Современные подходы в лечении пациентов с синдромом Педжета-Шреттера



Первичный тромбоз глубоких вен верхних конечностей, а в англоязычной литературе тромбоз усилия «effort thrombosis», встречается достаточно редко, если в среднем, на долю тромбозов глубоких вен верхней конечности приходится около 10-20%, при этом первичные тромбозы или синдром Педжета-Шреттера (СПШ) составляют не более 1-4% [1,2]. СПШ возникает спонтанно, как правило, у молодых, здоровых пациентов после напряженной физической деятельности. Несмотря на редкую частоту данный синдром заслуживает внимания с учетом трудоспособной и молодой категории пациентов, последующего ограничения профессиональной и повседневной деятельности, а также уникальности каждой клинической ситуации требующей определения тактики ведения пациентов [3] в отсутствии единого подхода ведения данной категории больных. Необходимо также отметить, что в 10-20% случаев отмечается осложненное течение болезни с развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [1, 4, 5, 6, 7].

Определяющими характеристиками для СПШ являются «спонтанный», «идиопатический», «первичный». Катетерные, посттравматические и тромботические поражения при онкологических заболеваниях не относятся к СПШ. Наличие СПШ у молодых пациентов после возможной травмы требует проведения дифференциально-диагностического поиска на предмет вторичного характера синдрома [7]. Вторичные тромбозы вен верхних конечностей, возникающие при наличии сопутствующих факторов риска, таких как гиперкоагулянтное состояние или наличие внутрисосудистого устройства, встречаются чаще. Таким образом, СПШ отличается не только от ТГВ нижних конечностей, но и от вторичных ТГВ верхних конечностей, что определяет особенности ведения данной категории пациентов, включая хирургическое лечение, направленное на профилактику компрессии подключичной вены в будущем [8].

Эпидемиология. СПШ преимущественно наблюдается среди молодых, здоровых и активных пациентов (в возрасте 20–30 лет). Соотношение мужчин и женщин 2:1, однако в последнее время в связи с изменением профессиональных особенностей, образа жизни отмечена тенденция роста встречаемости СПШ среди лиц женского пола [1].

Группы риска. Тромбоз усилия обычно появляется после таких спортивных мероприятий как плавание, бейсбол, гипоксическая силовая тренировка, пауэрлифтинг, борьба и гимнастика, боевые искусства, которые часто включают энергичные и длительные движения верхних конечностей [3,9,10,11]. Также к группе профессионального риска относят профессии такие как механиков, разнорабочих, художников, бильярдистов [8]. С другой стороны, в литературе представлен случай развития СПШ у пациента с эссенциальным миоклонусом на фоне длительного приема леветирацетама [12].

Патофизиология. Патогенез синдрома Педжета-Шреттера заключается в том, что нагрузка на верхнюю конечность определяет чрезмерную по степени и длительности компрессию подключичной вены, что приводит к микротравме эндотелия и активации каскада коагуляции. С учетом анатомических особенностей при СПШ развивается компрессия подключичной вены между первым ребром и вышележащей ключицей, подключичной мышцей и костно-ключичной связкой. В качестве предрасполагающих факторов, несмотря на первичность процесса, рассматривают анатомо-физиологические особенности в виде узости канала, в котором располагается вена, мышечных, сухожильных и костных аномалий развития, влияющих на терминальный отдел подключичной вены. Также возможны фиксация вены к I ребру, что создает предпосылки для ее сдавления и травматизации, с последующей гипертрофией и ригидностью венозной стенки, развитием асептического флебита с пристеночным тромбообразованием.

Клиническая картина. Клинические проявления достаточно типичны для венозного тромбоза. Начало в зависимости от степени окклюзии острое или подострое. Однако при неокклюзивном характере поражения течение синдрома может быть бессимптомным. Основные жалобы пациентов при СПШ включают отек пораженной конечности, дискомфорт при движении пораженной руки, боль и тяжесть при попытке поднятия руки кверху [11,13]. При осмотре данных пациентов обращают внимание гиперемия кожных покровов или их цианотичность, пастозность конечности [14,15], а также усиленный венозный рисунок на плече, так называемый знак Аршеля [13, 16]. Отягощенный по венозным тромбозам семейный анамнез, наличие факторов риска не характерны для СПШ, также как достаточно редким являются случаи развития тромбоэмболических осложнений, а именно тромбоэмболии легочной артерии [14].

Диагностика. Диагноз СПШ ставится на основании анамнеза, физического осмотра, «золотого стандарта диагностики» - ультразвукового исследования вен, чувствительность и специфичность которого составляет 70–100% [16]. При проведении ультразвукового дуплексного сканирования устанавливается наличие частичного или полного тромбоза подмышечной и/или подключичной вены [17]. Сложности ультразвуковой диагностики СПШ обусловлены интимным расположением сосуда под ключицей, наличие коллатералей в перивазальном пространстве, значительно увеличивающих свой диаметр при наличии тромбоза.

