Современные реалии хирургического лечения мягкотканных дефектов методами тканевого растяжения

Cite as: Kabanov M.Yu., Glushkov N.I., Miroshnichenko V.O., Gorshenin T.L., Binienko M.A., Izmaylov S.G., Bogdanov S.N. Current approaches to surgical treatment of soft tissue defects using tissue expansion techniques. Bulletin of the Medical Institute “REAVIZ”: Rehabilitation, Doctor and Health. 2025;15(5):69-77.

Введение и эпидемиология

Проблема закрытия обширных раневых дефектов приобретает всё большую актуальность в условиях возрастающего количества пострадавших в техногенных катастрофах, чрезвычайных ситуациях, боевых действиях и террористических актах [1, 2]. Статистические данные свидетельствуют о неуклонном росте количества пациентов с раневыми дефектами больших размеров с необходимостью проведения различных реконструктивных вмешательств.

Из широкого спектра кожно-пластических операций для закрытия обширных раневых дефектов наиболее часто применяется пластика местными тканями, которая может выполняться одномоментно или с использованием метода дозированной дермотензии [3]. Выбор конкретной методики определяется не только размерами и локализацией дефекта, но и общим состоянием пациента, наличием инфекционных осложнений и экономическими факторами. Применение различных вариантов замещения раневого дефекта дают возможность применения индивидульаного подхода в зависимости от особенностей дефекта тканей и экстренности его замещения. Большое значение в обеспечении эффективности лечения ведущие исследователи в раневой хирургии придают комбинированному подходу к выбору варианта закрытия дефекта, который, в первую очередь, определяется тяжестью состояния пациента, характером поражения и локализацией раневого дефекта.

Теоретические основы метода дозированной тканевой дистракции

Метод дозированной тканевой дистракции (МДТД) представляет собой важный подход в восстановительной хирургии для устранения дефектов покровных тканей различной этиологии. Физиологическая особенность дозированной дистракции тканей основана на способности биологических тканей увеличивать свой объём в ответ на воздействие внутреннего или внешнего раздражителя и приложении постоянной нагрузки к участку здоровой кожи, располагающемуся вблизи раневого дефекта [4]. Именно данный принцип, впервые описанный Г.А. Илизаровым, показал, что приложение постоянной нагрузки к участку здоровой кожи, расположенному вблизи раневого дефекта, стимулирует процессы регенерации и роста тканей.

Большинство доступных методов замещения дефектов кожи и мягких тканей до недавнего времени рассматривались в качестве паллиативных и, главным образом, были направлены на «быстрое» закрытие раны и профилактику ранних инфекционных осложнений. В связи с этим был предложен метод дозированной тканевой дистракции (МДТД)

с наилучшим балансом эффективности, безопасности, косметического эффекта и стоимостью лечения [5, 6].

В настоящее время феномен растяжения ткани – это идеальная стратегия для получения кожи, подходящей по цвету, текстуре и плотности волосяного покрова к окружающим тканям, а также для того, чтобы минимизировать выраженность процесса рубцевания кожи и уменьшить риск отторжения кожного трансплантата [7]. При больших размерах раны пластика местными тканями за счёт их перемещения не всегда возможна, но также при свободной аутодермопластике больные могут испытывать значительные неудобства в раннем послеоперационном периоде в области донорских участков кожи [8].

Современные исследования показывают, что контролируемое растяжение тканей активирует каскад молекулярных процессов, включающих усиление васкуляризации, стимуляцию синтеза коллагена и активацию факторов роста. Это обеспечивает не только увеличение площади доступных для пластики тканей, но и улучшение их качественных характеристик.

Классификация современных методов тканевого растяжения

Внутритканевые методы: экспандерная дермотензия. Для замещения дефектов в современной хирургии используются внутритканевые аппараты (экспандеры) и раневые адаптационно-репозиционные аппараты (РАРА). Экспандерная дермотензия представляет собой хирургическую технику создания дополнительного объёма тканей посредством постепенного растяжения кожи и подкожных структур с помощью имплантируемых экспандеров. Метод широко применяется в реконструктивной и пластической хирургии для устранения дефектов различной этиологии, включая последствия ожогов, травм, опухолевых процессов и врожденных аномалий [8]. В последнее десятилетие XX и в начале XXI века баллонная дермотензия заняла важное место среди методов закрытия раневых дефектов. Преимущества тканевой тензии при использовании экспандера заключаются в возможности получения «кожного» материала рядом с зоной дефекта, что избавляет хирурга от необходимости переноса тканей отдалённых областей, минимизировать болевые ощущения и сохранить чувствительность пересаживаемых лоскутов.

