Современные принципы хирургического лечения нейропатии полового нерва (обзор)

¹ Введение. Хроническая тазовая боль является актуальной междисциплинарной проблемой на современном этапе развития клинической медицины, и нейрохирургии в частности, и представляет собой хроническую или персистирующую боль, локализованную в структурах таза у мужчин или женщин, длительностью более 6 мес., ассоциированную с негативными когнитивными, поведенческими и эмоциональными последствиями, а также симптомами нарушения функции нижних мочевыводящих путей, кишечника, тазового дна, нарушением репродуктивной функции или сексуальной дисфункцией [1].

Частота встречаемости данной патологии, по оценкам современных авторов, составляет от 7 до 24% населения. Отмечается, что хронический болевой синдром в тазовой области встречаются у женщин в два раза чаще, чем у мужчин [2]. По данным Международного общества изучения боли, женщины с жалобами на хроническую тазовую боль составляют 15-20% всех пациенток гинекологических консультаций и до 10% всех случаев обращения женщин к врачам общей практики, что отражает актуальность данной патологии [3].

Цель — проанализировать имеющиеся в литературе сведения по эффективности современных методик хирургического лечения нейропатии ПН для выбора наиболее оптимального из них.

По механизму возникновения хроническая тазовая боль, согласно классификации Международной ассоциации по изучению боли, подразделяют на хроническую вторичную висцеральную боль, причинами которой могут служить персистирующий воспалительный процесс, сосудистые поражения, механическая компрессия в тазовой области и другие факторы [4], а также хроническую первичную тазовую боль, диагностируемую в случае невозможности выявления этиологического фактора [5, 6], которая определяется как наличие постоянных или повторяющихся эпизодов боли, которая нередко ассоциирована с симптомами поражения мочевыводящих путей, сексуальной, кишечной, гинекологической дисфункцией или нарушением функции мышц тазового дна при отсутствии инфекции и другой очевидной патологии [7].

По данным современной литературы, одной из наиболее актуальных причин возникновения хронической тазовой боли, помимо патологии внутренних органов таза и брюшной полости, поражений суставов, мышц, костно-связочного аппарата тазового дна и психологических расстройств, являются туннельные синдромы компрессии периферических нервов. Среди туннельных синдромов тазового дна, формирующих хроническую тазовую боль, выделяют нейропатию подвздошно-пахового, бедренно-полового нервов и нейропатию ПН [7–9], по частоте встречаемости 1/5 которых занимает нейропатия ПН [2].

Половой нерв состоит из конечных ветвей крестцового сплетения: S2, S3 и S4 [10, 11]. Это смешанный нерв, обеспечивающий сенсорную иннервацию нижних частей влагалища, вульвы и промежности, а также двигательную иннервацию мышц промежности [11]. Ход ПН начинается в нижней части грушевидной мышцы, через подгрушевидное отверстие, вдоль седалищной кости. Затем он проходит в промежность по каналу Алькока и разделяется на три

Corresponding author — Vladimir A. Chekhonatskiy

Тел.: +7 (987) 3811882

конечные ветви: к клитору или пенису, к нижней части прямой кишки и к глубоким мышцам промежности. Анатомические особенности положения ПН предрасполагают к его ущемлению в трех распространенных местах: между крестцово-бугорной и крестцовоостистой связками, в пределах канала ПН и в месте пересечения фасциального отростка крестцово-бугорной связки [10]. Основной причиной хронического тазового болевого синдрома является компрессия ПН в половом канале (канале Алькока) [11, 12] и/или натяжение нерва между крестцово-остистой связкой и входом в канал Алькока [13]. Наиболее выраженным симптомом нейропатии ПН является боль в одной или более областях, которые иннервируются n. pudendus или его ветвями. Боль, вызванная компрессией ПН, может локализоваться в промежности, перианальной области, половых органах. Для нее характерная высокая интенсивность, усиление боли в положении больного сидя (при опоре на седалищные бугры). Боль может носить жгучий, стреляющий или разрывающий характер. Часто пациенты отмечают ощущение инородного тела в малом тазу.

Определение нейропатии ПН было стандартизировано в соответствии с Nantes criteria в 2008 г., представленным в основных критериях: 1) боль в зоне иннервации ПН: от ануса до пениса/клитора; 2) боль ощущается преимущественно в положении сидя; 3) боль не вызывает ночных пробуждений; 4) боль с отсутствием объективного сенсорного нарушения; 5) боль купируется блокадой ПН [13].

