Современные подходы в лечении больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью

Острая кишечная непроходимость (ОКН) – синдром, объединяющий различные заболевания, приводящие к нарушению пассажа по кишке, вследствие механического препятствия, либо недостаточности двигательной функции кишки. [1] В России частота острой кишечной непроходимости составляет около 5 заболевших на 100 тысяч человек, являясь причиной госпитализации в хирургические стационары у 5% больных. За последние 40 лет частота острой толстокишечной непроходимости (ОТН) в структуре всех форм (ОКН) увеличилась с 2-5% до 20-24%. Причинами ОТН являются опухоли толстой кишки (ТК), экстраор-ганные опухоли, завороты сигмовидной и слепой кишки, ущемленные грыжи, копростаз, стриктуры ТК и др. В 90% случаев ОТН обусловлена обтурирующей злокачественной опухолью ободочной и прямой кишок. [2, 3, 4, 5].

Острая обтурационная кишечная непроходимость (ООКН) является одной из сложных проблем в плане диагностики и лечения. Несмотря на современные достижения абдоминальной хирургии, и послеоперационной интенсивной терапии, результаты лечения больных с ОКН нельзя признать удовлетворительными, так как летальность составляет 17-21%. [6] В лечении острой кишечной непроходимости придерживаются активной хирургической так- тики, так как вызываемые ей осложнения могут угрожать жизни пациента. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течении 6 часов и соответствующая инструментальная картина являются показаниями к экстренной операции.

В зависимости от локализации процесса, наличия или отсутствия осложнений, состояния пациента и сопутствующих заболеваний для лечения ОКН используют различные хирургические методы, наиболее часто выполняются паллиативные операции с наложением противоестественного заднего прохода (одно- или двуствольного). Оперативные вмешательства, выполняемые в условиях кишечной непроходимости, тяжело переносятся пациентами, сопровождаются высокой послеоперационной летальностью (15–20 %). Колостомия приводит к инвалидизации и снижает качество жизни. Создание полноценно функционирующей колосто-мы с минимальным числом осложнений давно является одной из главных задач колоректальной хирургии. К настоящему времени известно свыше 200 методов колостомии, однако все они чреваты большим количеством осложнений, возникающих как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. [7, 8]

В последние десятилетия получили распространение эндохирургические методики восстановления пассажа кишечного содержимого, которые могут быть как дополнени- ем, так и альтернативой хирургическому лечению опухолевой кишечной непроходимости. [9]

Стентирование толстой кишки постепенно находит все более широкое клиническое применение, во многих случаях позволяет избежать экстренных хирургических вмешательств, снизить послеоперационную летальность, сократить время пребывания пациента в отделении интенсивной терапии. [10, 11, 12]

До настоящего времени хирургическая тактика при обтурационной толстокишечной непроходимости у больных колоректальным раком продолжает оставаться предметом оживленной дискуссии. Эндоскопические методики дают возможность получить улучшенные результаты лечения, способствует быстрому выздоровлению больного с существенным сокращением сроков лечения и реабилитации. Но при этом отсутствуют общепринятые подходы к выбору методов хирургического пособия и завершения операции, что требует дальнейшего научного поиска и изучения возможности реализации новых направлений решения проблемы.

Таким образом, разработка лечебно-диагностического алгоритма с использованием стентирования при острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза является актуальной задачей, для решения которой необходимо проведение сравнительного анализа различных тактических подходов.

Материал и методы

С 2010 по 2016 год в ГКБ им. С. П. Боткина было пролечено 456 пациентов с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью. Всем пациентам с момента госпитализации проводился единый комплекс лечебно-диагностических мероприятий, который включал в себя точную оценку состояния больного, установление причин развития ООТКН, консервативные методы лечения, а также предоперационную подготовку.

Всем больным, независимо от степени ООТКН, проводилась консервативная терапия, включающая:

• –    декомпрессию верхних отделов ЖКТ;

• –    очистительные клизмы;

• –    инфузионную терапию, коррекцию электролитных и белковых нарушений;

• –    коррекцию сопутствующих заболеваний;

• –    антибактериальную терапию.

У 38 (8,3 %) больных удалось добиться разрешения явлений нарушения кишечной проходимости с помощью консервативных мероприятий. Важно подчеркнуть, что у всех этих больных была зарегистрирована компенсированная форма ООТКН. Неэффективность консервативной терапии потребовала выполнения экстренных операций. Экстренные и срочные вмешательства были выполнены 343 (75,2%) пациентам. Этим больным проведены операции: резекции левых отделов ободочной кишки, правосторонней гемиколэктомии, формирование двуствольных колостом, формирование двуствольных илеостом.

С 2008 г. в клиническую практику ГКБ им. С. П. Боткина стал внедряться способ лечения ООТКН путем установки колоректальных стентов. Установка колоректальных стентов при ООТКН в указанный период осуществлена 75 (16,5%) больным. Эти пациенты составили основную группу. В контрольную группу включены 343 пациента, перенесшие различные оперативные вмешательства. Средний возраст больных основной группы составил 64,8 г. (+/) 8,23 года, контрольной группы – 63,9 г. (+/-) 10,5 года (p>0,05). Распределение пациентов по половой принадлежности представлено в таблице 1.

