка с модульной шейкой [41], ревизионные имплантаты, а также имплантаты с признаками лизиса или предшествующей инфекцией [42, 43].

Одной из причин необходимого наблюдения за пациентами после эндопротезирования, по данным систематического обзора, является наблюдение за изменениями, происходящими после операции [22]. По мере функционирования эндопротеза вероятность его отказа или осложнений, связанных с его функционированием, увеличивается. Поэтому рентгенологическое наблюдение во второй и третьей декадах после эндопротезирования сохраняет свою значимость, поскольку позволяет наблюдать за износом не только самого имплантата, но и состоянием кости в периацетабулярной зоне и перипротезных мягких тканей [22].

Ревизии в сроки пять и более лет составляют до 50% от общего числа ревизионных операций и обычно являются следствием асептического расшатывания компонентов эндопротеза на фоне формирования зон остеолиза, создающих угрозу перипротез-ного перелома [44]. Подобные остеолитические изменения могут быть бессимптомными, пока не будут обнаружены из-за внезапно возникших клинических или рентгенологических симптомов [44, 45]. Таким образом, одним из важных аспектов наблюдения является выявление бессимптомных пациентов с асептическим расшатыванием до наступления перипротезного перелома [16].

Бессимптомные ревизии

Стоит отметить, что некоторые хирурги рекомендуют выполнять ревизии на бессимптомных суставах с рентгенологическими признаками асептического расшатывания, т.к. выполнение ранней ревизии с относительно сохранной нативной костью дает больше шансов на благоприятный исход лечения [46]. Подтверждением этому служит клинический случай, представленный в литературе, когда у бессимптомной пациентки с перфорацией вкладыша и чашки головкой эндопротеза на фоне выраженного остеолиза в ответ на токсическое действия частиц массивного износа компонентов эндопротеза была выполнена объемная технически сложная ревизионная операция. Авторы данной статьи пришли к выводу о том, что регулярное наблюдение позволяет избежать более тяжелых ревизий при выявлении изменений периацетабулярной области на раннем сроке [11].

Экономические аспекты

Несомненно, каждый случай обследования пациента после эндопротезирования сустава несет финансовые затраты, поэтому экономический анализ таких затрат очень значим. Закономерно, что постоянно растущее число первичных операций эндопротезирования приводит к увеличению затрат и на ревизионные вмешательства [47]. Это согласовывается с данными исследователей, сообщающих, что наблюдение за пациентами после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава связано со значительными экономическими затратами и в большинстве случаев не выявляет каких-либо отклонений, что ставит под сомнение экономическую эффективность такого наблюдения. Безусловно, неотложные ревизионные операции в относительном измерении в структуре ревизий встречаются не так часто, но их немало в абсолютном исчислении, а стоимость подобных вмешательств с выполнением реконструктивного хирургического лечения, как правило, очень высока [48]. Похожие результаты показаны в исследовании L.K. Smith с соавторами. В нем авторы показали, что пациенты, находящиеся под наблюдением, получали менее дорогостоящее ревизионное лечение, связанное в основном с более коротким сроком пребывания на стационарном лечении [20]. Однако даже с учетом этих факторов эффективность долгосрочного наблюдения все равно находится под сомнением в силу отсутствия данных, доказывающих, что его стоимость ниже, чем стоимость своевременно выполненной плановой ревизии. В другой работе при сравнении экономической эффективности трех вариантов наблюдения был рекомендован сценарий менее интенсивного раннего наблюдения [49]. Таким образом, на данный момент нет однозначного мнения о том, способствует ли применение долгосрочного наблюдения снижению этой финансовой нагрузки путем выявления пациентов для превентивного выполнения технически более простых ревизий в самом начале неблагоприятных клинических и рентгенологических проявлений. Хотя теоретически такой подход и мог бы снизить необходимость неотложных ревизионных вмешательств, но в итоге высокая стоимость классического варианта наблюдения приводит к тому, что оно проводится нерегулярно и толкает на поиски альтернативных методик наблюдения [50, 51].

Дистанционное наблюдение

Высокую эффективность удаленного наблюдения за пациентами после эндопротезирования суставов, включавшего оценку результатов опросников и рентгенограмм, показало исследование S.R. Kingsbury с соавторами [52]. Такой подход позволяет повысить удобство наблюдения, снижая финансовую нагрузку на систему здравоохранения. «Виртуальные клиники», использующие различные инструменты удаленного наблюдения, стали чаще быть объектом исследований в последние годы. Одним из таких инструментом удаленного наблюдения являются видеовизиты, которые, будучи использованы подходящим образом, позволяют оптимизировать нагрузку на клинико-ресурсную базу и обеспечить эффективный обмен информацией, в частности расширяют возможности после- операционного наблюдения, снижая необходимость личных визитов к врачу [53].

