Modern approach to rehabilitating patients after operations on the lumbar microdiscectomy level

Неврологические проявления остеохондроза на сегодняшний день являются важной медико-социальной проблемой, влияющей на качество жизни пациентов.

По данным эпидемиологических исследований последних лет, распространенность боли в спине в европейских странах варьирует от 23 до 66,3% [33, 55], в Российской Федерации от 40 до 80% [22], причем обращает на себя внимание неуклонный рост заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидизации [4]. Предположительно, 70–95% людей будут испытывать боль в спине время от времени в течение жизни [60].

Доля дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника в поясничном отделе составляет более 80%, среди которых 60% обусловлены грыжей межпозвонкового диска [32]. Совершенствование технологии оперативных вмешательств, в частности, внедрение микрохирургических методов, сыграло большую роль в повышении эффективности операций [41, 45].

На сегодняшний день микродискэктомия является самым распространенным, относительно минимальноинвазивным вмешательством, с которым сравниваются другие методы хирургического лечения [10, 35, 36, 40, 42, 43, 48, 57, 63]. Показано, что риск последующей дегенерации диска после микродискэктомии значительно ниже, чем после стандартной дискэктомии (9,1% против 48,7%) [59].

Однако, даже при хороших и отличных результатах микродискэктомии, несмотря на декомпрессию нервнососудистого пучка, по данным российских авторов, у 27,4–40% пациентов cохраняются нарушения двигательных функций (парезы, преимущественно, от 3-х до 4-х баллов) [17, 25], по данным зарубежных исследователей, – у 23% больных [45]. Наряду с двигательными нарушениями, оказывающими влияние на трудоспособность и качество жизни пациентов после хирургического лечения [45], отмечаются рецидивы болевого синдрома и формирование, так называемого «синдрома неудачного хирургического вмешательства», «болезни оперированного диска», или более широкого понятия, обозначаемого как «постдискэктомический синдром» (ПДС).

Частота встречаемости ПДС колеблется от 15 до 40% по различным данным [9]. Основными формами ПДС являются вертеброгенные рефлекторные, компрессионнокорешковые, компрессионно-ишемические и спинальные синдромы, развивающиеся вследствие рецидивов грыж межпозвоночных дисков, поясничных стенозов, дисци-тов, эпидурального фиброза [18].

Оперативное лечение дискогенных радикулопатий, даже при хороших непосредственных результатах декомпрессии сосудисто-нервного пучка, устраняет только один, хотя и очень важный патогенетический аспект заболевания – механический компрессионный фактор. Патологические сдвиги в ряде функциональных систем, вовлеченных в процесс, не ликвидируются и, следовательно, при определенных условиях остается реальная возможность его активизации [11].

В патогенезе ПДС важное значение имеют изменения биохимических свойств оперированного по-звоночно – двигательного сегмента, прогрессирующие дегенеративные изменения межпозвонковых дисков на оперированном или смежном уровне, рубцово-спаечный процесс внутри позвоночного канала, нарушение венозного оттока [18, 21, 30].

В недавно проведенном пилотном исследовании было показано, что микродискэктомия может вызывать изменения биомеханики, что способствует развитию дегенерации других, выше расположенных дисков [61]. Результаты других исследователей подтверждают возможность прогрессирования дистрофического процесса на соседних уровнях после микродискэктомии [29]. При поражении дисков весовая нагрузка постепенно переходит на межпозвонковые суставы, достигая от 47 до 70%.

Такая перегрузка суставов ведет к последовательным изменениям в них: синовиту, эрозии суставного хряща, растягиванию капсулы суставов и подвывихам в них. Продолжающаяся дегенерация, благодаря повторным микротравмам, весовым и ротаторным перегрузкам, ведет к периартикулярному фиброзу и формированию субпериостальных остеофитов, резкой дегенерации фасеточных суставов [6].