Однако при наличии гнойной раны применение экспандеров считается рискованным из-за повышенного риска инфекционных осложнений. Это связано с тем, что инородное тело может стать источником инфекции, усугубляя текущее состояние раны и увеличивая её площадь и сроки лечения ран. При наличии противопоказаний к закрытию раневых дефектов с помощью экспандерной техники применимо использование различных РАРА.

Внешние методы: раневые адаптационно-репозиционные аппараты. Впервые общая классификация с делением РАРА в зависимости от особенностей конструкции рабочей части на 4 подгруппы описана в 1999 г. [9, 10]. Принципиальные конструктивные особенности рабочей части, определяющей способ захвата тканей краёв раны, позволяет разделить РАРА на следующие основные подгруппы: игольчатые (иРАРА), нитевые (НРАРА), спицевые (СпРАРА), стержневые (СтРАРА), с гладкими упорными элементами (клеевые) (ГРАРА). Каждая подгруппа представлена множеством модифицированных моделей, разработанных как в России, так и за рубежом [11]. Рассмотрим современные РАРА созданные как в Российской Федерации, так и за рубежом.

Сравнительная характеристика современных устройств

Игольчатые системы дозированной тензии

В Норвегии (1996) создано устройство «External Tissue Extender», суть работы которого заключается в постепенном движении одного края раны к запирающему устройству через блокирующий элемент с помощью ремешков, закреплённых на силиконовых стержнях [12]. Клинические исследования показали его эффективность при дефектах средней площади с относительно низкой частотой осложнений.

Устройство Proxiderm (США, 1997) состоит из двух крючков с пружинным механизмом между ними, которые крепятся к жизнеспособной ткани вблизи краёв раны, используется четыре варианта модели, которые применяются для различных анатомических локализаций [13]. Устройство обеспечивает равномерное распределение нагрузки, что снижает риск прорезывания тканей.

Имеются разработанные иРАРА (EASApprox, BIOWIM, Китай) замещения дефектов кожи путём дозированной тканевой дистракции [14]. Китайские разработки демонстрируют высокую эффективность при закрытии больших раневых дефектов, при этом отличаются более доступной стоимостью. В КНР создан Zip-аппарат для соединения ран игольчатым механизмом [15, 16]. Устройство использует игольчатый механизм соединения и показал хорошие результаты в азиатской популяции пациентов.

Предложенное устройство в Нидерландах (2010) «Ty-Raps» крепится к коже хирургическими скобами, которые подтягиваются каждые 24–48 ча- сов с помощью ленты с храповым односторонним механизмом и активно используется в современное время [17]. Простота конструкции и надежность обеспечили широкое распространение данного устройства.

Нитевые адаптационные системы

Значительный вклад в развитие метода дозированной тканевой дистракции с помощью спиц Киршнера и нитевой тяги для закрытия ран внесли Амирасланов Ю.А. и соавт., Митиш В.А. и соавт., Светухин А.М. и соавт. [18, 19]. Также стоит отметить метод зашивания «проблемных» ран методом «шнурования» раны с мобилизацией краев раневого дефекта, установкой в них различных технических средств, например скоб или крючков, анкеров, спиц Киршнера и тракцией при помощи различного шовного материала, эластичных резиновых лент, проведённых крест-накрест [20, 21].

По данным клинических исследований эффективным, надежным и дешевым методом закрытия ран различной этиологии является комбинированное использование спиц Киршнера и пластиковых лент с храповым механизмом. Это позволяет осуществлять постоянное натяжение и тем самым поддерживать равномерное натяжение тканей краёв раны по всей её длине. Кроме этого, инструмент доступен, имеет низкую стоимость и прост в обработке и применении при замещении дефектов, поэтому этот метод используется как в Российской Федерации, так и за рубежом [22–24].

В США в 1992 году создано устройство «S.T.A.R.» состоящее из активного элемента (катушки), неактивного элемента (стабилизирующего ключа) и освобождающего штифта. Активный элемент (катушка) располагается с одной стороны раны. Сопоставление тканей обеспечивается подтягиванием нитей в катушке [25]. Устройство «Vessel loop» (Австралия, 1997) представлено двумя эластичными сосудистыми петлями, которые скрепляются скобами на одном конце раны и продеваются через скобы наподобие шнурка с последующей постепенной тракцией краев раны [26].

В 2004 году разработано устройство «Loop suture», суть метода заключается в том, что из нейлоновой нити завязывают петлю, которая закрепляется на двух отверстиях на одном конце фиксирующего устройства [27]. Инструмент «SBWCD», разработанный в США (2008), состоит из нержавеющей стали длиной 9,5 см, напоминающий серебряную пулю. SBWCD вшиваются в раны полипропиленовыми швами прерывистым способом и подтягивают обе стороны краёв раны за счёт вращения устройства в глубине раны и последующей постепенной тракции краёв раны [28].