Критерии включения пациентов с ООТКН, которым выполнялось колоректальное стентирование:

• • обтурационная кишечная непроходимость, в том числе декомпенсированная;

• • наличие тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации, обусловливающих непереносимость хирургического вмешательства;

Критерии исключения пациентов с ООТКН:

• • подозрение на перфорацию опухоли;

• • рак нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Для оценки степени тяжести ООТКН использована классификация Ачкасова Е.Е., Пугаева А.В., Алекперова С.Ф., и соавт. Согласно этой классификации, выделяют три степени ООТКН: компенсированная, субкомпенсирован-ная и декомпенсированная (табл. 2).

Таблица 1

Распределение пациентов по половой принадлежности

2010-2016	Основная группа		Контрольная группа
	n	%	n	%
Мужчины	31	41,3	187	54,5
Женщины	44	58,7	156	45,5
Итого	75	100	343	100

*Выявленные различия статистически недостоверны (р>0,05)

Таблица 2

Распределение больных между группами по тяжести толстокишечной непроходимости

Форма нарушения кишечной непроходимости	Основная группа		Контрольная группа
	n	%	n	%
Компенсированная форма	6	8	19	5,5
Субкомпенсированная форма	24	32	148	43,2
Декомпенсированная форма	45	60	176	51,3

*Выявленные различия статистически недостоверны (р>0,05)

Таким образом, нами не выявлено статистически достоверных различий в группах по полу и возрасту больных, а также стадии ООТКН у пациентов, включенных в исследование.

В таблице 3 представлены нозологические формы, приведшие к развитию острой толстокишечной непроходимости. В контрольной группе 200 (58,3%) пациентам были выполнены операции резекции левых отделов ободочной кишки с формированием одноствольной колостомы (по типу операции Гартмана), 99 (28,9%) пациентам была выполнена правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза и назоинтестинальной интубацией, 44 (12,8%) больным сформированы коло- и илеостомы в силу крайне тяжелого состояния с нестабильной гемодинамикой и/или наличием нерезектабельной опухоли. У 244 (71,1%) пациентов из 343 хирургическое вмешательство завершалось формированием колостомы или илеостомы.

Техника колоректального стентирования и особенности лечения пациентов в послеоперационном периоде

Колоректальное стентирование выполнялось в эндоскопической рентгенооперационной, во время видеоэндоско-пической колоноскопии и под постоянным рентгеновским контролем с помощью С-дуги. С учетом тяжести соматического состояния пациентов стентирование проводилось под внутривенной седацией. Колоноскоп подводили к месту сужения, контрастировали зону сужения жидким водорастворимым контрастом, определяя его топику и протяженность. Это связано с тем, что при предварительно выполняемой колоноскопии оценивалась возможность проведения проводника проксимальнее опухоли, также проводился тщательный выбор колоректального стента с учетом локализации опухоли, протяженности опухолевого стеноза.

Таблица 3

Нозологическое формы, приведшие к развитию острой обтурационной толстокишечной непроходимости

Нозология	Основная группа		Контрольная группа
	n	%	n	%
Рак восходящей ободочной кишки	4	5,3	41	12
Рак поперечно-ободочной кишки	4	5,3	47	13,7
Рак нисходящей ободочной кишки	16	21,4	101	29,4
Рак сигмовидной кишки	35	46,7	101	29,4
Рак прямой кишки	9	12	39	11,4
Прорастание опухолей внетол-стокишечной локализации	7	9,3	14	4,1
Итого:	75	100	343	100

После этого по каналу колоноскопа под контролем зрения и рентгеноскопии за зону сужения проводили металлический проводник, затем по нему устанавливалась система доставки колоректального стента. Раскрытие стента контролировалось с помощью рентгеноскопии. Восстановление проходимости толстой кишки проверялось сразу после стентирования путем визуализации поступления кишечного содержимого.

В первые сутки после стентирования у всех пациентов отмечались клинические признаки восстановления кишечной проходимости: начинали отходить кишечные газы, появлялся стул, иногда обильный, уменьшалось вздутие живота. На следующие сутки выполнялась обзорная рентгенография органов брюшной полости для оценки признаков кишечной непроходимости и контроля полноты раскрытия стента. В послеоперационном периоде в течение 3–6 суток пациентам проводилась коррекция водно-электролитных и белковых нарушений, анемии, лечение сопутствующих заболеваний. На 4-е сутки после стентирования с целью оценки эффективности функционирования стента и исключения его дислокации выполнялась ирригоскопия. При правильном расположении колоректального стента контрастирование толстой кишки вместе со стентом осуществлялось свободно. После контрольной ирригоскопии пациенты в стабильном состоянии выписывались из стационара под наблюдение хирурга и онколога.

В нашей клинике использовались нитиноловые са-морасширяющиеся колоректальные стенты двух фирм: HANAROSTENT, M.I.Tech (Южная Корея) – в 34 случаях (покрытые нитиноловые); TaeWoong Medical (Южная Корея) – в 41 случаях (непокрытые нитиноловые).