Остаются открытыми вопросы качества жизни, лечения хронического болевого синдрома, функционального восстановления и психологического состояния пациентов после микродискэктомии. В связи с этим сохраняется актуальность поиска наиболее эффективных реабилитационных программ, включающих наряду с медикаментозным лечением физиотерапевтические методики, мышечно-скелетную терапию, лечебную физкультуру и методы психорелаксационного лечения.

Как подчеркивают Oosterhuis T. с соавторами (2013), современное послеоперационое лечение и реабилитация весьма разнятся между отдельными стационарами и нейрохирургами. Национальное исследование, проведенное в Нидерландах среди спинальных хирургов (нейрохирургов и хирургов-ортопедов), показало, что только 65% хирургов после выписки из стационара всегда направляли пациентов на физиотерапевтическое лечение, в то время как 24% ни разу и 11% изредка.

При этом 45% хирургов оценивали физиотерапевтическое лечение как важное, в то время как 30% совершенно не были согласны с этим мнением [34]. Сходные данные были получены в общенациональном опросе, проведенном в Великобритании, где 55% хирургов не направляют своих пациентов на физиотерапевтическое лечение после операции на позвоночнике [47].

Между тем, как было отчетливо продемонстрировано в одном из исследований, проведенном в Великобритании в 2009 году, пациенты, начинавшие курс упражнений не позднее 2 часов после микродискэктомии, достоверно быстрее приобретали независимую подвижность и возвращались к работе [44].

Вертикализация пациентов после поясничной микродискэктомии должна быть максимально ранней – в первые сутки после вмешательства. Вряд ли большое значение имеют в данном случае часы, хотя, ряд авторов говорит о преимуществах вертикализации через 3–4 часа [37, 50], 6–8 часов [46] или 20–24 часа [37]. Применение лечебной гимнастики исследователи рекомендуют начинать также максимально рано – через 4–6 часов [37], 3 суток [44] или на 5-е сутки [54] после оперативного вмешательства. Программы физической реабилитации после стабилизирующих и декомпрессивно – стабилизирующих операций с применением металлических конструкций начинаются несколько позже, хотя, вряд ли целесообразно их откладывать до 6–8-й недели после операции [53].

Комплекс физических упражнений включает аэробные упражнения, динамические стабилизирующие физические упражнения, тренинги повышения выносливости для мышц – сгибателей и разгибателей поясничного отдела позвоночника, мышц передней брюшной стенки и нижних конечностей. Уровни сложности упражнений подбираются индивидуально для разных групп мышц, каждая категория упражнений имеет несколько тренировочных уровней для лучшего приспособления к разработанному комплексу с последующим увеличением нагрузки [60].

Длительность программ ЛФК по данным большинства авторов составляет 12 недель [39, 44]. Включение в программу реабилитации образовательных сессий в виде 1-часового занятия со специалистом в течение 4–6 недель после микродискэктомии вооружает пациентов знаниями о правильном образе жизни в течение послеоперационного периода [54, 60].

Значимость физической реабилитации и необходимость ее применения определяется развитием миотонических реакций и связанных с ними функциональных блокад поясничного отдела позвоночника, анталгиче-ских деформаций туловища, возникающих на фоне длительного болевого синдрома у пациентов с грыжей межпозвонкового диска в дооперационном периоде [14]. Миотонические реакции изменяют взаимодействие мышечных групп с развитием мышечного дисбаланса и формированием перекрестных синдромов – гипертонуса и гиперактивности одних мышечных групп и слабости их антагонистов [39].

Вследствие длительного болевого синдрома в доопе-рационном периоде мышцы спины работают в условиях пониженной функциональной активности, что приводит к их гипотрофии. Ослабленные мышцы не препятствуют возрастающему давлению на межпозвонковый диск, дугоотростчатые суставы и связки [35]. Оперативное вмешательство не устраняет развившийся мышечный дисбаланс. Восстановление мышечного тонуса скомпрометированных мышц достигается посредством применения методик мышечной релаксации с последующим применением физических упражнений.

