Современные представления об особенностях строения и диагностика патологий слюнных желез

В современной медицине нарастает интерес к патологии слюнных желез. Это связано не только с увеличением случаев заболевания, не малая часть которых требует хирургического лечения, но и с развитием новых методов исследования слюнных желез, позволяющих исследовать анатомические особенности строения и топографические взаимоотношения с окружающими структурами.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Анализ имеющихся научных данных по вопросам особенностей анатомии и диагностики заболеваний слюнных желез по данным литературы.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Поиск публикаций производился с применением электронных баз данных Elibrary.ru, КиберЛенинка, Google scholar, PubMed. Было использовано эмпирическое и теоретическое обобщение данных. За основу взяты научные труды, опубликованные в период с 2018 по 2023 гг. на русском и английском языках, пик опубликованных работ приходится на последнее десятилетие (2018– 2023 гг.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯИ ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Слюнные железы – секреторные органы полости рта, которые выполняют важную роль в поддержании гомеостаза. В морфогенезе слюнных желез выделяют четыре этапа.

Первый из них – образование кутикулярноперидермального эпителия в виде плотных тяжей в первичной ротовой ямке и его врастание в подлежащую мезенхиму, в процессе чего формируются зачатки выводных протоков железы. На втором этапе происходит формирование сосудистого русла слюнных желез. Эти процессы продолжаются и в третьем этапе морфогенеза слюнных желез, а также начинается формирование вставочных отделов. Четвертый этап характеризуется закладкой ацинусов [1, 2, 3].

Закладка околоушной железы происходит с 4–6-й недели эмбриогенеза, поднижнечелюстные железы формируются на 5–6-й неделе, подъязычные железы закладываются на 7–

8-й неделе [3, 4]. Формирование малых слюнных желез происходит на третьем месяце. При этом дифференцировка слюнных желез продолжается до двух лет постнатального периода, а рост и развитие желез – до 16–20 лет.

Слюнные железы являются сложными разветвленными железами дольчатого строения, включают в свой состав паренхиматозный компонент – эпителий секреторных отделов и выводных протоков, и стромальный компонент – соединительнотканную капсулу и снабжающие кровеносные сосуды с нервами. От соединительнотканной капсулы отходят прослойки и перегородки, которые делят железу на дольки. Каждая долька содержит в себе концевые отделы (ацинусы) и внутридольковые протоки. Концевые отделы могут быть разной формы и строения, что определяет характер выделяемого секрета, поэтому железы разделяют на белковые, белково-слизистые, где белковый компонент секрета преобладает, и слизисто-белковые, где, напротив, преобладает слизистый компонент. Внутридольковые протоки также имеют разновидности. Вставочные протоки берут свое начало от ацинусов и отвечают за реабсорбцию жидкости. Исчерченные протоки являются продолжением вставочных и благодаря особенностям строения, способны к концентрации слюны. Далее следуют междольковые протоки, расположенные в соединительнотканной перегородке, которые сливаются в общий выводной проток. Слюнные железы подразделяются на три пары больших слюнных желез, к которым относятся околоушная, поднижнечелюстная и подъязычная железы, и на большое количество малых [3].

Околоушная железа – сложная по строению и самая большая альвеолярная разветвленная железа со слизистым секретом. Общий выводной проток, или Стенонов проток, открывается в преддверии ротовой полости на слизистой оболочке в области верхнего второго моляра. В 50 % случаев обнаруживается добавочная околоушная железа [5].

Поднижнечелюстные слюнные железы имеют сложное альвеолярное или альвеолярнотрубчатое строение, концевые отделы представлены белковой (80 %) и смешанной (20 %)

разновидностями, секрет имеет белково-слизистый характер с преобладанием в составе белкового компонента. Вставочные протоки короткие и слабо выражены, исчерченные протоки развиты хорошо. Общий Вартонов проток образует многочисленные карманы в дистальном отделе и открывается на подъязычном сосочке [6, 3].

Подъязычные железы имеют сложное альвеолярно-трубчатое строение, ацинусы представлены белковым, смешанным и слизистым типами, что определяет слизисто-белковый характер секрета. Внутридольковые протоки выражены слабо. Общий Бартолиниев проток может открываться самостоятельно в подъязычном сосочке или вблизи него, а также иметь общий выход с Вартоновым протоком [3].

Малые слюнные железы в большинстве имеют сложное строение, в них отсутствуют внутридольковые протоки. Ацинусы малых слюнных желез залегают в подслизистой оболочке или межмышечно. В большом количестве наблюдаются во всех отделах слизистой оболочки, кроме «безжелезистых» зон, то есть в области наиболее выраженного механического воздействия с пищей - верхней поверхности языка, деснах, передней трети твердого нёба, а также некоторые отделы щеки.

