Современные представления о фантомной боли и методах её лечения

Ежегодно во всём мире проводят множество операций по поводу ампутаций верхних или нижних конечностей. Причиной для этого может быть травматическое повреждение конечности, острая ишемия конечности, вторичные изменения в тканях при сахарном диабете, инфекция, злокачественные опухоли [1; 2]. Однако, ещё одной существенной проблемой является болезненность в сформированной культе и фантомная боль [1].

Фантомной болью, впервые описанной Амбруазом Паре в XVI веке, называют ощущения в конечности (болевые или дискомфорта), которой больше нет. Термин был введён в обиход Сайласом Вейр Митчеллом в XIX веке [3].

Фантомная боль может появляться у пациентов как в первые дни после ампутации, так и через несколько месяцев и даже лет. Кроме того, у одних пациентов фантомные боли со временем стихают, тогда как у других – усиливаются, а также могут проявляться в виде приступов или в виде постоянного фантомного болевого синдрома [3].

Фантомные ощущения описаны и при удалении глаз, языка, носа, груди, полового члена, однако наиболее часто она возникает после ампутации конечностей [3].

Фантомный болевой синдром встречается в 45–85% случаев после ампутаций конечностей [3–6].

Пациенты описывают фантомные ощущения двумя основными категориями – болезненные и неболезнен-

MODERN CONCEPTS OF PHANTOM PAIN AND ITS TREATMENT METHODS

ные. К неболезненным фантомным ощущениям можно отнести покалывания, прикосновения, присутствия конечности, похолодание или потепление фантомной части тела, давление и зуд. Болезненные же ощущения можно описать как жжение, колющая и режущая боль в отсутствующей конечности, боль по типу мышечных судорог, прострел или электрический импульс, пульсирующая боль [7].

Некоторые пациенты ощущали, что двигали ампутированной частью конечности.

«Чешется. Очень тяжело объяснить. Будто бы я лежу на гнезде насекомых, и они постоянно ползают не только снаружи, но и внутри тела», – слова одного из пациентов после ампутации. Другой пациент после мотоаварии с ампутированными правыми конечностями так описывал свою боль: «Словно содрали кожу с моей руки; посыпали солью и затем бросили в огонь. Также иногда чувствую, как пальцы на моей ампутированной руке бесконтрольно двигаются, что одновременно больно и неприятно» [8].

Факторы риска

Что же может повлиять на возникновение фантомной боли, есть ли какие предрасполагающие факторы, при наличии которых можно предсказать возникновение фантомного болевого синдрома?

Точных факторов, позволяющих предугадать возникновение фантомного болевого синдрома, нет.

Согласно исследованиям [9; 10] до 80% пациентов с фантомной болью перед ампутацией ощущали сильную боль в конечности. Наличие боли в конечности, особенно хронической, перед ампутацией, в виду сопутствующего состояния, повышает риск возникновения фантомных болевых ощущений [9; 11].

Также значение имеет уровень ампутации. Чем проксимальнее ампутируется конечность, тем выше шанс возникновения фантомных болей. Кроме того, операции на нижних конечностях несут больший риск возникновения фантомного болевого синдрома, нежели ампутации верхних конечностей [9].

Неболезненные фантомные ощущения, депрессия, травматическое отчленение конечности или осложнения сахарного диабета как причина для ампутации – состояния повышающие риски возникновения фантомного болевого синдрома [9].

Таким образом, большое количество факторов и условий могут быть предрасполагающими состояниями для возникновения фантомных болей у пациентов после ампутации, однако стопроцентно достоверных предикторов до сих пор не установлено.

Патогенез и диагностика

Говоря о таком сложном явлении как фантомная боль и о её причинах необходимо узнать патогенез. К сожалению, точный и достоверный механизм формирования боли в отсутствующей конечности не известен. Стоит рассмотреть уже известные феномены, протекающие в организме после ампутаций.