В мета-анализе, проведенном в 2014 году, были идентифицированы 22 рандомизированных клинических исследований (с более чем 2500 пациентами) и оценены реабилитационные программы, включающие физические и физиотерапевтические курсы терапии. Следует отметить, что физиотерапевтический курс подразумевает повышение уровня знаний о физиологии боли и взаимосвязи со стрессом, обучение правилам ежедневной эргономики, курс физических упражнений. Цель такого курса заключается в возможности самостоятельного формирования пациентом безопасного уровня физической активности во время работы и отдыха, применение конструктивных стратегий купирования болевого синдрома [52, 56].

Получены свидетельства того, что физиотерапевтическая реабилитация, начатая в течение 4–6 недель после хирургического вмешательства, приводит к улучшению неврологических функций в сравнении с пациентами, которые получали только образовательную сессию [52].

Мультидисциплинарный реабилитационный подход обеспечивает более быстрое возвращение пациентов к работе. При этом исследователи отмечают невысокий уровень качества изученных исследований и отмечают необходимость проведения высококачественных рандомизированных контролируемых исследований [52].

Медикаментозная терапия зависит от выраженности послеоперационного болевого синдрома и/или радикулопатии у таких больных и призвана облегчить и ускорить период физической реабилитации. Она включает нестероидные противовоспалительные препараты при наличии только болевого синдрома, миорелаксанты, а также препараты, улучшающие микроциркуляцию, витамины группы B при радикулопатии [7]. В случае сохранения достаточно выраженного люмбалгического болевого синдрома в ближайшие сроки после микродискэктомии, при отсутствии корешковой симптоматики, используются коротким курсом различные блокады: паравертебральные, внутрикостные, фасеточных суставов, триггерных точек, крестцово-подвздошных сочленений [2, 8, 28].

При развитии в ближайшем или отдаленном послеоперационном периоде болевого фасет-синдрома, устойчивого к консервативному лечению в течение 1–2 месяцев, пациенту может быть рекомендовано такое малоинвазивное вмешательство, как высокочастотная денервация фасеточных суставов. При минимальных рисках и малотравматичности процедура эффективна у большинства больных [15].

Восстановление двигательной функции осуществляется преимущественно методами физической реабилитации – кинезотерапии, гидрокинезотерапии (после микродискэктомии назначается после снятия швов), физиотерапевтического лечения – лазеротерапии, ультразвуковой терапии, магнитной стимуляции [11, 17].

Показано, что в раннем послеоперационном периоде после дискэктомии наиболее выраженный эффект в отношении восстановления двигательных функций отмечается при применении магнитной стимуляции, в то время как в позднем – электростимуляции [11]. При этом, в отдаленном периоде лучшее качество жизни и минимальное нарушение двигательных функций имеет место у тех больных, стимуляционные виды лечения которых начаты не позднее 1 месяца после оперативного вмешательства [11].

Одним из современных физиотерапевтических методов реабилитационного лечения является применение транскраниальной/трансспинальной магнитной стимуляции (ТКМС/ТСМС) – метода воздействия магнитными импульсами разной частоты, являющегося перспективной диагностической и терапевтической методикой. В многочисленных исследованиях продемонстрирована высокая информативность магнитной стимуляции не только как средства исследования кортико-спинального тракта, изучения процессов активации и торможения церебральной деятельности при патологии нервной системы, но и терапевтического инструмента при нервных и психических заболеваниях [13, 19, 58].

Физические аспекты воздействия на нервную ткань переменным магнитным полем основаны на законе электромагнитной индукции, сформулированном английским физиком – экспериментатором Майклом Фарадеем в 1831 году. Физиологические основы метода ассоциированы с деполяризацией мембраны нервной клетки мозга с последующей генерацией электрического поля, возникновением и распространением потенциала действия. Волна возбуждения от клеток моторной коры направляется к альфа-мотонейронам, в свою очередь передающим возбуждение периферическим нервам [62].

За более чем 20-летнюю историю применения метода ТКМС/ТСМС накоплены свидетельства, которые демонстрируют его важность для диагностических и лечебных мероприятий [13, 19, 20, 26, 31 51, 58].