В рекомендациях Американского общества гематологов «Guidelines for management of venous thromboembolism: diagnosis of venous thromboembolism» 2018 года [4] предусмотрено два возможных диагностических алгоритма в зависимости от вероятности наличия тромбоза верхних конечностей. При маловероятном тромбозе вен верхних конечностей первым шагом диагностики может быть оценка D-димера и при его отрицательных значениях СПШ отвергается. При высокой вероятности, в том числе наличии положительного D-димера, выполняется ультразвуковое исследование, при спорных результатах – серия ультразвуковых сканирований.

При явной клинике и спорных результатах серийных ультразвуковых исследований должны быть использованы другие методы визуализации, такие как компьютерная контрастная томография, магниторезонансная томография, диагностическое значение которых особенно значимо при окклюзирующих венозных тромбозах [18]. Собственно, ангиографическое исследование – контрастная венография позволяет более точно оценить проходимость центральной венозной системы [1], определить зоны компрессии стенки сосуда костными структурами, выявить наличие рубцово-стенотического поражения подключично-подмышечного сегмента. Выполнение тестов с отведением и ротации конечности позволяет подтвердить реберно-подключичное сдавление вены, как частное проявление компрессионного синдрома верхней апертуры грудной клетки [19].

Тактика ведения. В плане ведения пациента с СПШ для исключения вторичного характера тромбообразования необходимо предусмотреть динамику следующих показателей: общий анализ крови, АЧТВ, Д-димер, фибриногена [1, 16, 20]. Динамика снижения повышенного уровня D-димера в крови, в сочетании с признаками реканализации тромбоза по данным УЗИ, предполагает благоприятное течение и прогноз.

В ряде случаев необходимо предусмотреть оценку специфических маркеров: уровень волчаночного коагулянта, гомоцистеина, антифосфолипидные антитела. Венозные тромбозы могут быть также обусловлены генетическими факторами, в частности, полиморфизмом в генах кодирующих аминокислотную последовательность белков: F2 – протромбина, а F5 – коагуляционного фактора 5 (фактора Лейдена) и других. Мутации этих генов часто встречаются в сочетании друг с другом.

Лечение. Краткосрочные и долгосрочные цели лечения СПШ включают облегчение симптомов заболевания, предупреждение осложненного течения, в первую очередь профилактика развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), снижение вероятности возвратного тромбоза, после проведенного лечения, минимизация риска развития посттромботического синдрома верхней конечности, восстановление возможности полноценной активности верхней конечности без потребности в хроническом приеме антикоагулянтов или других медикаментов.

При подозрении на наличие СПШ первоначальное лечение тромбозов глубоких вен включает раннее назначение лечебных доз нефракционированного гепарина, низкомолекулярного гепарина или фондапаринукса натрия, с последующим переходом на варфарин или пероральные прямые антикоагулянты (даби-гатран, ривароксабан, апиксабан). Также возможна инициация антикоагулянтной терапии непосредственно с назначения пероральных прямых антикоагулянтов, согласно рекомендованных схем лечения (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) [5, 20]. Также на сегодняшний день список пероральных прямых антикогулянтов, используемых в лечении тромбозов, дополнен эдоксабаном [5].

Имеются наблюдения, что агрессивный подход, сочетающий катетерный тромболизис и хирургическое вмешательство, превосходит консервативное лечение антикоагулянтами в отношении регресса симптомов, возвращения пациентов к работе [18]. Венозный регионарный (катетерный) тромболизис традиционно проводится в виде продленной инфузии тромболитика в течение от 8–12 до 24–48 часов [8] под контролем венограммы до достижения максимального эффекта. При лечении «свежего» тромба (давность заболевания менее 2-х недель) успех селективной тромболитической терапии варьирует от 75 до 84%, при давности тромба до 7 дней до 90% [9]. Выполнение тромболизиса пациентом с давностью тромбоза более 2 недель малоэффективно в связи с организацией тромба, превалирования риска геморрагических осложнений над терапевтическим эффектом. После выполнения селективного тромболизиса, для реализации долгосрочных целей лечения СПШ применяется резекция I ребра изолированная или в сочетании со стентированием подключичной вены. Также в литературе представлен клинический пример эффективного изолированного катетерного тромболизиса с последующим 6-месячным приемом антикоагулянтов [8]. Эндоваскулярное вмешательство на подключичной артерии при сохранении нагрузки на конечность ассоциировано с 50% вероятностью развитием дисфункции и деформации стента. Поэтому данный тип вмешательства изолированное стентирование без проведения резекции I ребра имеет мало сторонников, как и хирургическая тромбэктомия, баллонная венопластика [20].