Изменения начинаются с самой периферии оставшегося нерва после его ампутации. Нерв способен на его культе формировать невромы в результате регенерации, механическое раздражение которых вызывает боль. Кроме того, после ампутации нервного ствола его оставшаяся проксимальная часть образует на своей поверхности избыточное количество ионных каналов, из-за чего у клеток наблюдаются гипервозбудимость и способность формировать спонтанные электрические разряды [3–5].

Далее, если мы будем двигаться по проводниковым путям вверх к головному мозгу, то следующие изменения мы встретим на уровне спинного мозга, его задних рогов в частности.

Здесь происходит перестройка синапсов с расширением поля афферентной иннервации, активация “молчащих синапсов”, повышение активности рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA), которые раздражаются веществом P, тахикининами и нейрокининами – всё это повышает возбудимость нейронов, инициируя поток афферентной иннервации. Кроме того, в этот процесс вовлекаются и ноцицептивные нейроны – формируется патологическая алгическая система, которая и вызывает боль. В это же время действие тормозящих нейронов снижается и частично теряется – отсюда невозможность контролировать афферентные импульсы, идущие в головной мозг [3–5; 12].

Что же происходит в головном мозге? Сенсорная и моторная кора, которая отвечает за ампутированные участки, захватывается другими зонами, соседними с ней. Это объясняет почему при стимуляции оставшейся конечности, сенсорные и моторные зоны которой находятся вблизи от зоны ампутированной части, возникают фантомные ощущения и боль. Также имеются данные о прямой зависимости размеров ампутированной конечности, задействованной в процесс области коры больших полушарий и интенсивности болевого синдрома [3; 5].

Важно понимать, после пересечения нерва пропадает источник проприоцептивной информации, которая следует в мозг постоянно. Это играет одну из основных ролей в гипотезе Рональда Мельзака, согласно которой в нашем мозге имеется «нейроматрикс», собирающий полную информацию со всего тела и постоянно её обрабатывающий.

«Нейросигнатура» – паттерн активности, генерируемый мозгом на получаемую информацию. Лишаясь конечности нейроматрикс начинает формировать патологические нейросигнатуры, что и является причиной фантомных болей. Теория объясняет, как фантомная боль вызывается без прямой стимуляции болевых рецепторов [3; 8].

Описанные механизмы хоть как-то проливают свет на тень неизвестности о генезе фантомной боли, однако имеется ряд вопросов, на которые ещё невозможно ответить: почему у некоторых пациентов после ампутаций нет фантомных болей? Изменения в ЦНС являются основой для возникновения фантомных болей или только составляющая часть общего механизма развития болевого синдрома? Где та точка приложения в патогенезе, воздействие на которую есть возможность предупредить или вылечить фантомную боль? [12].

Диагностика наличия и интенсивности фантомных болевых ощущений у пациента начинается с тщательного расспроса о том, есть ли она? Когда возникла? Как часто проявляется и провоцируется ли чем-то, если да, то необходимо узнать причину? Влияет ли фантомная боль на повседневный быт пациента?

Фантомная боль является диагнозом исключения. При опросе необходимо говорить не только о боли, но и о болезненных ощущениях, которые можно описать как жжение, удар тока, раздражение, пульсация, покалывания [13].

Здесь же может помочь Лидская шкала боли (LANSS), благодаря которой можно отличить генез боли – нейропатическая или ноцицептивная [14; 15].

Помочь в измерении степени интенсивности боли может визуально-аналоговая шкала (VAS), которая очень проста и с помощью неё можно быстро узнать, как пациент оценивает тяжесть болевого синдрома, в том числе фантомного [16; 17].

Также может помочь опросник МакГилла, который удобен для контроля эффективности лечения пациента.

Методы лечения и предупреждения

Итак, узнав есть ли у пациента фантомный болевой синдром, его интенсивность, влияние на жизнь пациента необходимо подобрать лечение, а пациентам без фантомных болей подобрать верную профилактику патологического синдрома.

