Современные представления о травме сердца

Травматическое повреждение (травма) сердца – закрытое или открытое повреждение сердца и его структур, обусловленное внешним воздействием, которое проявляется нарушением сердечной деятельности и, как следствие, электрической и/или гемодинамической нестабильностью, выпотом в полость перикарда.

Классификация

Травматические повреждения сердца классифицируют [3; 38]:

• 1)    По характеру воздействия:

• а)    огнестрельные (пулевые, осколочные, минновзрывные);

• b)    неогнестрельные (колотые, резаные, колото-резаные, механические и т.д.).

• 2)    По морфологии:

• а)    закрытые (commotio cordis – сотрясение сердца, contusio cordis – ушиб сердца);

• b)    открытые (с повреждением перикарда) – в свою очередь подразделяют на проникающие (в полость камер сердца и/или крупных сосудов) и непроникающие (с повреждением перикарда, миокарда, коронарных артерий, стенок крупных сосудов).

  
  
  

Проникающие ранения в свою очередь бывают слепыми и сквозными.

Общей чертой как для проникающих, так и непроникающих травм является отсутствие или позднее установление правильного диагноза и, как следствие, высокая летальность. Непроникающие травмы сердца встречаются чаще, чем проникающие.

• 4)    В зависимости от клинического течения:

• а)    1 период (до 72 часов) – период травматических нарушений и рефлекторных воздействий;

• b)    2 период (с 4 по 28 сутки) – период стабилизации и репаративной регенерации;

• с)    3 период (с 29 суток) – период посттравматического кардиосклероза с возможными отстроченными проявлениями (осложнениями) травмы сердца.

• 5)    По наличию или отсутствию осложнений:

• а)    неосложненные;

• b)    осложненные (с повреждением перегородок, клапанного аппарата сердца, сосочковых мышц, сухожильных хорд, проводящей системы, коронарных артерий, а также внутрисердечные свищи и развитие отсроченных осложнений – тампонады сердца).

• 6)    По степени тяжести:

• а)    легкая – без расстройств гемодинамики, быстро преходящие нарушения ритма и проводимости, изменения электрической активности сердца);

• b)    средней тяжести – стойкие нарушения сердечного ритма и проводимости, требующие проведения антиаритмической терапии, а также преходящие нарушения гемодинамики;

• с)    тяжелая – стойкие и прогрессирующие расстройства гемодинамики, в том числе открытые непроникающие ранения);

• d)    критическая – несовместимые с жизнью нарушения сердечно-сосудистой деятельности.

Большое значение имеет локализация ранений по отношению к камерам сердца. Ю.Ю. Джанелидзе определил «опасную» зону локализации наружных ран, занимающую между следующими границами: верхняя – второе ребро, нижняя – восьмое ребро, левая – подмышечная линия и правая – сосковая линия [4]. Ю.В. Желтовский [5] наблюдал в 93,3% случаев расположение раны в пределах проекции сердца. Согласно нашим данным, в современных боевых условиях при применении индивидуальных средств защиты (бронежилетов) наиболее часто зоны попадания снаряда локализуются в боковой области груди, что часто остается за пределами внимания врача.

Проникающая травма сердца

Среди множества травм сердца, с которыми сталкиваются врачи-хирурги, кардиохирурги, кардиологи, ни одна не может быть столь пугающей, чем проникающее ранение сердца. Описание военных сражений с проникающими ранениями сердца в «Илиаде» Гомера сопровождает эпизод восхождения к пантеону на г. Олимп

• [6 ]. Превосходное и подробное описание травм, а также клинических симптомов в эпосе Гомера может выдать в авторе человека со знанием анатомии и медицины, который ухаживал за ранеными воинами на поле боя. Стоит отметить наблюдательность древнеримского медика Галена по данному поводу: «Когда перфорируется один из желудочков сердца, то гладиаторы умирают сразу же на месте от потери крови, особенно скорой при повреждении левого желудочка…».

Несмотря на достижения в области хирургического лечения проникающей травмы сердца, летальность от данной патологии остается высокой [7]. На рубеже прошлого столетия лечение проникающей травмы сердца перешло от простого клинического наблюдения к хирургическому вмешательству, а диагностические процедуры – от обычного клинического физического осмотра к включению в диагностику прицельной ультразвуковой оценки при травме (Focused Assessment Sonography for Trauma – FAST), эхокардиографии (ЭхоКГ) сердца и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Уровень выживаемости при проникающей травме сердца в последние годы повысился в связи с улучшением оказания помощи на догоспитальном этапе, быстрой транспортировкой больного в специализированные центры и достижениями в области хирургии травмы. В целом, на выживаемость при проникающей травме сердца влияют несколько факторов: 1) механизм развития повреждения, 2) общее состояние пациента на момент поступления в приемное отделение госпиталя, 3) наличие или отсутствие тампонады сердца, а также 4) наличие других сочетанных травм. Согласно литературным данным, смертность при проникающей травме сердца варьирует от 15 до 40% [8]. Тем не менее, в связи с низкой распространенностью проникающего ранения сердца и высокой частотой фатального исхода на догоспитальном этапе изучение данной патологии в крупных проспективных исследованиях представляет некоторые сложности [3; 9].