Диагностика нейропатии ПН в большей части основана на указанных ранее Nantes criteria после исключения гинекологической, урологический, хирургической, колопроктологической и/или иной патологии позвоночника. Кроме того, в диагностике компрессии ПН в канале Алькока у женщин может помочь трансвагинальное ультразвуковое исследование с оценкой кровотока в a. pudenda interna и v. pudenda interna , так как при компрессии нерва эти сосуды также сдавливаются и скорость кровотока на стороне поражения может снижаться. В качестве метода диагностики хронизации болевого синдрома для оценки поражения А-дельта и С-волокон может быть использована методика количественного сенсорного тестирования [13]. При любых хронических тазовых болях необходимо проведение магнитнорезонансной томографии органов малого таза [11, 14]. Наиболее информативным методом диагностики компрессии/натяжения ПН, определяющим показания к хирургическому лечению в случае неэффективности консервативной терапии, является новокаино-вая/лидокаиновая блокада ПН [15].

Учитывая мультидисциплинарность проблемы и сложность диагностики данной патологии, выбор тактики хирургического лечения нейропатии ПН остается дискутабельным. Рассматривая хирургические методы лечения резистентной к консервативному лечению нейропатии ПН, современные авторы выделяют следующие тактики хирургического лечения данной патологии: декомпрессию ПН; сакральную и пудентальную нейростимуляцию ПН; радиочастотную абляцию ПН.

Декомпрессия полового нерва. В современной нейрохирургической практике представлена двумя методиками, в основе которых лежит хирургическое освобождение ПН в местах наибольшей компрессии. Транс-ягодичный доступ, предложенный R. Robert с соавт., [16] направлен на декомпрессию ПН, компримированного крестцово-остистой и крестцово-бугристой связками, путем их рассечения. В основе трансперинеального доступа, описанного A. Shafik, с целью декомпрессии ПН предлагается рассечение канала Алькока [17]. По данным B. Jacques, D. Climov [18], исследовавших 18 больных, уровень удовлетворенности пациентов, перенесших декомпрессию по методу A. Shafik через год после хирургического вмешательства, составлял 77,7%, что подтверждается исследованием E. Bau-trant с соавт. [19] в исследование которых вошли 104 пациента, отметивших снижение болевого синдрома более чем на 50% по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ) у 86% пациентов через год после оперативного вмешательства. R. Robert с соавт. [20], проанализировав результаты 32 пациентов, получивших хирургическое лечение в объеме трасглютеаль-ной декомпрессии, отметили снижение болевого синдрома ниже 3/10 баллов по ВАШ у 71,4% пациентов.

При оценке послеоперационных осложнений после перенесенной декомпрессии ПН трансперитонеальным методом современные авторы отмечают риск инфекционных осложнений (16,6%), развитие ректальных абсцессов (2,5%) и вероятность осложнений, связанных с кровоизлиянием (5,5%) [19, 20], в то время как при трансглютеальной декомпрессии ПН осложнений выявлено не было [20].

Стимуляция полового нерва и крестцового сплетения. В современной литературе отдельное место в лечении различных болевых синдромов туловища, конечностей, малого таза, а также нейропатии ПН отводят различным видам электростимуляции, таким как стимуляция спинного мозга, сакральной нейромодуляции и электростимуляции непосредственно ПН [21, 22]. В исследовании S. Siegal с со-авт. указывают, что болевой синдром достоверно снизился в 9/10 с катамнезом 19 мес. [23]. Однако в недавнем обзоре выявлена недостаточность доказательств в поддержку сакральной нейромодуляции специально для лечения данного вида патологии [24], где было отмечено, что небольшие размеры выборки и короткое наблюдение ограничивают возможность сравнения результатов разных исследований.

Стимуляция ПН (пудендальная стимуляция) имеет дополнительное преимущество, заключающееся в усилении афферентной стимуляции корешков крестцовых нервов и становится альтернативным подходом к лечению нейропатии ПН после неудачной сакральной стимуляции [25].

В исследовании K. M. Peters K. M. Feber, R. C. Bennett при оценке болевого синдрома у пациентов, получивших пудендальную и сакральную нейромодуляции, обозначается более выраженный положительный эффект (Р=0,024) после перенесенной пудендальной модуляции [26]. В другом исследовании 17/30 пациентов (56,7%), перенесших сакральную нейромодуляцию без значимого эффекта, отметили значительный регресс болевого синдрома после пудендальной нейромодуляции, в то время как 41/ 44 пациентов (93,2%), у которых ранее не было сакральной нейромодуляции, ответили регрессом болевого синдрома на пудендальную стимуляцию [26]. Хотя только четыре пациента в текущем исследовании перенесли как сакральную, так и пудендальную нейромодуляцию, трое из четырех оценили пудендальную нейромодуляцию как наиболее эффективный метод лечения. L. H. Roberts с соавт., исследовавшие возможности нейромодуляции ПН у пациентов с нейропатией ПН, выявили, что в ранний послеоперационный период только у 5/7 пациентов боль уменьшилась по крайней мере на 50%. Однако в среднем за 287 дней показатели у 7/7 больных (100%) были по меньшей мере на 50% лучше. Это показывает, что при продолжительном использовании и повторном программировании симптомы могут улучшаться с течением времени. В конечном итоге только 7/13 (54%) пациентов, которым впервые было выполнено данное вмешательство, отметили положительные результаты. Тем не менее, по мнению авторов, процедура малоинвазивна и сопряжена с низким риском, и, учитывая рефрактерный характер и тяжесть этого состояния, проведение нейромодуляции ПН является разумным подходом [27].