Результаты

Технический успех при колоректальном стентировании достигнут в 100% случаев. Послеоперационная летальность при данной методике составила 2 случая (2,7%). Результатом установки колоректальных стентов являлось восстановление кишечной проходимости у 73 (97,3%) пациентов.

В одном случае при установке колоректального стента у больной со стенозирующим раком сигмовидной кишки и метастатическим поражением головного мозга произошла перфорация сигмовидной кишки в области некроза опухоли. Пациентке в экстренном порядке выполнена операция Гартмана, однако в послеоперационном периоде на фоне нарастания неврологической симптоматики пациентка скончалась; в другом случае гибель пациентки после стентирования наступила от прогрессирования раковой интоксикации. В одном наблюдении (1,3%) во время стентирования произошла перфорация стенки кишки в зоне распадающейся опухоли сигмовидной кишки, что потребовало экстренной операции – выполнения резекции сигмовидной кишки с формированием одноствольной сигмостомы. В 5 случаях

(6,7%) наблюдалась дислокация колоректальных стентов. При дислокации колоректальных стентов удавалось корригировать их положение с помощью эндоскопических методов. Таким образом, клинический успех достигнут в 97,3% случаев.

Следует отметить, что при колоректальном стентировании непокрытыми саморасправляющимися стентами дислокации не наблюдалось. Непосредственные результаты операций и частота осложнений, зарегистрированные в основной и контрольной группах, представлены в таблице 4.

При анализе данных таблицы видно, что посредством применения колоректальных стентов при лечении ООТКН удалось добиться снижения количества осложнений с 54,8 до 6%. Кроме того, удалось значительно снизить послеоперационный койкодень, что имеет и существенный экономический аспект. Важным достижением является и то, что у 73 пациентов удалось избежать формирования колостомы. Результатом применения стентирующих технологий явилось снижение послеоперационной летальности с 27,9 до 2,7%.

Таблица 4

Результаты лечения больных с ООТКН

Параметры	Основная группа (n=75)	Контрольная группа (n=343)
Осложнения	6 (8%)	163 (47,5%)
Послеоперационный койко-день	8,6 +/- 3	16,5 +/- 2
Формирование коло- /илеостомы	2 (2,7%)	244 (71,1%)
Летальность	2 (2,7%)	96 (27,9%)

Таблица 5

Характер послеоперационных осложнений в контрольной группе

Вид осложнений	Абс.	%
Перитонит	5	3,1
Пневмония	15	9,2
Острый инфаркт миокарда	12	7,4
Тромбоэмболия легочной артерии	14	8,6
Подкожная эвентрация	5	3,1
Несостоятельность анастомоза	7	4,3
Нагноение послеоперационной раны	21	12,8
ОНМК	11	6,7
Полиорганная недостаточность	12	7,4
Сепсис	8	4,9
ОССН	53	32,5
Всего	163	100%

Характер послеоперационных осложнений, возникших у пациентов контрольной группы, представлен в таблице 5.

Большое число послеоперационных осложнений в контрольной группе непосредственно связано с декомпенсацией заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем на фоне терминальной стадии ООТКН у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Заключение

Консервативное лечение при ООТКН малоэффективно и позволяет добиться купирования данного неотложного состояния лишь у 8,3 % больных. Наиболее распространенным и эффективным методом лечения для пациентов с ООТКН остается экстренное хирургическое вмешательство. Однако традиционное хирургическое лечение, по нашим данным, сопровождается высокими показателями летальности (27,9%) и послеоперационных осложнений (47,5%).

Весьма перспективным, на наш взгляд, является метод колоректального стентирования. Эндопротезирование толстой кишки является малотравматичным, достаточно безопасным и эффективным вмешательством для разрешения острой обтурационной толстокишечной непроходимости как способ подготовки к радикальной операции, позволяющий избежать двухэтапных вмешательств. Комплексное использование возможностей современных методов эндоскопического лечения открывает перспективы для проведения полноценной паллиативной терапии – обеспечивает достаточно широкий просвет кишечной трубки для устранения кишечной непроходимости у неоперабельных больных; как правило, не требует повторных лечебных вмешательств, благодаря чему повышается качество жизни этой категории больных. Эндоскопическое стентирование у больных с ООТКН является высокоэффективным методом восстановления проходимости просвета толстой кишки и не ухудшает течения основного заболевания, а также не снижает качество жизни пациента и позволяет у подавляющего большинства больных избежать формирования колостомы. Установка колоректального стента для разрешения толстокишечной непроходимости дает время для дообследования и подготовки больного к плановой радикальной или циторедуктивной операции, компенсации сопутствующей патологии и позволяет рассматривать вопрос о проведении химиотерапии в неоадъювантном режиме.

Выводы

Таким образом, наш собственный небольшой опыт позволяют заключить, что колоректальное стентирование является эффективным методом восстановления пассажа кишечного содержимого. Установка стента во многих случаях является миниинвазивной альтернативой формированию колостомы, что повышает качество жизни пациентов.