Современные представления об анатомии большого седалищного отверстия

(4).932

Большое седалищное отверстие (foramen ischiadicum majus, далее – БСО) представляет собой важную анатомическую область тела человека в связи с большим количеством проходящих через него мышечных, сосудистых и нервных структур. Данное парное отверстие располагается на задней поверхности полости таза, сверху и спереди оно ограничено большой седалищной вырезкой тазовой кости, снизу – крестцово-остистой связкой, сзади – передней поверхностью крестца. Большая часть данного отверстия заполнена грушевидной мышцей, начинающейся от передней поверхности крестца и прикрепляющейся к большому вертелу бедренной кости. Свободные от мышцы щелевидные промежутки – надгрушевидное и подгрушевидное отверстия (foramen suprapiriforme и foramen infrapiriforme) – служат местом выхода сосудистонервных пучков таза и нижней конечности. В надгрушевидном отверстии находятся верхние ягодичные сосуды и нерв, в подгрушевидном – се- далищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижние ягодичные сосуды и нерв, внутренние половые сосуды и половой нерв. Образования, участвующие в формировании БСО и проходящие через него, обладают большой вариабельностью, знание которой важно с нескольких позиций. Во-первых, в подгрушевидном отверстии грушевидная мышца способна сдавливать седалищный нерв; это состояние рассматривается как «синдром грушевидной мышцы». Данный синдром составляет 6% от всех причин компрессии седалищного нерва, однако, несмотря на низкую распространённость, он представляет значительную диагностическую проблему, а знания об анатомических условиях его возникновения до сих пор противоречивы и скудны [1–3]. Кроме того, существуют сведения, что особенности строения грушевидной мышцы могут приводить к возникновению тазовой боли, половой невралгии и дисфункции тазовых органов за счёт компрессии дополнительных нервных структур [4–5].

Во-вторых, осведомлённость о различных вариантах строения БСО важна в связи с большим количеством инвазивных медицинских процедур, выполняемых в ягодичной области. В частности, знание строения данной области имеет решающее значение при выполнении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, особенно с помощью заднего доступа, блокад седалищного нерва или инъекций в грушевидную мышцу [6–10].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Провести анализ источников литературы по анатомии большого седалищного отверстия и связанных с ним анатомических структур для выявления недостаточно освещённых вопросов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведён поиск публикаций в электронных базах данных PubMed, Scopus, Web of Science, eLibrary по ключевым словам: «большое седалищное отверстие», «грушевидная мышца», «седалищный нерв», «синдром грушевидной мышцы», «вариантная анатомия», а также их англоязычным эквивалентам (greater sciatic foramen, piriformis muscle, sciatic nerve, piriformis syndrome, anatomical variation). Дополнительно проанализированы монографии, имеющиеся в фондах научных медицинских библиотек. Критерии включения: публикации на русском и английском языках, содержащие оригинальные данные по анатомии большого седалищного отверстия, грушевидной мышцы, седалищного нерва и костных структур таза. Временной диапазон поиска: 1937–2024 гг. Всего проанализировано 32 источника.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Взаимоотношения седалищного нерва и грушевидной мышцы

Большое количество публикаций посвящено изучению вариантов расположения седалищного нерва относительно грушевидной мышцы в БСО с целью выяснения анатомических предпосылок компрессии данного нерва. Beaton и Anson (1937) выделили 6 основных типов взаимоотношений между грушевидной мышцей и седалищным нервом при изучении 120 трупных образцов [11]. Классификация представлена следующим образом (рис. 1):

тип A – седалищный нерв проходит под грушевидной мышцей;

тип B – седалищный нерв делится в области таза, общий малоберцовый нерв проходит через мышцу, а большеберцовый проходит под ней;

тип C – седалищный нерв делится в области таза, общий малоберцовый нерв проходит над мышцей, а большеберцовый располагается под ней;

тип D – седалищный нерв прободает мышцу;

тип E – седалищный нерв делится в области таза, общий малоберцовый нерв проходит над мышцей, а большеберцовый прободает её;

тип F – седалищный нерв выходит из таза через надгрушевидное отверстие.

A

B

E

F

Рис. 1. Варианты взаиморасположения грушевидной мышцы и седалищного нерва в большом седалищном отверстии по Beaton и Anson (1937) [11]

По данным метаанализов Krzysztof A. Tomaszewski и соавт. [12] и Frideriki Poutoglidou и соавт. [13], включающих результаты 45 и 44 исследований соответственно, наиболее распространённым вариантом строения БСО на трупах является тип А (85–90% случаев). Другие наблюдения приходятся на тип B (8–9%), тип С (2%) и типы D, E, F (менее 1%). При учёте региона проживания обследованных выявлено, что тип B имеет более высокую распространённость в азиатской популяции (17,0%), по сравнению с южноамериканской (9,8%), европейской (7,4%), североамериканской (2,8%) и африканской (2,2%) популяциями. Кроме того, отмечено, что все варианты, не относящиеся к типу А, в два раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин [12, 13].

Активное внедрение лучевых методов диагностики в медицинскую практику позволило оценить изменчивость строения БСО у здоровых лиц, а также пациентов с симптомами ишиаса. Исследования, проведённые с использованием МРТ, продемонстрировали такую же тенденцию распространённости вариантов расположения седалищного нерва относительно грушевидной мышцы – с преобладанием типа А по классификации Beaton и Anson (1937) как у пациентов с симптомами компрессии седалищного нерва, так и без них [14– 17].Данное обстоятельство ставит под сомнение выдвигаемые ранее предположения о том, что анатомические варианты строения БСО (по классификации Beaton и Anson) сами по себе являются причиной возникновения синдрома грушевидной мышцы. С другой стороны, для синдрома грушевидной мышцы отсутствуют чёткие диагностические критерии, и он, по сути, является диагнозом исключения. Таким образом, боль, трактуемая как ишиас, может быть обусловлена другими причинами, не связанными с компрессией седалищного нерва. Тем не менее изучение анатомических особенностей данной области является важной частью дифференциальной диагностики данного синдрома для планирования лечения [1, 18–19].

