Современные подходы к патогенетическим аспектам имплантологии

Здоровье человека базируется на возможности динамически поддерживать гомеостатическое равновесие организма, не взирая на воздействие факторов окружающей среды. Гомеостаз зависит от оптимальной функциональности всех физиологических систем организма, в том числе от особенностей метаболизма. Оптимальный уровень метаболизма невозможен без нормальной возможности потребления пищи, обеспечиваемой полноценным зубным рядом, так как потеря даже одного зуба снижает жевательную эффективность от 1 до 6 %. Дефекты зубных рядов прово- цируют развитие заболеваний желудочнокишечного тракта, нарушение прикуса, нарушение окклюзии, что в конечном итоге приводит к воспалительнодистрофическим заболеваниям височнонижнечелюстного сустава [1, 2, 3]. В результате потери зубов развивается атрофия костной ткани в области удаления, что несомненно осложняет дальнейшую терапию [4]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на 2011 год полной адентией страдает 15 % населения, а частичной до 75 % [5, 6]. Причинами аден-тии являются осложнения кариеса – 65 %, заболевания парадонта – 35 %, при этом заболеваемость кариесом зубов в разных странах и среди различного контингента колеблется от 80 % до 98 %, а воспалительные заболевания пародонта выявляются у 90–95 % пациентов [7]. В России в общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание составляет от 40 до 75 % и встречается во всех возрастных группах пациентов [8]. Процентное соотношение может незначительно варьировать в зависимости от региона так, например, в Самаре в возрастной группе 20–29 лет адентия выявлена у 74,7 % обследованных, в возрастной группе 50–59 лет – у 98,4 %, старше 60 лет – у 99,4 % [9]. Аналогичная ситуация наблюдается с показателем среднего числа отсутствующих зубов, которая характеризует интенсивность адентии. Число удаленных зубов нарастает от 3,6 ± 0,46 в возрасте 30–39 лет до 12,3 ± 0,84 в группе лиц старше 60 лет.

Неблагоприятная картина определяется в исследованиях П.Г. Варламова, A.B. Алимского: у сельского населения Якутии установлено, что в возрастной группе 20–29 лет в зубном ряду в среднем обнаружено 5,2 удаленных зубов и уже в 30–39 лет их оказывается в 3 раза больше (15,1), а в возрастной группе 60 лет и старше – 19,5. Следовательно, если рассматривать структуру КПУ этого региона в процентном отношении, то зубы, подлежащие удалению, в ней составляют – 5,5 %, а удаленные зубы – 69,9 % [10].

Достижения современной стоматологии базируются на проблеме сохранения или восстановления утраченных зубов при использовании новейших достижений в стоматологии. Одним из передовых направлений в протезировании является дентальная имплантология, позволяющая избежать психологически некомфортного для пациента съемного протезирования, а также восстановить утраченные функции – жевание (при этом эффективность импланта приближается к 100 %, тогда как у мо- стовидных протезов – 90 %, а у съемных – 60 %), речеобразование, косметический оптимум, в течение более продолжительного времени по сравнению с другими видами протезов [11]. Однако, как отечественные, так и зарубежные специалисты наряду с положительными моментами отмечают и объективные минусы [12]. Наиболее частые осложнения послеоперационного этапа дентальной имплантации составляют гайморит (45,3 %), неврит (35,5 %), пери-имплантит (19,2 %). Наибольшая частота развития именно этих осложнений в послеоперационном периоде, по-видимому, напрямую связана со все еще широко распространенным использованием устаревших методов диагностики и отсутствием учета анатомических особенностей [13], с ошибками на хирургическом и ортопедическом этапах имплантации – нерациональный выбор конструкции протеза, нанесение окклюзионной травмы, образование гематомы над заглушкой внутрикостного элемента [14], биомеханическая перегрузка кости и низкая биосовместимость материалов [15], а также с реактивностью самого организма, обусловленной предварительно сформированным комплексом микроорганизмов [16], присущими пациенту соматическими заболеваниями [14], несоблюдением пациентом графика посещения парадон-толога [17], также допускается влияние структуры поверхности импланта, однако данные весьма неоднозначные и требуют дополнительного изучения [13].