В мирное время проникающая травма сердца преимущественно встречается в результате огнестрельных и/или колотых (ножевых) ранений области сердца. В некоторых случаях данная травма может носить ятрогенный характер вследствие повреждения сердца хирургическими иглами, троакарами или катетерами при катетеризации сердца. При военных действиях большинство пациентов не выживают после проникающих травм сердца, полученных из высокоскоростных автоматических винтовок в бою. Большинство таких травм при военных действиях обусловлены осколками от гранат или шрапнели. Иногда проникающие ранения сердца при боевой травме обусловлены повреждением других участков грудной клетки, а также взрывным воздействием, вызывающим ранение верхней части живота и/или шеи.

При ножевых ранениях повреждение сердца повторяет траекторию удара. Обычно, колотые (ножевые) ранения имеют более благоприятный прогноз, чем огнестрельные ранения. При последних часто поражается

несколько камер сердца, что приводит к высокому риску развития кровоизлияния в полость перикарда [9–11]. Повреждение перикарда может также привести к так называемому грыжеподобному выпячиванию сердца, сопровождаемому нарушением гемодинамики и развитием нарушений ритма сердца. Из камер сердца наиболее часто поражается правый желудочек из-за его площади примыкания к внутренней стороне передней стенки грудной клетки. По частоте повреждения после правого желудочка следуют левый желудочек (ЛЖ), правое предсердие и левое предсердие [12]. Пули и осколки при боевой травме сердца могут вызвать разрушение клеток, трансмуральное повреждение миокарда, кровотечение, которые обычно самостоятельно не купируются и требуют врачебного вмешательства. Кроме того, по траектории пули или снаряда внутри туловища можно диагностировать разрыв и ушиб легочной ткани. Повреждение коронарных сосудов при проникающей травме может привести к развитию инфаркта миокарда.

Сквозные ранения в полость сердца отличаются особо высокой летальностью с развитием острой тампонады. Как известно, перикардиальная сумка представляет своего рода защитный щит, который предупреждает развитие фатальной кровопотери и позволяет выиграть время для транспортировки пациента до специализированного центра. Кровотечение сквозь поврежденный перикард в плевральную полость может привести к развитию гемоторакса и гибели человека. При повреждении перикарда клиническая картина может отличаться различной степенью гемодинамической нестабильности вследствие тампонады [13–14]. Классические синдромы, такие как триада Бека (приглушенные сердечные тоны, повышение центрального венозного давления и артериальная гипотензия) и симптом Куссмауля (набухание шейных вен при вдохе) встречаются лишь у 10% пациентов с тампонадой сердца [13].

Закрытая травма сердца (ЗТС)

Самые ранние упоминания о непроникающей травме сердца датируются XVII веком. Впервые данную патологию описал датский ученый Олаф Борх в 1676 г. В 1940-м году была опубликована статья под ред. Эрика Варбурга (Eric Warburg) с упоминанием

Табл. 1. Степень тяжести повреждения при закрытой травме сердца

Тяжесть повреждения	Степень 1 Легкая	Степень 2 Умеренная	Степень 3 Тяжелая	Степень 4 Критическая	Степень 5 Катастрофическая
Клинические признаки	Отсутствие кардиальных симптомов	Незначительные нестойкие симптомы (чувство сердцебиения, атипичная или типичная боль в груди)	Выраженная или затяжная боль в области сердца	Выраженная затяжная боль в области сердца	Признаки сердечно-сосудистой или легочной недостаточности
ЭКГ	Отсутствие нарушений ритма сердца	Синусовая тахикардия, экстрасистолия, минимальные транзиторные изменения сегмента ST(T) на ЭКГ	Выраженная синусовая тахикардия, частая экстрасистолия. Эпизоды неустойчивой наджелудочковой тахикардии. Выраженные и длительно сохраняющиеся изменения сегмента ST(T) на ЭКГ	Выраженная, стойкая синусовая тахикардия. Наджелудочковые нарушения ритма, требующие незамедлительного вмешательства. Желудочковые нарушения ритма. Выраженные изменения сегмента ST(T) на ЭКГ)	Острая, тяжелая клапанная дисфункция (разрыв папиллярных мышц, множественные разрывы хорд, разрыв клапанов). Повреждение перикарда, грыжеподобное выпячивание сердца с клиническими признаками обструкции крупных сосудов, требующие экстренного вмешательства. Разрыв сердца. Тампонада сердца. Острая СН, требующая незамедлительного агрессивного вмешательства. Разрыв МПП или МЖП. Повреждение магистральных сосудов. (Псевдо) аневризма сердца
ЭхоКГ	Отсутствие ЭхоКГ изменений		Признаки гипо(дис)ки-незии миокарда, выпота в полости перикарда	Признаки гипо(а)-, дискинезии миокарда, выпота в полости перикарда. Возможно, ЭхоКГ-признаки ИМ или повреждения миокарда. Артериовенозные фистулы. Повреждение перикарда, клапанного аппарата сердца, не требующие экстренной хирургической коррекции
Активность сердечных маркеров повреждения	Нормальный уровень	Умеренное повышение	Умеренное повышение в течение длительного времени	Выраженное повышение
Данные сцинтиграфии	Отсутствие изменений	Умеренные изменения или отсутствие изменений	Умеренные изменения	Выраженные изменения
Данные рентгенографии органов грудной клетки	Отсутствие значимой патологии		Рентген-признаки возможной травмы грудной клетки (перелом ребер, грудины)	Рентген-признаки внутренней и внешней травмы грудной клетки (плевральный выпот, ушиб легких, застой в легких)
Осложнения, ассоциированные с травмой сердца	Отсутствие остаточных последствий		Отсутствие стойких продолжительных последствий	Стойкие или отсроченные остаточные последствия	Стойкие последствия или высокая вероятность летального исхода