Свежие статьи в научных изданиях показывают, что удаленное наблюдение с использованием смартфонов и носимых устройств является перспективным подходом. В частности, исследование S.M. Kurtz с соавторами показало, что пациенты, перенесшие тотальное эндопротезирование, были очень восприимчивы и лояльны к использованию смартфонов и носимых устройств для удаленного наблюдения [54]. Кроме того, широкая распространенность смартфонов и гаджетов делает удаленное наблюдения все более популярным не только из-за удобства использования, но и по причине его более высокой экономической эффективности по сравнению с классическими очными визитами для осмотра. Подтверждением этому служат данные другой работы показывающие, что удаленное наблюдение является оптимальным инструментом, позволяющим снизить затраты на отслеживание результатов операций в условиях постоянно увеличивающегося количества пациентов, требующих наблюдения [55].

Удовлетворенность результатами эндопротезирования

Ожидания пациентов при эндопротезировании суставов [56] [57] описаны в отечественных работах, а полученные данные использованы для формирования рекомендаций по повышению удовлетворенности [58]. Растущее количество ревизионных операций и относительный успех в улучшении функциональных результатов после таких вмешательств закономерно усилили интерес к оценке удовлетворенности пациентов результатами ревизионного эндопротезирования. Несмотря на совершенствование имплантатов и хирургической техники, а также улучшение функциональных результатов после эндопротезирования, стало очевидным, что иногда даже при хороших функциональных результатах операции пациенты могут быть не удовлетворены. Будучи справедливым для первичных операций, вопрос несоответствия действительности ожиданиям после проведенного лечения более остро стоит для ревизионных вмешательств. В частности, ревизионное эндопротезирование ассоциировано с более высоким риском осложнений, и улучшение качество жизни может быть не таким долгосрочным, как при ревизионных операциях [59].

Имеющиеся данные по оценке удовлетворенности у пациентов после ревизионных вмешательств значительно ограничены, а дизайн таких исследований в крайней степени гетерогенен в силу наличия значительно большего количества факторов по сравнению с первичной операцией, влияющих на успех ревизионного эндопротезирования.

Понимание взаимосвязи функционального состояния оперированного сустава с ожиданиями пациентов является важным аспектом при изучении удовлетворенности, так как функциональный статус нередко сильно связан с ожиданиями, хотя может быть и не единственным фактором. В одном из исследований, оценивающих результаты ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, было выявлено, что оценка по шкале Харриса и общее состояние здоровья, оцениваемое пациентами, были напрямую связаны с их удовлетворенностью, а тревога и депрессия обратно коррелировали с ней. Резюмируя, авторы пришли к выводу о том, что не только функциональное состояние, но и психологические факторы влияют на удовлетворенность пациентов [60].

Авторы других работ, сравнивая результаты первичного и ревизионного эндопротезирования тазобедренного суставов, пришли к выводу о том, что пациенты после ревизионного эндопротезирования показывают более низкие баллы по PROM шкалам, и это следует учитывать при обсуждении с пациентами их ожиданий [61, 62]. Описанные результаты согласовываются с данными, полученными в более ранних работах. В частности, удовлетворенность пациентов после ревизионного эндопротезирования ниже, чем после первичного вмешательства. Шестьдесят один процент пациентов после ревизионного эндопротезирования и 84% после первичного эндопротезирования оценивали общую удовлетворенность как хорошую или очень хорошую [63]. По данным других авторов, пациенты, которым предстоит ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава, все равно показывают высокие ожидания, которые не связаны с их текущим уровнем недеесопособности [64]. По данным T. Eisler с соавторами, у пациентов через год после ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава результат по шкале Харриса улучшился с 45 до 77 баллов, а ожидания относительно уменьшения болевого синдрома и возможностей ходьбы оправдались только у 69% и 55% соответственно. Единственным предиктором оправдавшихся ожиданий было отсутствие осложнений. Авторы считают, что неудовлетворенность пациента может возникнуть из-за нереалистичных ожиданий, поэтому хирургам рекомендуется обсуждать ожидания пациента до операции, особенно в отношении вероятности улучшения способности ходить, а также проинформировать пациента о значительных прогностических отличиях между ревизионным и первичным эндопротезированием тазобедренного сустава [65].

Удовлетворенность является результатом оправдания ожиданий, и поэтому многие исследования затрагивают необходимость обсуждения реалистичных результатов ревизионного вмешательства. Интересные результаты были описаны в работе, оценивавшей эволюционирование ожиданий после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Авторы показали, что хотя ожидания после операции со временем эволюционируют, все равно большинство пациентов сохраняют высокий уровень удовлетворенности даже на длительных сроках наблюдения [66]. Пациенты, ожидающие ревизионное эндопротезирование так же, как пациенты, которым предстоит первичное эндопротезирование тазобедренного сустава, могут надеяться на значительное улучшение функции, активности и качества жизни после операции. Однако общий уровень улучшения функции, а также максимально достижимый результат после ревизионной операции ниже, чем после первичной. Необходимо соответствующие информирование пациентов, которым предстоит ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава, чтобы предупредить нереалистичные ожидания, которые могут привести к неудовлетворенности после ревизионного вмешательства [67]. P. Stirling с соавторами сообщают, что пациенты после ревизионного эндопротезирования в сложных анатомических условиях со значительной потерей кости показывают более низкие клинические результаты. Обсуждение этого между хирургом и пациентом очень важно при выборе вариантов лечения для формирования реалистичных ожиданий относительно результатов после ревизионной операции [68].