Высокая информативность метода доказана при исследовании кортико-спинального тракта при демиелинизирующих заболеваниях [13], шейной миелопатии [20], компрессионной радикулопатии [24].

По данным Галимуллиной А.А. (2007), при исследовании пациентов с вертеброгенной радикулопатией и миелопатией метод магнитной стимуляции позволяет выявить субклиническое поражение пирамидных трактов у 30,3% пациентов с радикулопатией. При компрессионной радикулопатии этот метод дает возможность обнаружить поражение спинномозговых корешков, которые представлены преимущественно демиелинизацией [26]. При компрессионных радикулопатиях пояснично-крестцовой локализации обнаружены достоверные корреляции между показателями корешковой задержки, определяемыми при магнитной стимуляции, и выраженностью болевого синдрома (по шкале ВАШ) и болевой чувствительности (симптом Ласега) [24]. Результаты исследований позволяют рекомендовать метод магнитной стимуляции в дополнение к электрофизиологическому исследованию компрессионной радикулопатии для прогнозирования течения заболевания [24].

Терапевтическая ценность метода ТКМС/ТСМС становится все более значимой в свете исследований последних лет.

Улучшение клинического состояния и данных ЭНМГ описаны при включении ТСМС на пояснично – крестцовый отдел позвоночника (частота импульса 0,5 Гц, курс терапии 10 дней) у пациентов с туберкулезом и остеомиелитом позвоночника, перенесших радикальную или реконструктивно-восстановительную декомпрессивную операцию с различным уровнем двигательных нарушений (парезами нижних конечностей) [27]. Показано положительное действие магнитной стимуляции на нейропатическую и висцеральную боли [Rossi S. et al., 2009].

Внушительное количество исследований подтвердило мощное антидепрессивное воздействие высокочастотной (частота 5–20 Гц) и противотревожный эффект низкочастотной магнитной стимуляции (частота менее 1 Гц) [58], что послужило основанием для FDA одобрить

метод ТКМС для лечения фармакорезистентных депрессий [38].

Связь хронической боли в спине и депрессивных, ипохондрических, тревожных проявлений установлена и подтверждена во многих исследованиях [2], в том числе у больных с «синдромом неудачного хирургического вмешательства» [16]. Показано, что уменьшение интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде на фоне БОС-тренинга (метода биологической обратной связи) или прогрессивной мышечной релаксации происходит параллельно со снижением уровня тревоги.

Антидепрессивный эффект ТКМС/ ТСМС представляет дополнительные возможности для лечения хронических болевых синдромов.

Как подчеркивают Muller-Dahlhaus F., Vlachos A. (2013), несмотря на многочисленные клинические исследования, в которых изучался терапевтический потенциал ТКМС при различных неврологических заболеваниях, понимание клеточных и молекулярных механизмов воздействия магнитной стимуляции остается ограниченным. Лучшее понимание влияния ТКМС на нейропластичность может помочь в оптимизации существующих протоколов применения этого метода.

Таким образом, как показывает анализ литературных данных о возможностях реабилитации после микродискэктомии на поясничном уровне, во всем мире отмечается повышенное внимание к этому вопросу со стороны врачей разных специальностей. Подчеркивается необходимость раннего и комплексного междисциплинарного подхода к восстановительному лечению пациентов с синдромом оперированного диска. Совершенствование существующих нейрохирургических и неврологических методик и поиск новых приводят к уменьшению процента осложнений и лучшему функциональному восстановлению [37, 51]. Перспективным направлением представляется разработка программ лечебных упражнений в предоперационном и раннем послеоперационным периоде [14].

Есть основания полагать, что метод трансспинальной магнитной стимуляции, как специальный инструмент в добавление к активной реабилитации послемикродикэктомии, будет активно применим для улучшения неврологических функций, регресса болевого и мышечно-тонического синдрома в раннем реабилитационном периоде. Требуются новые исследования для формирования и утверждения алгоритма применения данного метода.