Причины формирования периимплантитов

Воспалительный процесс вокруг импланта является основной причиной большинства отдаленных осложнений. Если воспаление протекает в слизистой оболочке в области трансгингивальной части имплантата, не вызывая лизис костной ткани – это мукозит. В случае развития резорбции костной ткани, окружающей имплант – это периимплантит [18].

На данный момент под периимпланти-том понимают воспалительный процесс в области десневой манжетки и на ограниченном участке раздела имплантат/костная ткань, сопровождающийся резорбцией костной ткани, образованием костных карманов и замещением резорбированных участков грануляционной тканью в зоне воспаления [19].

Периимплантит характеризуется следующими признаками:

• -    воспаление в периимплантной зоне;

• -    имплантат обнажен и подвижен;

• -    обнаруживается деструкция костной ткани и остеопороз при рентгенологическом исследовании;

• -    наблюдаются отеки межуточный и периваскулярный;

• -    формируются очаги резорбции костной ткани с множеством остеокластов.

В зависимости от глубины и распространения резорбции, окружающей имплантат костной ткани S.A. Jovanovic (1990) и Н. Spiekermann (1991), выделяют 4 класса периимплантитов [20]:

I класс: незначительное горизонтальное снижение уровня кости с образованием минимального дефекта окружающей имплантат костной ткани;

II класс: умеренное снижение горизонтального уровня кости с образованием изолированного, одностороннего вертикального дефекта костной ткани на границе раздела имплантат/кость;

• III    класс: умеренно выраженное снижение горизонтального уровня кости с образованием вертикального дефекта кости по периметру имплантата;

• IV    класс: выраженное снижение горизонтального уровня кости и образование вертикального дефекта вокруг имплантата с резорбцией одной из стенок кости альвеолярного отростка.

Большинство специалистов считает, что глубину костного кармана не следует относить к диагностическим критериям, так как она во многом зависит от типа импланта и периимплантатной манжетки [21].

Переимплантит приводит к полной потере импланта в 52-67 % случаев [22]. Причем если в первые годы апробирования дентальной имплантации осложнения происходили в ранние сроки, то сейчас осложнения в виде периимплантита сместились в отдаленные сроки от 6 месяцев до 3 лет, причем их процент остается достаточно высоким, несмотря на постоянно совершенствующуюся методику [23]. На возникновение отдаленного по срокам возникновения периимплантита оказывает влияние гормональный статус пациента - чаще возникает у лиц с высоким содержанием тиреотропного гормона, и у женщин с низким содержанием тестостерона [24].

Также наблюдается Т-зависимое иммунодефицитное состояние у больных с пери-имплантитом [18]. У пациентов до оперативного вмешательства наблюдалось снижение уровня пула Т-лимфоцитов, хелпер-ной популяции (СD3+), при этом показатели В-лимфоцитов и гуморального звена иммунитета - IgA, IgM и IgG были повышены. При больших объемах оперативного вмешательства увеличивалась степень угнетения Т-клеточного иммунитета, тогда как показатели В-лимфоцитов, IgA, IgM и IgG превышали физиологический уровень до операции [12].

На вероятность развития периимплан-тита влияют изменения количества и качества нейроаминов в биоаминосодержащих и продуцирующих структурах десны, так уменьшение глюкозоаминогликанов, сукцинатдегидрогеназы и моноаминооксидазы в структурах десны приводит к перифокальному воспалению и отторжению имплантатов [25].

Разрушение тканей в области импланта могут провоцировать воздействия мат-риксных металлопротеиназ, которые разрушают белковые структуры при значениях рН близких к нейтральным [17]. При пери-имплантитах в костных биоптатах количество тканевого ингибитора металлопротеиназ-1 (ТИМП-1) превалирует над содержанием неактивного предшественника мат- риксной металлопротеиназы-1 (проММП-1). Это соотношение отражает предложенный коэффициент ТИМП-1/проММП-1. При ранней дезинтеграции внутрикостных дентальных имплантатов происходит снижение значения коэффициента ТИМП-1/проММП-1 за счет уменьшения количества ТИМП-1 [16].