Более оптимистичные результаты показаны в работе G.S. Turnbull с соавторами, оценивавших возвращение к физической активности после реэндопротезирования тазобедренного сустава. Хотя ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава позволяет вернуть большинство пациентов к дооперационно-му уровню физической активности, не превышая его, в то же время вырваться дальше по степени активности по сравнению с дооперационным уровнем удается только одной трети пациентов. В целом более 75% пациентов удовлетворены своим результатом, но ревизия по поводу перипротезных переломов или вывихов дает более низкий уровень удовлетворенности и общие результатов [69]. Но все же удовлетворенность нередко остается низкой в целом при обнадеживающих результатах ревизионных операций [70]. В то же время современные ревизионные системы позволяют достичь приемлемого функционального результата и настроиться на реалистичные ожидания при реэндопротезировании [68]. В недавней работе M.R. Mercier с соавторами сравнивали показатели удовлетворенности по анкете Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (HCAHPS) после первичного и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава. Авторы выявили, что у пациентов после ревизионного эндопротезирования значения шкалы HCAHPS ниже в сравнении с теми, кто перенес первичное эндопротезирование. По мнению авторов, это может быть связано с факторами, находящимися вне зоны контроля хирурга, например со сложностью ревизионного вмешательства [27].

Обсуждение

Успешность эндопротезирования суставов стала причиной неуклонного ежегодного роста таких операций [7], что напрямую сказывается и на необходимости ревизионных вмешательств [8, 71]. В литературе описаны множество опросников и шкал, оценивающих те или иные показатели после замены сустава [26, 28, 56], а развитие цифровых технологий предлагает возможности удаленного наблюдения за пациентами, являясь перспективным подходом [54, 55].

Совершенствующиеся с течением времени материалы использующиеся в производстве эндоротезов вносят свои коррективы в исторически сложившиеся практики наблюдения за пациентами, перенесшими замену сустава [33, 34]. В этом контексте становится важным оптимальное использование имеющихся разнообразных инструментов отслеживания пациентов в интервале между первичной и ревизионной операциями.

Понимание, где допустимо использование удаленного наблюдения, а где будет оправданным использование классического личного осмотра пациента врачом позволит снизить финансовую нагрузку на систему здравоохранения, обеспечивая при этом достаточный уровень отзывчивости при патологических изменениях в состоянии сустава прооперированных пациентов.

Кратность и сроки наблюдения могут зависеть от ряда факторов, таких как использованные импланты, возраст пациента, а также тип проведенного вмешательства – первичное или ревизионное. Комбинированная оценка с использованием опросника и рентгенограмм обеспечивает более объективную картину для принятия решения о необходимости ревизионной операции или необходимости выполнить уточняющие исследования для очного визита к врачу [23].

В то же время улучшение удовлетворенности пациентов результатами ревизионного эндопротезирования является сложной задачей. Тяжесть ревизионного вмешательства является фактором, который неподконтролен хирургу, но и в то же время одним из факторов, влияющих на удовлетворенность пациента результатами ревизионной операции на суставе [27]. С этой точки зрения своевременно выявленные бессимптомные пациенты могут быть прооперированы раньше, иметь более высокие шансы на благоприятные функциональные результаты и более высокую степень удовлетворенности [16]. Однако данное суждение находится в категории экспертного мнения и не имеет более высокого уровня доказательности. В дополнение к этому следует отметить, что тщательный экономический анализ затрат на такие наблюдения отсутствует, что не позволяет говорить об их экономической эффективности и снижении финансовой нагрузки на систему здравоохранения.

При использовании современного пациент-ориентиро-апнного подхода обещающим может быть наблюдение за выборочными группами пациентов. Такой подход может быть эффективным с точки зрения экономии времени и средств. Подводя итог, следует отметить, что окончательного мнения о том, какие преимущества дает наблюдение за пациентами, не сформировано. Поэтому важно продолжать исследования в этом направлении.

Заключение

Несмотря на достаточный объем имеющихся литературных данных, экономически эффективный систематизированный подход к оценке результатов и удовлетворенности пациентов после первичного и ревизионного эндопротезирования суставов все еще является нерешенной задачей.

Необходимы исследования, сравнивающие затраты на рутинное наблюдение пациентов, с затратами на ревизионные операции по поводу нестабильности компонентов эндопротеза у бессимптомных пациентов, которые были выполнены в ранние сроки.

Частота и сроки наблюдения для ревизионных операций так же остаются нерешенным вопросом, и, очевидно, должны отличаться от таковых при первичных операциях, поскольку ревизионные операции технически сложнее, а их результаты, как правило, менее обнадеживающие.