Малые слюнные железы разделяют на группы в зависимости от их расположения. Железы переднего отдела ротовой области по строению ближе к подъязычной слюнной железе и выделяют секрет мукосерозного характера. К ним относятся передние железы языка, мелкие подъязычные, железы на дне ротовой полости, а также губные и щечные. Железы среднего отдела представлены железами Эбнера, расположены на желобоватых сосочках языка и по строению напоминают околоушные железы. Железы заднего отдела ротовой полости выделяют слизистый секрет и представлены железами мягкого и твердого нёба, железами корня языка [7].

Существует множество методов обследования слюнных желез. Помимо общих методов (опрос, осмотр, пальпация и прочих), которые позволяют выявить изменения размеров, консистенции, границ слюнных желез, оценить наличие болезненности, состояние окружающих тканей и региональных лимфоузлов, существуют и специальные методы [3, 8].

Основное место в диагностике занимает сиалография - рентгенологический метод исследования протоков слюнных желез с приме- нением контраста [1]. Этот метод позволяет выявить кисты слюнных желез, слюннокаменную болезнь, новообразования слюнных желез и другое. Доброкачественные опухоли на сиалограмме представлены дефектом наполнения в следствие экспансивного роста и оттеснения протоков.

Злокачественные опухоли также представляют из себя дефект наполнения с дефектами контрастирования из-за деформации и фрагментации протоков в ходе ее инфильтративного роста. В большинстве случаев сиалография дает информацию только о внутрипротоковой преграде или выявляет неспецифические изменения, поэтому существует множество сочетаний сиалографии с другими методами диагностики [1].

Примером может служить КТ-сиалография -послойный метод сканирования, позволяющий одновременно оценить выводные протоки и паренхиму железы, а также окружающие ткани и костные структуры. Применяется для визуализации конкрементов, обнаружения новообразований с особенностями ее экспансивного или инфильтративного роста, при этом возможно достоверно оценить строение, размеры самой железы, ее локализацию относительно других структур, особенности выводных протоков, что не доступно при обычном КТ-исследовании слюнных желез.

Сиалосонография - ультразвуковое исследование слюнных желез, основанное на разной степени акустического сопротивления тканей. Метод позволяет выявить нарушения протоковой системы, оценить послойное строение желез, склеротические изменения, визуализировать сосуды, границы новообразований [9]. Также сиало-сонография используется для диагностики сиало-денитов и сиалозов. При использовании УЗИ и цветного допплеровского картирования обнаруживаются анатомические особенности и патологические изменения кровоснабжения слюнных желез, дополнительные образования. При расположении патологических образований, особенно образований поднижнечелюстных слюнных желез, позади нижней челюсти создается акустическая тень, из-за чего УЗИ не информативно. В таких случаях необходимы компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) слюнных желез.

При сиалотомографии - модификации сиалографии с МРТ - можно оценить локализацию, структуру, степень инвазии новообразова- ний. При сиалотомографии хорошо визуализируются выводные протоки до разветвлений третьего порядка, сосуды и мышцы, клетчаточ-ные пространства [10]. Этот метод информативен в обнаружении сиалектазов при синдроме Шегрена [1].

Дигитальная субтракционная сиалография – рентгенологический метод исследований слюнных желез с контрастированием, выполняемый на цифровой ангиографической установке, при котором вычитается костный фон.

Метод высокоинформативен при объемных образованиях слюнных желез, где хорошо визуализируются деформации протоков, дефекты наполнения, неоднородность паренхимы железы [1].

Доля новообразований слюнных желез среди онкологической патологии головы и шеи составляет 2–3 %, по некоторым данным – до 7 % [2]. В России в 2021 г. удельный вес (%) злокачественных заболеваний больших слюнных желез составляет 0,21 % от всех злокачественных новообразований [9]. Способствовать развитию как доброкачественных, так и злокачественных новообразований слюнных желез может большое количество генетических и экологических факторов. Кроме воздействия ионизирующей радиации, химических веществ, имеют влияние аутоиммунные заболевания, мутации опухолевых супрессоров и онкогенов, хромосомные транслокации, ожирение, курение и прочее [11]. В онкогенезе новообразований слюнных желез выявлено влияние вирусных инфекций, например, ключевая роль вируса Эпштейна – Барра в развитии лимфоэпителиальной карциномы [12].

Существует зависимость патологии слюнных желез от гормонального фона, что объясняет частоту среди женского населения плеоморфной аденомы в 1,7 раза выше, чем у пациентов мужского пола [12, 13]. У детей онкологическая патология слюнных желез встречается редко и наблюдается среди злокачественных образований головы и шеи не более, чем в 2 % случаев.

Постановка правильного диагноза при новообразованиях слюнных желез затруднена, что объясняется большим количеством морфологических вариантов новообразований слюнных желез и их относительно низкой заболеваемостью. При этом частота диагностических ошибок составляет 7–46 %.