В современной литературе также присутствуют комбинированные методики лечения нейропатии ПН. K. Jottard с соавт. [28] выполняли эндоскопическую трансглютеальную декомпрессию ПН, дополненную электростимуляцией ПН. Полученные результаты авторы анализировали по шкале общей оценки измерений (PGIC). По их данным, после 1 мес. стимуляции хороший ответ на лечение (PGIC>50%) был обнаружен у 76% исследованных лиц, а оптимальный ответ на лечение (PGIC>90%) — у 41 % больных, однако, несмотря на комбинацию обоих методов, у 4 из 16 пациентов улучшения не наблюдалось.

Радиочастотная абляция спинномозговых ганглиев и полового нерва. Непрерывная радиочастотная абляция — чрескожная малоинвазивная методика, которая используется в нейрохирургической практике уже более 35 лет [29]. Пульсовая радиочастотная абляция (ПРЧА) — более современная нейромодулирующая техника, которая считается более безопасной, чем непрерывная радиочастотная абляция, и активно используется в хирургическом лечении различных болевых синдромов [30, 31].

Точный механизм действия радиочастотной абляции в лечении болевого синдрома до конца не изучен. Наиболее распространенная теория заключается в том, что быстро меняющиеся электрические поля, создаваемые ПРЧА, изменяют передачу болевых сигналов через путь, включающий так называемый ген раннего реагирования c-Fox [32]. Дополнительным преимуществом ПРЧА является возможность повторного проведения данной процедуры в случае рецидива, поскольку нервная ткань разрушается минимально [33, 34]. S. Masala с соавт. [35] проспективно обследовали 30 пациентов с нейропатией ПН, которая была рефрактерна к другим консервативным методам лечения. По сравнению с дооперационным уровнем болевого синдрома по ВАШ, пациенты отметили регресс болевого синдрома на 83 и 79% облегчения боли через 6 мес. и год соответственно. M. J. Hong с соавт. [36] провели ПРЧА под ультразвуковым контролем у двух пациентов с пудендальной невралгией и обнаружили, что их показатели ВАШ до лечения, составлявшие 8 баллов по ВАШ, снизились до 2-3 баллов через 3 нед. Кроме того, D. Oz-kan с соавт. [37] и V Petrov-Kondratov, A. Chhabra, S. Jones [38] описали успешные клинические случаи применения ПРЧА у пациентов с пудендальной невралгией.

Эффективность и перспективность ПРЧА в лечении нейропатии ПН подтверждается исследованием, включающим 44 пациентов, которое провели Д. А. Чагава, О. Н. Древаль и В. Э. Ким [39]. По данным авторов, у 18 (40,9%) пациентов наблюдался отличный результат (регресс боли от 2 до 0 баллов по ВАШ), удовлетворительный (от 4 до 3 баллов по ВАШ) — у 17 (38,6%), неудовлетворительный

(5 баллов и выше по ВАШ) — у 9 (20,4%) пациентов. Ни у одного пациента не отмечено усиления болевого синдрома или нарастания неврологического дефицита по сравнению с дооперационным уровнем, также отмечается отсутствие послеоперационных осложнений. При опросе пациентов спустя 3, 6 и 12 мес. увеличения болевого синдрома зарегистрировано не было. Исходя из полученных результатов, авторы рекомендуют использовать ПРЧА ПН у пациентов с болевым синдромом, вызванным нейропатией ПН.

Заключение . Несмотря на наличие разнообразных методов лечения нейропатии ПН, до настоящего времени не удается достичь максимально положительных результатов лечения данной патологии. В связи с этим вопрос выбора наиболее эффективного метода оперативного пособия при нейропатии ПН остается открытым.

Открытая декомпрессия ПН, имея удовлетворительные результаты лечения, одновременно повышает вероятность развития послеоперационных осложнений. Сакральная стимуляция и стимуляция ПН имеют меньшее количество осложнений, но отличаются неоднозначными результатами. Применение пульсовой радиочастотной денервации ПН приводит к значительному регрессу болевого синдрома в послеоперационный период и в силу наименьшей инвазивности практически не имеет послеоперационных осложнений. Однако представленные в современной литературе выборки пациентов, которым проведено лечение данным методом, слишком малы по численности для однозначного суждения.

Распространенность и значимость данной патологии, инвалидизирующей преимущественно трудоспособное население, диктует необходимость более детального изучения современных методов лечения данной патологии, оптимальное использование которых поможет увеличить положительные исходы нейрохирургического лечения нейропатии ПН.