Современные подходы к радикальному хирургическому лечению опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны у пациентов старшей возрастной группы

ФГБВОУ ВПО Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, Санкт-Петербург

УДК: 616.616.36/.37/.342-006.089.15-053.87

MODERN APPROACHES TO RADICAL SURGICAL TREATMENT OF TUMORS HEPATOPANCREATODUODENAL ZONE IN ELDERY PATIENTS

К опухолям гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) традиционно относят злокачественные новообразования, поражающие печень, внепеченочные желчные протоки и желчный пузырь, головку поджелудочной железы (ПЖ), двенадцатиперстную кишку (ДПК) и большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БС ДПК). За последние 50 лет заболеваемость раком органов ГПДЗ в мире выросла в 4 раза [2, 18, 41].

Лечение больных раком ГПДЗ до настоящего времени остается наиболее сложной проблемой абдоминальной хирургии. Число таких пациентов составляет 15% среди опухолевого поражения желудочно-кишечного тракта, причем с устойчивой тенденцией к росту [3, 6]. Частота возникновения рака ПЖ преобладает среди опухолей этой группы, встречаясь в 80% случаев опухолевого поражения органов ГПДЗ [1, 4]. Ежегодно от рака поджелудочной железы (РПЖ) в мире погибают свыше 200 000 человек [6].

Современное лечение злокачественных опухолей органов ГПДЗ включает в себя хирургическое воздействие, химиотерапию и лучевую терапию. Несмотря на неутешительные результаты лечения больных раком органов ГПДЗ, радикальное оперативное вмешательство остается ведущим в комплексе необходимых мероприятий. Хотя в последнее время распространение получает мультимодальный подход к таким пациентам, включающий предварительную химиотерапию или химио- и лучевое лечение, предшествующие операции [14, 26, 40].

Единственным методом радикального лечения больных остается хирургический [31], однако применять его можно лишь у 3,9–22% пациентов, когда опухоль диагностируют на ранней стадии, тогда как у остальных пациентов выявляют местнораспространенный рак или метастатический процесс [29].

По данным Всероссийской переписи населения на 2010 г. доля жителей России в возрасте 65 лет и старше составляла 12,9%, т.е. более 18 миллионов человек, что соответствует прогрессивно увеличивающейся средней продолжительности жизни населения планеты с законо- мерной тенденцией общего старения мировой популяции. Старение населения – увеличение среднего возраста в популяции, как ожидается, окажет существенное влияние на оказание хирургической помощи пациентам, с увеличением общего объема хирургического лечения на 28% в ближайшее десятилетие [19].

Согласно классификации, принятой Европейским региональным бюро Всемирной организации здравоохранения в 1963 г., возраст от 45 до 59 лет признан средним, от 60 до 74 – пожилым, от 75 до 89 – старческим, а 90 лет и более – возрастом долгожителей. К старшей возрастной группе принято относить пациентов старше 60 лет.

Рак поджелудочной железы и других органов ГПДЗ традиционно считается болезнью пожилых людей. По статистике в 2010 г. в России заболеваемость раком ПЖ варьировала от 12 на 100 тыс. населения в возрасте 50–54 лет до 56 на 100 тыс. населения в возрасте 80–84 лет. При этом более 70% наблюдений приходится на пациентов старше 60 лет [7].

В последние три десятилетия летальность после операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, сопровождаемых резекцией поджелудочной железы, снизилась до 2% в специализированных центрах [21, 27, 32, 37, 39]. Учитывая данную тенденцию, происходит расширение показаний к радикальным операциям на поджелудочной железе при опухолевом поражении органов гепатопанкреатодуоденальной зоны у пациентов старшей возрастной группы.

Начиная с 1990-х годов, заметно учащается число публикаций, отображающих результаты ПДР у пожилых людей. Исследования отличаются по принципу отнесения пациентов к пожилым, кроме того, некоторые серии включают в себя как рак периампулярной зоны, так и неонкологических больных, в то время как другие исследуют лишь результаты хирургического лечения онкологических пациентов.

Наиболее часто встречающимся возрастным критерием распределения пациентов был уровень в семьдесят лет [9, 15, 16, 17, 20, 24, 34]. Однако, существуют иссле-

Соловьев И.А., Савченков Д.К.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К РАДИКАЛЬНОМУ ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОПУХОЛЕЙ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ

дования в которых при сравнении результатов лечения распределяют пациентов на группы моложе либо старше 80 лет, в тоже время в ряде сообщений специально выделена группа пациентов старше 90 лет [8, 30, 36].