Существуют трудности в дифференциальной диагностике с хроническими воспалительными поражениями слюнных желез с длитель- ным рецидивирующим течением. При первичном обследовании пациентов с злокачественными новообразованиями в 58,5 % случаев у врачей возникает ошибочное представление о воспалительной природе процесса [7]. Дифференциальную диагностику помогает провести зависимость характера поражения слюнных желез от уровня про- и противовоспалительных цитокинов в ротовой жидкости. При хроническом воспалении в околоушных слюнных железах наблюдается умеренное увеличение ИЛ-6 и ИЛ-10, при доброкачественных аденомах выявляется трехкратный рост концентрации ИЛ-10 при неизменном уровне ИЛ-6, при злокачественных образованиях происходит резкий рост уровня оппозитных цитокинов [7]. Для визуализации и оценки поражения слюнных желез помогают УЗИ, МРТ и КТ с контрастированием. Они помогают узнать точную локализацию опухоли, дифференцировать злокачественные новообразования от доброкачественных, рецидив опухоли от послеоперационных изменений [14].

Определить не только злокачественность образования, но и ее морфологический тип, помогает тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) с точностью 70–97 %. Прогностическую значимость имеют иммуногистохимические маркеры (maspin, EGFR, C-KIT), высокий показатель пролиферации которых является неблагоприятным. Также показателем неблагоприятного прогноза, агрессивности и злокачественности является высокий уровень экспрессии Ki-67 и р53.

От всех опухолей 95–98 % составляют новообразования слюнных желез эпителиального происхождения, из них выделяют 33 подтипа – 10 доброкачественных и 23 злокачественных.

Опухоли неэпителиального происхождения, в свою очередь, составляют 2–5 %.

Доброкачественные опухоли встречаются в 60 % от всего количества новообразований слюнных желез, чаще наблюдаются у молодых пациентов возрастом (35,0 ± 17, 2) года. У детей наблюдаются чаще от 7 лет, при этом пик заболеваемости относится к 12–15 годам в равном соотношении по полу [7].

Самая частая доброкачественная опухоль – плеоморфная аденома. [15]. Этот морфологический подтип характеризуется сложной гистоархитектоникой и опухолевой трансформацией, из-за чего опухолевые клетки дают новые опухолевые зачатки и участки малигнизации, что обуславли- вает медленный рост опухоли и рецидивирующее течение со скудной симптоматикой [15]. В 80–90 % обнаруживается в околоушной слюнной железе.

Самой частой злокачественной опухолью слюнных желез является мукоэпидермоидная карцинома, затем по распространенности следуют адено-кистозная карцинома и ацинозно-клеточная карцинома.

Злокачественные опухоли рецидивируют в 50 % случаев [12] и встречаются в основном у пожилых пациентов в возрасте (48,8 ± 18,2) года [15]. В России на 2021 г. пик заболеваемости злокачественными новообразованиями больших слюнных желез мужского населения приходится на 60–64 года, у женского – 65–69 лет, при этом заболеваемость мужчин и женщин составляет 1 : 1,07 соответственно [13]. Злокачественные опухоли у детей превалируют с 7–11 лет с преобладанием заболеваемости у девочек в соотношении 2,1 : 1 к мальчикам.

До 90 % новообразований обнаруживаются в околоушных железах, в поднижнечелюстных железах опухоли встречаются в 5–16 %. Опухоли подъязычной железы составляют 0,1 %, но чаще имеют злокачественных характер, новообразования малых слюнных желез – 4,9 %. В малых слюнных железах чаще встречаются злокачественные новообразования (77 %), из них в 50 % случаев обнаруживается аденокистозная карцинома.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Слюнные железы – секреторные органы полости рта, которые выполняют экзокринную, эндокринную и фильтрационную функции.

В морфогенезе слюнных желез выделяют четыре этапа. Морфогенез больших слюнных желез начинается с 4–8 недели, а малых – на 3-м месяце антенатального периода. При этом дифференцировка слюнных желез продолжается до двух лет постнатального периода, а рост и развитие желез до 16–20 лет.

В диагностике заболеваний основное место занимает сиалография, но в большинстве случаев она дает информацию только о внутрипротоковой преграде или выявляет неспецифические изменения, поэтому существует множество сочетаний сиалографии с другими методами диагностики: КТ-сиалография, сиалосонография, сиалотомографии, дигитальная субтракционная сиалография.

Важное значение в патологии головы и шеи занимают новообразования слюнных желез (2– 3 %, по некоторым данным до 7 %). В России в 2021 г. удельный вес (%) злокачественных заболеваний больших слюнных желез составляет 0,21 от всех злокачественных новообразований.

Постановка правильного диагноза при новообразованиях слюнных желез затруднена, что объясняется большим количеством морфологических вариантов новообразований слюнных желез, при этом частота диагностических ошибок составляет 7–46 %.

Таким образом, с одной стороны, изучение макро- и микроскопического строения и топографии слюнных желез в разные периоды преи постнатального онтогенеза не теряет своей актуальности, а с другой стороны, исследование их строения с помощью клинических инструментальных методов имеет прикладное значение, в том числе для ранней диагностики серьезной патологии.