Перед процедурой ампутации необходимо психологически подготовить пациента, предупредить о возможных осложнениях, о том, какое будет послеоперационное восстановление и реабилитация – это может снизить волнение и тревожность пациента по поводу утраты конечности, что потенциально может снизить риск возникновения фантомных болей [13].

Сюда можно отнести два метода терапии – это зеркальная и когнитивно-поведенческая терапия. Когнитивно-поведенческая терапия позволяет изменить мышление пациента о боли, избавить от мыслей что «боль неизлечима» или «не смогу жить без обезболивающих». КПТ позволяет рационализировать образ мышления пациента о своём состоянии, обучить эффективным навыкам преодоления боли и повысить активность пациента в течение дня. Когнитивно-поведенческая терапия имеет доказательства в применении к пациентам с хронической неропатической болью [18].

Концепция зеркальной терапии строится на том, чтобы у пациента создавалась иллюзия в голове контроля над ампутированной частью тела, и чтобы его мозг получал таким образом обратную сенсорную информацию, тем самым воздействую на реогрганизацию головного мозга после потери конечности. Зеркальная терапия снижет уровень фантомных болей, а также может дополняться прямой транскраниальной стимуляцией и упражнениями с культёй, для получения двигательной и чувствительной обратной связи [3; 12; 19].

Другой важной задачей перед выполнение ампутации по той или иной причине является предоперационное обезболивание конечности. Как уже было сказано, большое количество пациентов до операции ощущали болезненность в ампутируемой конечности и это создаёт большой риск развития фантомных болей [3; 10; 20].

В качестве обезболивания в виде таблетированных и инъекционных форм препаратов используют парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты, наркотические анальгетики, а также антиконвульсанты (прегабалин и габапентин) и антидепрессанты.

НПВС и парацетамол эффективны для снятия имеющейся боли у пациентов в конечностях как перед, так и после ампутации, однако данные препараты не вызывают облегчения фантомных болей и используются как компонент комплексного лечения [3; 4; 12].

Наркотические анальгетики (трамадол, промедол, морфин, фентанил) – эффективно применяются для лечения нейропатической боли, в том числе фантомной. Препараты способны снижать степень реорганизации коры больших полушарий после утраты конечности. Необходимо быть осторожным в применении наркоти- ческих анальгетиков в виду возникновения толерантности и зависимости у пациента к препаратам [3; 18; 20–22].

Ещё одна группа препаратов, применяемая как для лечения, так и для предупреждения фантомных болей это антиконвульсанты – прегабалин и габапентин. Данные препараты в качестве профилактики назначаются за несколько дней до операции в терапевтических дозировках, а также в послеоперационный период [20; 23]. Имеются данные как за эффективность препаратов данной группы, так и за отсутствие разницы с контрольными группами. Механизм действия препаратов основан на блокаде кальциевых каналов нейронов ЦНС, в результате чего снижается их возбудимость и, таким образом, снижается количество болевых импульсов [24].

Для лечения фантомной боли может использоваться амитриптиллин – трицикличекий антидепрессант, механизм действия которого заключается в ингибировании обратного захвата серотонина и норадреналина, в результате чего возрастает антиноцицептивное влияние со стороны ЦНС [3; 18; 20]. Амитриптиллин по результатам некоторых исследований доказал свою эффективность в лечении фантомных болей [3; 13; 25], однако в лечении нейропатических болей есть и противоречивые результаты [26].

Также применяются такие препараты как кетамин и мемантин – антагонисты NMDA рецепторов. Их эффективность не доказана, так как имеются разнящиеся данные в разных исследованиях лечения препаратами данной группы [3; 13; 18; 21; 22].

Для обезболивания можно использовать местную анестезию в виде регионарной анестезии. Путём инъекции анестетиков вблизи нервных стволов достигается нарушение передачи нервных импульсов, тем самым снижая болевой синдром. Есть данные как за эффективность [3] данного метода, так и за неэффективность [27] в предупреждении фантомных болей и даже повышение риска возникновения фантомного болевого синдрома в результате послеоперационной эпидуральной аналгезией [10].