При эффективном по данным венографии катетерном тромболизисе, с учетом отсутствия нарушений свертывающей системы крови, антикоагулянтная терапия должна быть рекомендована к приему длительностью до 3–6 месяцев [20]. Так, если проходимость вены подтверждена по данным венографии, то существует мнение, что антикоагулянтная терапия может быть отменена [20]. Однако по наблюдениям ряда авторов, несмотря на снижение симптомов после проведенного тромболизиса и антикоагулянтной терапии, повторный тромбоз может возникнуть с частотой от 50 до 70% пациентов, что является доводом в пользу хирургического вмешательства и продленной антикоагулянтной терапии. С другой стороны, оценить эффективность и успешность хирургических вмешательств возможно по данным небольших клинических исследований. В частности, в достаточно давней работе (2003 год), представленной коллективом авторов во главе с Гринцовым А.Г., хирургическое лечение синдроме грудного выхода в виде резекции I или добавочного ребер, изолированной или в сочетании с видеоторакоскопической симпатэктомией определяло хороший отдаленный исход только у 71,9% пациентов, а удовлетворительный только в 3,1% случаев. Необходимо также отметить, что оперативное лечение ассоциировано у пациентов с СПШ c повышенным риском геморрагических осложнений на фоне проводимой терапии, нейропатии. Однако в недавнем мета-анализе представлены данные о положительном клиническом эффекте хирургического лечения синдрома грудного выхода (от “хорошего” до “превосходного”) у 90% пациентов [21].

В настоящее время клинические испытания, продемонстрировавшие эффективность консервативного или хирургического подходов в лечении СПШ, отсутствуют. Консервативная тактика ведения пациентов с использованием гепарина варфарина по данным наблюдений конца 90-х, начала 2000 годов в 33-85% случаев ассоциировалась с сохранением симптоматики и развитием дисфункции конечности. В настоящее время изолированная антикогулянтная терапия в лечении СПШ обычно не применяется, так как по данным ряда исследований уступает более агрессивной тактике (тромболизис в сочетании с хирургическим вмешательством) в отношении исчезновения симптомов, возвращение пациентов к работе и привычной жизни в ближайшем и отдаленном периодах. Однако давность этих работ относится к началу 21 века, что требует сравнения современных антикоагулянтных агентов с хирургической тактикой ведения данной категории пациентов.

Остается открытым вопрос по продолжительности антикоагулянтной терапии при СПШ. Индивидуальный подход наряду с результатами послеоперационной венографии, о который указано выше, может быть обоснован динамикой снижения D-димера, данными ультразвукового сканирования вены, что определит длительность приема антикоагулянтов от 3 до 6 месяцев [20]. Так при выявлении стойкого стеноза или тромбоза антикоагулянтная терапия с последующими повторными ежемесячными дуплексными ультразвуковыми исследованиями рекомендована авторами в течение 6 месяцев [6, 9, 22], в изолированных клинических случаях до 3-х лет [3].

Данная категория пациентов нуждается в длительной антикоагулянтной терапии, необходимости изменения повседневной активности которая включает периодическое придание пораженной руке возвышенного положения, длительное ограничение активности верхней конечности, использование эластического трикотажа. При этом длительный прием антикоагулянтов не всегда избавляет пациентов от симптомов, сопровождается достаточно высокой частотой развития венозного застоя, что влечет соответствующие ограничения жизнедеятельности, что особенно значимо применительно к пациентам молодой возрастной группы.

Агрессивный подход в лечении пациентов с тромбозом усилия, включающий катетерный продленный тромболизис в сочетании с хирургическим лечением (резекция I ребра и/или стентирование подключичной вены) базируется на мнении ряда авторов [19, 20, 22], однако сопровождается риском интра- и периоперационных осложнений, риском кровотечений на фоне продленного тромболизиса. Разработка эффективных и более безопасных препаратов позволяет пересмотреть тактику ведения данных пациентов в отношении консервативного, неинвазивного лечения. При осуществлении проблемного поиска нами найдены 20 статей (принадлежность по годам 2015-2020 годов), в которых представлен разбор 24 клинических случаев СПШ, в данной выборке консервативная тактика ведения пациентов преобладала. Изолированная антикоагулянтная терапия имела место у 9 пациентов (37,5%) [1, 13, 15, 23, 24, 25, 26, 27], сочетание антикоагулянтов и селективного тромболизиса у 5 пациентов (20,8%) [3, 28, 29, 30, 31]. Комбинированное вмешательство в виде антикоагулянтного, тромболитического и хирургического (открытое с/без стентирования) лечения – 5 случаев (20,8%) [14, 19, 24, 32, 33], сочетание антикоагулянтов и хирургического лечения (открытая хирургия или эндоваскулярная терапия) – 5 (20,8%) [8, 14, 16, 24, 34].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Синдром усилия – достаточно редкое состояние как по механизму его развития, так и по локализации, что обусловливает ₁₇ отсутствие доказанного с позиции клинических рандомизиро- ^. ванных исследований рекомендаций по лечению. Изменение условий жизни, увеличение количества молодых людей, зани- 18. мающихся активными видами спорта, вероятно определит увеличение количества данных пациентов. С нашей точки зрения в сложившейся ситуации выходом является ведение регистров пациентов с тромбозами верхних конечностей, в том числе с СПШ, что позволит унифицировать подход в ведении данной категории пациентов.                                                19.