Индукторами секреции металлопротеиназ являются фактор некроза опухоли-α (ФНОα) и ИЛ-1β [11,17].

В процессах воспаления активно участвуют иммуноцитокинины (ИЛ-17A, ИЛ-1β и противовоспалительного интерлейкина ИЛ-4) и их содержание в десневой жидкости позволяет оценить эффективность иммунной защиты и степень поражения тканей парадонта для разработки индивидуализированного лечения [26].

Материалы имплантов провоцируют активизацию макрофагов, их адгезию и формирование гигантских клеток, с сопутствующим выделением активных форм кислорода АФК. Уменьшает действие на биоматериал факторов, спровоцированных фагоцитами «привилегированная зона» между клеточной мембраной и имплантом. Свободные радикалы разрушают белки, нуклеиновые кислоты, липопротеиды мембран, способствуя деполимеризации коллагена, протеогликанов, гиалуронана [17]. Ткани окружающие имплант насыщаются продуктами жизнедеятельности макрофагов – супероксидным радикалом, гидроксильным радикалом, оксидом азота, причем последний провоцирует развитие заболеваний пародонта и мягких тканей челюстно-лицевой области [27].

При пародонтитах и периимплантитах происходит увеличение концентрации L-аргинина и L-цитруллина, что свидетельствует об усилении синтеза NO [12].

Отмечена взаимосвязь между продукцией фибробластами и макрофагами про-воспалительных цитокинов и активацией NO-синтазы [3]. В результате продукции оксида азота и супероксид анион-радикала образуется третичный радикал – перокси- нитрит, являющийся одним из наиболее токсичных свободных радикалов [28].

Примерно через 2 недели после операции в крови в 2 раза (р < 0,05) увеличивается концентрация малонового диальдегида, при неизменной концентрации низкомолекулярных антиоксидантов и активности супероксиддисмутазы (СОД), что связано со снижением антиоксидантной защиты и приводит к дальнейшему повреждению тканей [24].

Биохимическим признаком резорбции ткани является увеличение концентрации в ротовой жидкости фрагмента коллагена I типа (р-CrossLaps), лактата и серомукоида, а также повышение активности глутаматдегидрогеназы [29].

Немаловажным является развитие реакции на триггерный сигнал у поверхности имплантата. В дальнейшем данная реакция либо оканчивается постепенным затуханием, либо, за счет различных медиаторных взаимодействий, в том числе притока циркулирующих лейкоцитов, стимулируется поддержание этой реакции. Степень активации лейкоцитов регулируется липидами с низкой молекулярной массой – липоксинами, эйкозаноидами. Липоксины могут блокировать хемотаксис и, соответственно, проявляют противовоспалительный эффект [30].

Отторжение дентального импланта может провоцироваться микробиологическими факторами воспаления в тканях. Так, в развитии хронических воспалений в тканях парадонта у больных с периимпланти-тами участвуют A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, T. forsythia, P. intermedia и T. denticola, а также P. micra (P. micros), F. nucleatum/periodonticum, C. rectus, E nodatum, E. corrodens, Capnocytophaga spр. (S. gingivalis, C. ochraces, C. sputigena), Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum [11, 14, 19, 23].

С помощью мультиплексной полимеразной цепной реакции (ПЦР) и электрофореза, в агарозном геле в области патологического костного кармана 1.7 выявлены дезоксирибонуклеиновые кислоты (ДНК) пародонтопа- тогенных бактерий A. actinomycetemcomitans и P. intermedia, в области имплантата 1.6 – T. forsythia, A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis и P. intermedia, в области имплантата 1.5 пародонтопатогены I порядка не выявлены. Около стабильного имплантата 2.6 выявлены P. intermedia и T. forsythia. В содержимом пародонтального кармана 3.5 выявлены маркеры T. forsythia, T. denticola и P. gingivalis [16].