Говоря о хирургическом методе лечения и предупреждения фантомной боли необходимо понимать, что метод применяется для иссечения и предупреждения развития невром на культях нервов конечностей после ампутации.

Существует большое количество техник обработки нервных стволов при ампутации конечностей, например, обкалывание нерва анестетиками перед отсечением, лигирование питающего нерв сосуда, пересечение острым лезвием без обкалывания и тракции нервного ствола, введение в нерв абсолютного спирта и др. Но все без исключения из этих способов не устраняют образование невром и формирование болевого синдрома с развитием фантомных болей. Однако, имеются способы снизить риск возникновения невром, которые играют роль в патогенезе фантомных болей.

При ампутации пальцев наиболее эффективным результатом обработки нервов является закрытие культи нерва эпиневральным трансплантатом-крышкой из эпи-неврия ампутированной части конечности. При данном методе обработки из 30 пациентов ни у кого не возникло каких-либо невропатических болей, средняя оценка боли по шкале ВАШ – 2.0 [6].

При ампутации конечностей проксимальнее пальцев, наиболее эффективный метод в снижении послеоперационной нейропатической и фантомной болей является мышечная реиннервация (target muscle reinnervation). Суть метода заключается в выделении крупного чувствительного или смешанного нерва и вшивание его культи в отсечённую дистальную часть двигательного нерва оставшейся конечности. Метод достаточно эффективен как в предупреждении образования невром, так и в лечении болевого синдрома и фантомного болевого синдрома в результате образования невромы в культе. Кроме того, данный метод улучшает показатели ЭМГ у пациентов с бионическими протезами [6; 28–30].

Также для лечения фантомных болей можно использовать экзопротезы конечностей с обратной связью. Суть заключается в раздражении кожи культи во время ходьбы на протезе, сигнал передаётся когда пациент наступает протезом на землю. Данный метод снижает выраженность фантомных болей, у пациентов наблюдается увеличение дальности ходьбы, более стабильная походка [12].

Транскраниальная магнитная стимуляция головного мозга – один из эффективных методов лечения нейропатической боли, в том числе и фантомной. Суть заключается в электромагнитной стимуляции моторной или дорсолатеральной префронтальной коры больших полушарий. Однако, имеются данные о том, что лечение становится малоэффективно после прекращения процедур [12; 18].

Ещё одним методом лечения нейропатической и фантомной боли может быть чрескожная электронейростимуляция. Метод основан на блокировании патологических афферентных пульсаций, кроме того, потенциально нейростимуляция может снизить изменения в ЦНС после ампутации. Метод снижает боль, однако данных за долговременное снятие болевого синдрома нет. Чрескожную электронейростимуляцию можно использовать как дополнительный способ лечения, поскольку снижает потребность в применении лекарственных препаратов [12; 31; 32].

Было перечислено много методов предупреждения и лечения фантомных ощущений и боли, однако нет ни одного достоверно эффективного способа справиться с недугом.

Заключение

Таким образом, несмотря на долгое существование проблемы фантомных болей, развитие медицины и смежных с ней наук не дало, к сожалению, ответа что может повлиять на возникновение фантомных болевых ощущений, каков их точный патогенез, а также какие методы предупреждения и лечения помогут избавиться от данного недуга.

При наличии таких методов лечения нейропатической боли и фантомной боли как медикаментозная терапия, конгнитивно-поведенеческая терапия, стимуляция нервов, спинного и головного мозга магнитным полем и электрическими импульсами, хирургическая обработка нервных окончаний данных за стопроцентную эффективность того или иного метода нет. Отсюда следует, что вопрос лечения фантомной боли требует продолжения детального изучения, поиска новых подходов и методов лечения фантомных болевых ощущений. Необходимы дополнительные исследования имеющихся способов купирования данного патологического состояния с целью уточнения и верификации имеющихся данных, разработки чётких критериев отбора пациентов и оценки эффективности лечения.