Морфология грушевидной мышцы

Помимо взаимного расположения седалищного нерва и грушевидной мышцы, к возникновению компрессии могут предрасполагать особенности строения самой мышцы. Gunther Windisch с соавт. [20] в 2007 г. описали морфологию грушевидной мышцы для возможности более точной интерпретации данных МРТ. Приведённая ими классификация основывалась на длине сухожильной и мышечной частей, формирующих грушевидную мышцу. Классификация представлена следующим образом (рис. 2):

Тип А . Верхнее мышечное брюшко (верхнее брюшко) грушевидной мышцы имеет большее расстояние от мышечно-сухожильного соединения до места прикрепления;

Тип B . Нижнее мышечное брюшко (нижнее брюшко) грушевидной мышцы имеет большее расстояние от мышечно-сухожильного соединения до места прикрепления;

Тип С . Верхнее и нижнее брюшко мышцы срастались точно на одном уровне с сухожилием.

Рис. 2. Варианты строения грушевидной мышцы по классификации Gunther Windisch и соавт. [20]

Полученные данные не позволили авторам сделать вывод относительно влияния строения грушевидной мышцы на вероятность возникновения ишиаса, напротив, они выразили мнение, что анатомические причины грушевидного синдрома редки [20]. В последующей работе Eamon Koh с соавт. [21] был описан случай ущемления седалищного нерва грушевидной мышцей по типу А, что позволило им сделать предположе- ние, что данный вариант строения мышцы является потенциально распространённой причиной нейропатической боли в пояснице, особенно в сочетании с другими функциональными факторами [21]. В ряде работ описаны случаи более редких вариантов морфологии грушевидной мышцы, состоящей из трёх головок, а также случаи, когда данная мышца отсутствовала с одной или с обеих сторон, что также необходимо учитывать при диагностических и лечебных процедурах в ягодичной области [22–26].

Начало грушевидной мышцы на крестце

Долгое время исследователи уделяли основное внимание изучению грушевидной мышцы со стороны ягодичной области, оставляя без внимания места её прикрепления на крестце до входа в большое седалищное отверстие. В работе Larionov A. и соавт. [5] предлагается новое анатомическое объяснение развития синдромов тазовой боли, связанное с началом мышцы на крестце. Авторами выделены несколько типов начала грушевидной мышцы относительно передних крестцовых отверстий и соответствующих им передних ветвей крестцового сплетения (рис. 3):

• 1    тип – грушевидная мышца начинается ме-диальнее передних крестцовых отверстий и своими пучками закрывает их и охватывает ветви крестцового сплетения (медиальный тип с ущемлением нервов);

• 2    тип – грушевидная мышца начинается ме-диальнее крестцовых отверстий, но ветви крестцового сплетения свободно проходят между её пучками (медиальный тип без ущемления нервов);

• 3    тип – грушевидная мышца начинается ла-теральнее передних крестцовых отверстий (латеральный тип);

• 4    тип – грушевидная мышца начинается между передними крестцовыми отверстиями (интерфораминальный тип).

Рис. 3. Начало грушевидной мышцы относительно передних крестцовых отверстий по Larionov A. и соавт. [5]

Медиальное начало грушевидной мышцы (типы 1 и 2 соответственно) составило 75% от общего количества исследованных конечностей. Авторами также было сделано предположение о том, что данный вариант начала мышцы в сочетании с другими внешними факторами может предрасполагать к компрессии нервных структур. В связи с тем, что ветви крестцового сплетения участвуют в формировании не только седалищного нерва, то их сдавление может приводить к возникновению невралгии полового нерва и дисфункции тазовых органов [5].

В отличие от мышечных и нервных структур, относящихся к БСО, костные параметры данного отверстия изучены в меньшей степени. Передне-верхние края БСО формируются большой седалищной вырезкой тазовой кости. Как известно, тазовые кости и таз в целом имеют большое количество половых различий, связанных с различными функциями мужского и жен- ского таза. Данный факт активно используется в судебно-медицинской практике для определения половой принадлежности останков при помощи большой седалищной вырезки тазовой кости, размеры и форма которой позволяют определить пол с точностью до 95% [27–30]. Логично предположить, что от формы и размеров большой седалищной вырезки будет зависеть конфигурация самого БСО, однако в литературе данные по этому вопросу отсутствуют, несмотря на то что визуальная оценка данного отверстия необходима для диагностики широкого круга патологий [31–32].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то что исследования области БСО проводятся с начала первой половины прошлого века, интерес исследователей к анатомии этой области не снижается в связи со сложностью ее строения и большой клинической значимостью.

Персонифицированный подход в медицине диктует необходимость рассмотрения изменчивости различных анатомических областей с учетом индивидуальных особенностей организма. Анализ литературы показал, что изучение вариантной анатомии БСО в большинстве случаев проводится лишь с учетом пола, однако до сих пор не определены конкретные параметры таза, коррелирующие с параметрами данного отверстия. Исследования об анатомической организации данной области с учетом возрастных, этнических и антропометрических показателей немногочисленны или отсутствуют. Решение этих вопросов требует дальнейших исследований, а определение эталонных морфометрических характеристик БСО будет актуально для широкого круга специалистов: неврологов, хирургов, рентгенологов – с позиции совершенствования диагностики и улучшения результатов лечения.