С помощью корреляционного анализа Спирмена было установлено, что существуют статистически достоверные умеренные корреляционные связи между наличием в периимплантитных тканях пародонтопатогенных видов бактерий F. nucleatum с P. gingivalis (r = 0,5021), P. intermedia (r = 0,5333), C. rectus (r = 0,6694) и E. nodatum (r = 0,7302). Наиболее сильная корреляция была выявлена между паро-донтопатогеном II порядка F. nucleatum и I порядка T. forsythia (r = 0,8899) [11, 19, 25].

В периимплантитных тканях, воспалительные процессы в которых обусловили удаление дентального имплантата, в 90 % случаев с помощью молекулярнобиологических методов исследований можно выявить ассоциации пародонтопатогенных видов бактерий I порядка (P. gingivalis, T. forsythia, A. actinomycetemcomitans) и II порядка (P. intermedia, T. denticola, P. micra (P. micros), F. nucleatum/periodonticum, C. rectus, E. nodatum, Capnocytophaga spр. (S. gingivalis, C. ochraces, C. sputigena), но не E. corrodens, ассоциированных с развитием и прогрессированием пародонтита. При этом наличие в патологических костных карманах в области имплантатов T. forsythia, F. nucleatum, E. nodatum и Capnocytophaga spр. умеренно коррелировало с проявлениями боли и/или дискомфорта, отеком мягких тканей, положением отторгнутого имплантата в зубном ряду, глубиной пародонтального кармана в области естественных зубов. Увеличение лимфатических узлов умеренно коррелировало с выявлением T. denticola.

Отмечается развитие периимплантитов на фоне вирусных инфекций, так ДНК виру- са простого герпеса 1 типа (ВПГ-1) была выявлена у 16 % пациентов с периимплантами, ДНК вируса простого герпеса 2 типа (ВПГ-2) – у 4 %, ДНК цитомегаловируса (ЦМВ) – у 8 % пациентов, ДНК вируса Эпштейна-Барра – у 21 % пациентов. Стоит отметить, что в данном исследовании материалом для ДНК-исследования являлся материал зубодесневой борозды и периим-плантитной ткани. У здоровых людей в области зубодесневой борозды генетический материал ВПГ-1 был выявлен в 1,7 % случаев. В контрольной группе ДНК ВПГ-2, вируса Эпштейна-Барра и ЦМВ не выявлена ни у одного человека [22]. Следовательно, образуется устойчивый комплекс патогенетических факторов – вирусная инфекция неуклонно снижает уровень иммунной защиты, а бактерии повреждают ткани инвазивными ферментами и способствуют проникновению и репликации вирусов. Степень микробной инвазии определяется по содержанию в ротовой жидкости лактата, нитрат-аниона и катиона аммония [12, 15].

Несмотря на то что выявлены распознаваемые звенья патогенеза периимплан-титов, четкие механизмы активации отторжения имплантов не ясны.

В настоящий момент существует большое количество методов профилактики осложнений после дентальной имплантации и методов хирургического и нехирургического лечения, однако нет универсального подхода, гарантирующего стабильный процент излечения.

Большинство исследователей считают неперспективными и непрогнозируемыми нехирургические методы лечения периим-плантитов, так как идет резкое снижение иммуной защиты ротовой полости и в целом развитие иммунного дисбаланса организма [16, 18, 19].

Актуальные методы профилактики периимплантитов

К профилактике воспалительных осложнений относят методы, обладающие регенерационными, противовоспалитель- ными и иммунокорректирующими эффектами, а именно – физиотерапию [7, 15], метод дарсонвализации, усиливающий процесс репаративной остеоинтеграции [28], метод биосинхронизированного низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона, метод квантовой терапии [26], метод лазеропунктуры [27], применения препарата «Фосамакс» в комплексе с лазерным излучением, метод озонотерапии, улучшающий микробиологические показатели полости рта [30], метод комплексной иммунопрофилактики с использованием ультразвука, нормализующий цитологическую картину периимплантатной жидкости и слюны [14, 18], фотофорез ангиопротектора троксевазина и жидких фолатов – «Ангиовит» [6, 8], ультрафонофорез пантовеги-на [22], метод переменного магнитного поля от аппарата «БИО-МАС» [29], антибактериальная фотодинамическая терапия [13], аквакинетическая технология PerioFlow (воздушно-абразивная над- и поддесневая обработка порошком глицина с диаметром частиц 25 мкм) (EMS, Швейцария) [18].