В большинстве исследований, показатели послеоперационной летальности были выше в группе пациентов, отнесенных к пожилым [9, 13, 17, 20, 30, 35]. Однако, с учетом небольшого числа пациентов, эта разница часто не достигала статистической значимости. В большой серии из Университета Джонса Хопкинса (n = 2698) смертность была 4,1% у пациентов 80 лет и старше и 1,7% у пациентов моложе 80 лет (р < 0,05). Следует отметить, что, несмотря на большую послеоперационную летальность у пожилых пациентов, последняя не превышала 5% в большинстве исследований [15, 16, 23, 24, 30, 34, 36].

Большинство исследований показывают увеличение частоты развития послеоперационных осложнений у пациентов старшей возрастной группы. Частота послеоперационных осложнений существенно варьирует в исследованиях в диапазоне от 16% [9] и до 65% [13, 23]. Несмотря на это, показатели осложнений выше в старшей возрастной группе. Так А. Richter и его коллеги из Германии сообщили о частоте осложнений в 21,5% у пациентов моложе 70 лет (n = 293) и 39,1% осложнений у пациентов старше 70 лет (n = 45, p < 0,05) [34]. Кроме того, О.F. Bathe и коллеги из Майами сообщили о развитии осложнений у 31% пациентов 60–74 лет (n = 54) и 63% осложнений у пациентов старше 75 лет (n = 16, p = 0,03) [13]. В крупном исследовании результатов лечения пациентов в одном учреждении (Университет Джонса Хопкинса), получен 41,6% процент осложнений в группе пациентов моложе 80 лет, 52,8% осложнений у пациентов 80–89 лет (p < 0,05 по сравнению с пациентами моложе 80 лет), и 50,0% осложнений у пациентов старше 90 лет [30].

Что касается частоты встречаемости определенных осложнений, то в исследованиях получены различные результаты. Так, в исследовании R. Scurtu с соавт. не получено статистически значимой разницы в частоте встречаемости послеоперационных осложнений, однако, показано статистически более часто встречаемое замедленное опорожнение желудка в старшей группе (12,5% против 0%, р = 0,04) [27]. Это согласуется с выводами, полученными в других исследованиях, однако не достигшими статистической значимости [24, 30].

В исследовании P. Hodul с соавт. выявлено развитие неврологических осложнений у 9,4% пациентов старшей возрастной группы, и ни одного случая в контрольной группе (р = 0,09) [24].

Закономерно выявление повышенной частоты развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов старшей возрастной группы [38]. Так М.А. Makary и соавт. сообщили о 12,5% кардиогенных осложнений у пациентов старше 90 лет, у пациентов 80–89 лет – 8,3% случаев, у пациентов моложе 80 лет 3,6% случаев (р <0,05 при сравнении моложе 80 и 80–89 возрастные группы) [30]. О.F. Bathe и соавт. сообщили о 12,5% случаев в сердечных осложнений у пациентов старше 75 лет и 2,4% случаев у пациентов 60–74 лет [13]. Р. Hodul и др. выявили развитие осложнений кардиогенного профиля у 17% пациентов старше 70 лет и у 5% пациентов моложе 70 лет [24].

Частота непосредственно хирургических осложнений при ПДР, включая развития несостоятельности анастомоза культи поджелудочной железы, формирования внутрибрюшных абсцессов, несостоятельности анастомозов билиарного тракта, развития холангита и сепсиса, не отличались между возрастными группами в каких-либо исследованиях [33, 38].

Однако вышеизложенные результаты лечения приведены на основе анализа работы крупных центров, специализирующихся на хирургии органов ГПДЗ, более показательны различия в популяционных исследованиях, рассмотренных ниже.

Результаты крупных когортных исследований, охватывающих стационары различной степени специализации, свидетельствуют о повышении периоперационной летальности в группе больных старше 80 лет до 15%, причем особенно характерен рост летальности для неспециализированных клиник, обладающих небольшим опытом операций на органах ГПДЗ [33]. При изучении результатов 2610 ПДР, выполненных в различных американских клиниках с 2005 по 2007 г., показано, что у больных старше 70 лет риск летального исхода составляет 4,3% по сравнению с 1,7% у более молодых пациентов. Более того, при наличии хотя бы одного сопутствующего заболевания риск летального исхода в группе пожилых пациентов повышался до 10,1% [22].

P. Sukharamwala и соавт. в 2012 году представили результат анализа 11 сравнительных исследований. Всего проанализировано 11 исследований с результатами лечения 5186 пациентов. Из них в 7 исследованиях [10, 11, 12, 13, 25, 35, 42] проведен анализ лечения 161 пациента старше 75 лет в сравнении с 466 более молодыми пациентами и в 4 исследованиях [23, 28, 30, 36] оценены результаты лечения 333 пациентов старше 80 лет в сравнении с 4226 более молодыми пациентами. Результаты показывают, что риск летального исхода и развития послеоперационной пневмонии значительно больше в группе пациентов старшей возрастной группы. Число послеоперационных осложнений также было больше в группе больных старше 80 лет. Однако, авторы призывают с осторожностью относиться к этим выводам, поскольку более высокая частота сердечно-сосудистых и дыхательных сопутствующих заболеваний у пожилых больных способна приводить к серьезной погрешности при оценке результатов [38].