261 случаев ЗТС. В своей работе Э. Варбург приводит подробное описание 59 случаев ЗТС с развитием различных осложнений, включая поражение перикарда, нарушение проводимости и/или ритма сердца по типу экстрасистолии, фибрилляции предсердий, а также стенокардию напряжения вследствие коронароспазма и/или повреждения коронарных артерий с развитием тромбоза. Первые успешные результаты лечения данной патологии были получены лишь практически 4 века спустя [15]. Диагностика и лечение непроникающей травмы сердца по сей день представляет сложности в связи с отсутствием четких диагностических критериев и, как следствие, общепринятой системы градации данной патологии.

В настоящее время ряд авторов предлагают несколько классификаций ЗТС. Так, по степени выраженности повреждения, её подразделяют на пять степеней (табл. 1) [16–17].

К клиническим вариантам ЗТС, по мнению Yousef и соавт., относят: 1) «сотрясение сердца» (commotio cordis); 2) поражение клапанного аппарата; 3) расслоение коронарных артерий; 4) расслоение аорты; 5) повреждение перегородок или разрыв свободной стенки сердца; 6) гемоперикард; 7) разрыв перикарда и грыжеподобное выпячивание сердца; 8) нарушения ритма сердца [18] (Рис. 1).

Летальные осложнения закрытой травмы сердца, включая фибрилляцию желудочков (ФЖ) и внезапную сердечную смерть (ВСС), могут развиться как при сотрясении сердца (commotio cordis), так при ушибе сердца (contusio cordis). Сотрясение сердца (commotio cordis) следует отличать от ушиба сердца (contusio cordis), состояния, при котором закрытая травма грудной клетки вызывает структурное повреждение сердца.

Commotio cordis («сотрясение сердца», «волнение сердца», «возбуждение сердца») – феномен, характеризующийся жизнеугрожающими нарушениями ритма, в частности, ФЖ, чаще всего приводящей к ВСС, вызванной тупым, непроникающим ударом в прекардиальную область без повреждения костной структуры грудной клетки или сердца (при отсутствии другого кардиоваскулярного заболевания) [19–20]. Желудочковые нарушения ритма, включая желудочковую тахикардию (ЖТ) и ФЖ являются редкими осложнениями ЗТС. Тем не менее, данные нарушения ритма чаще всего приводят к летальному исходу, поэтому требуют особого внимания.

Существуют некоторые разногласия относительно механизмов развития сотрясения сердца. Согласно экс-

• Кровоизлияние или повреждение миокарда

• Диагноз чаще устанавливают при аутопсии

• Развитие ПБ ПНПГ или нарушений ритма сердца

• Стандартная ЭКГ - исследование выбора

• Чаще проводится поддерживающая терапия

• Клапан аорты часто поражается

• В клинической картине превалируют: отдышка, дистолический шум, стенокардия, существенная существенная разница между сист. АД и диаст. АД

• ПМЖВ и ствол ЛКА - высокий риск расслоения

• Клиническая картина: отдышка, инфаркт миокарда, гипотензия и нарушение ритма сердца

• Коронароангиография - золотой стандарт диагностики

• Клиническая картина: одышка, тахикардия, боль в груди, гипотензия, потеря сознания

• Диагноз устанавливается с помощью КТ, ЭхоКГ

• Лечение: контроль АД, эндоваскулярное или хирургическое лечение

• •    Для диагностики используется ЭхоКГ

• •    Лечение обычно хирургическое

• •    Часто требуется проведение реваскуляризации миокарда

  F. ГЕМОПЕРИКАРД

  Е. ДЕФЕКТ ПЕРЕГОРОДКИ ИЛИ РАЗРЫВ СВОБОДНОЙ

  
  
  

  G. РАЗРЫВ ПЕРИКАРДА

  И ГРЫЖЕПОДОБНОЕ

  
  
  

H. НАРУШЕНИЯ

РИТМА СЕРДЦА