Лечение периимплантитов подразумевает проведение профессиональной гигиены полости рта, а также механическое удаление некротизированных тканей. Е.Е. Мичурин (2006) предлагает применять антибактериальные препараты местно и системно до начала имплантологического лечения, после операции и при развитии воспалительного процесса; считается эффективным местное применение биополимерной плёнки с метронидазолом. Использование антимикробных препаратов («Гива-лекс» + амоксиклав) в комбинации с иммунокорректором полиоксидонием позволяет добиться усиления интенсивности процессов репарации в костной ткани вокруг имплантата в ранний послеоперационный период и снизить вероятность развития неблагоприятных эффектов у лиц с умеренным иммунодефицитом [16]. Доказана клиническая эффективность комплексного применения хлоргексидин-содержащих препаратов («Эльгидиум», «Элюдрил»,

«Элюгель») и эффективность гигиенического комплекса «Лакалут актив» (Германия), «Эльгидиум» (Франция) и ополаскивателя на основе хлоргексидина биглюконата («Элюдрил») для профилактики и лечения воспалительных осложнений внутрикостной дентальной имплантации [24, 25]. Хорошие результаты показывает использование антисептического гидрогеля «Аргакол» (ООО «Сирена», Санкт-Петербург), ежедневное проведение антисептической обработки полости рта в течение одной минуты жидкой лекарственной формой гексетидина («Гивалекс») в разведении 1:5 (интенсивное полоскание) [16, 27], использование антисептика «Амидент» [18]. Сокращает сроки эпителизации операционной раны, купирование болевого синдрома, активацию антиоксидантной системы и восстановление костной ткани в пе-риимплантатной зоне через 3 и 6 месяцев применение препарата «Эпсорин» [29].

Совокупное применение превентивной антибактериальной терапии продолжительностью курса до 3 дней, в комбинации с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) курсом от 3 до 5 дней, оправдано при проведении операций дентальной имплантации [28].

Также в профилактических целях осложнений после дентальной имплантации обосновано применение антибиотиков группы фторхинолонов (левофлоксацин, ципрофлоксацин) [21].

По мнению А.В. Архипова (2005) анти-биотикотерапия перед дентальной имплантацией, проводимой в амбулаторных условиях в 95,7 % может состоять из трихопола и линкомицина, при этом антибиотики резерва применялись лишь у 4,3 % пациентов. Для предупреждения воспалительного процесса проводится ирригация костной раны водным раствором хлоргексидина 0,05 % при формировании костного ложа и перед введением в него имплантата, при этом подавляется жизнедеятельность микроорганизмов, удаляются костные опилки, и контаминационная микрофлора [22].

На приживаемость имплантатов влияют препараты, интенсифицирующие процессы восстановления костной ткани и регулирующие фосфорно-кальциевый обмен – оссе-ин-гидроксиапатитный комплекс «Остеоге-нон» [23], витаминно-минеральный комплекс «Остео Плюс», комбинированный препарат, содержащий витамин D – «Кальций Магний Хелат», «Остеокальцин» и др. [24] и методы коррекции белково-минерального обмена [25], методы поддерживающей остеотропной терапии [26].

Доказана эффективность применение материалов, герметизирующих зазоры и полости имплантатов во избежание реинфицирования и воспаления в периимплан-татной области, например, GapSeal, который достоверно снижает заболеваемость более чем на 30 % [27].

Довольно скудно используются антиоксидантные препараты, такие как препарат «Суперлимф» [28], Мексидол (этилметилгид-роксипиридина сукцинат) [29], препараты, содержащие кофейную кислоту и экстракт виноградной косточки положительно влияющие на заживление ран [15], грейпфрутовый сок [11], сочетание экстракта виноградной косточки и прополиса [12].

Заключение

Несмотря на комплексное использование современных методов профилактики и лечения периимплантитов количество осложнений не снижается, что указывает на актуальность дальнейших исследований.