При оценке уровня 5-летней выживаемости в ряде исследований получены более низкие показатели у пациентов старшей возрастной группы, но исследования редко были статистически значимыми из-за малых размеров

выборки [20, 30, 35, 36]. Группа из онкологического центра Memorial Sloan Kettering показала статистическую разницу в 5-летней выживаемости между пациентами 70 лет и старше (21%, медиана выживаемости равна 18 месяцев) и больных моложе 70 лет (29%, медиана выживаемости равна 24 месяцам, р = 0,03). Исследуемые пациенты страдали раком органов периампулярной зоны, включая рак поджелудочной железы, дистальной холангиокарциномы, рак БC ДПК и двенадцатиперстной кишки [20].

Исследование, проведенное в Университете Джонса Хопкинса включало 1022 пациента моложе 80 лет и 102 пациент 80–89 лет только с раком поджелудочной железы. Они продемонстрировали уровень 2-летней выживаемость 37,7% в младшей группе (медиана 18 месяцев) и 33,0% в старшей возрастной группе (медиана 11 месяцев, р = 0,0002) [30].

В результате проведенного исследования V. Beltrame и соавт. пришли к выводам, что послеоперационные осложнения и летальность статистически не отличаются в сравниваемых возрастных группах. Кроме того, безреци-дивный период и общая выживаемость пациентов 75 лет и старше, существенно не отличается от выживаемости более молодых пациентов [15].

В отечественной литературе в отличие от иностранной нет широкого обсуждения проблемы выполнения радикальных операций при опухолевом поражении органов гепатопанкреатодуоденальной зоны у пациентов старшей возрастной группы. Исследования единичны и основаны на ретроспективном анализе выполненных операций.

Так, В.К. Лядов и соав. в 2014 году представили свой опыт лечения 13 пациентов старше 75 лет. Сравнение произведено с результатами лечения 43 пациентов в возрасте до 75 лет. Показано, что непосредственные исходы операций не отличаются существенно от результатов в группе пациентов более молодого возраста. Этому способствует высокий технический уровень выполнения авторами радикальных операций на поджелудочной железе. Существенно более низкая послеоперационная выживаемость пациентов старшего возраста по сравнению с контрольной группой статистически не достоверна в связи с малым объёмом выборки и коротким периодом наблюдения [5].

Анализ накопленного опыта лечения изучаемой группы пациентов позволил ряду исследователей прийти к выводам, что отдаленная выживаемость после операций на ПЖ не зависит от возраста больного и успешное оперативное лечение позволяет достичь пятилетней выживаемости на уровне 11% (для рака ПЖ). Однако с возрастом повышается уровень послеоперационной летальности, увеличивается риск развития осложнений. Тем не менее, пациенты старшей возрастной группы находятся в пределах допустимого диапазона для большой абдоминальной хирургии, в случае лечения в профильных центрах. У отобранных пациентов преимущество радикальной операции не уменьшается с возрастом, прооперированные пациенты могут получить долгосрочный безрецидивный период и хорошее качество жизни [33].

Необходимы дальнейшие исследования с целью проведения отбора пациентов. Оценка значимости сопутствующих заболеваний пациента, когнитивного статуса, предоперационного функционального состояния должны оцениваться более формализовано для наилучшего выбора пациентов, максимальной хирургической резекции у соответствующих кандидатов, а также улучшения краткосрочных результатов. Несколько выявленных сопутствующих заболеваний должны быть взвешены против потенциальных выгод от радикальной операции. В целом, каждый пациент должен быть тщательно оценен на индивидуальной основе. Даже у пациента, с прогнозируемой полной R0-резекцией, предоперационное физиологическое состояние может помешать радикальной операции. Однако, в одиночку, возраст не должен быть противопоказанием к радикальной операции у пациентов старшей возрастной группы [38].

Таким образом, в настоящее время, на фоне снижения послеоперационных осложнений и летальности происходит увеличение хирургической активности при лечении опухолей органов ГПДЗ, с расширением показаний к операции, невзирая на местное распространение опухолевого поражения. В связи с увеличением заболеваемости рака органов ГПДЗ у людей старшей возрастной группы возникает проблема определения тактики лечения пациентов данной группы. При принятии решения о целесообразности выполнения радикальных операций особое значение приобретает тщательное предоперационное состояние пациента.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К РАДИКАЛЬНОМУ ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОПУХОЛЕЙ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