Устройство TopClosure (IVT Medical Ltd., Израиль [29]), применяемое при лечении обширных раневых дефектов, является эффективным для раннего сближения краёв кожной раны и профилактики возможных осложнений. TopClosure применяется как самостоятельное устройство, так и в комбинации с NPWT-системой [30–34]. Клинические исследования подтверждают её преимущества в профилактике осложнений и сокращении сроков лечения.

Пятаков С.Н. и соавт. разработали способ дозированного тканевого растяжения обширных дефектов и оригинальное нитевое дермотензионное устройство для его выполнения. Предложенный авторами способ позволяет успешно закрывать раны у пациентов с травмами груди и живота [35].

Тензионное устройство Wisebands (Wisebands Company, Великобритания) помогает закрыть раневые дефекты с низкой частотой осложнений [36]. Суть метода заключается в том, что хирургическая игла и её лента вводятся через края раны, тензия краёв раны фиксируется устройством контроля натяжения с обратной связью, которое удерживает ленту и контролирует растяжение тканей [37].

Нитевые адаптационные инструменты для закрытия обширных ран методом постоянного расширения кожного покрова (CETE), в том числе включая ABRA, SureClosure (Southmedic Inc, Канада), DynaClose (Southmedic Inc, Канада) и TopClosure, дороги в изготовлении, требуют повторную, достаточно сложную регулировку силы натяжения нити или частую замену рабочих частей [38, 39]. Для устранения выявленных недостатков было разработано новое устройство CETE, DermaClose (SYNOVIS Micro Alliance Companies, США), состоящее из специальных анкеров, шнура и регулятора тензии. Анкеры фиксируются скобами перпендикулярно к краям раны, шнур регулятора натяжения продевается через анкеры в виде шнурка или Х-образной формы и после чего выполняется дозированная тракция краев раны. Проведённые многочисленные экспериментальные и клинические исследования показали его безопасность и результативность [40, 41].

В Российской Федерации создан аппарат МДТД с его модификацией, сущностью которого является растяжение тканей на поверхности и в глубине раны с контролем силы натяжения, обеспечивающее дозированное сведение краёв раны с возможностью коррекции задаваемой силы и автоматизированным контролем тензии в отличие от DermaClose [42].

В период с 2017 по 2020 год разработаны устройства и способы ушивания ран: «Rubber bands», «Nice knots» и нейлоновые швы с применением трансфузоров, которые основаны на созда- нии различных нитевых узлов или их вариаций с фиксацией скобами без возможности автоматизированного контроля тензии [43–45].

Спицевые системы

СпРАРА разделены на две основные группы: с перпендикулярным и параллельным относительно оси раны проведением спиц. Один из первых и наиболее удобных предложенных в нашей стране спицевых аппаратов с перпендикулярным проведением спиц через края раны представляет собой устройство, которое содержит бранши и реечновинтовой привод с рукояткой [46]. Применение предлагаемого РАРА для внеочагового соединения краёв раны может быть не только временным, но и стационарным — его оставляют на весь этап (до 12 суток) образования достаточно прочного соединения тканей и образования надежного рубца [47].

Для пластики поверхностных ран создано устройство Sure Closure (1995). Две прямые внутрикожные иглы продеваются через края раны, а два U-образных рычага зацепляются за иглы с последующим сопоставлением краёв раны [48]. Также по данным зарубежной литературы, отмечены различные комбинации спиц Киршнера с проволокой, резьбовыми стержнями, крючками с возможностью применения в аппарате Илизарова [49–52].

Наличие храпового механизма и направляющих стержней или спиц для осуществления постепенной тракции краев раны общая закономерность функционирования, разработанных инструментов.

Стержневые системы и современные модификации

Из СтРАРА описаны устройства, содержащие две пластины, снабжённые механизмами взаимной фиксации и сближения, выполненные в виде направляющих стержней. Пластины имеют специальные выступы, с возможностью изменения угла установки при помощи винтов и направляющих [10, 53].

Следует особо отметить современные тенденции модернизации вариантов дополняющих устройств при использовании аппарата Илизарова, адаптированного к индивидуальным характеристикам раны [54]. Предложенный Пятаковым С.Н. и соавт. (2018) метод для закрытия дефектов кожи и мягких тканей передней брюшной стенки комбинирует стержневой и спицевой варианты дистракции мягких тканей [55].

Клеевые адаптационные системы

Метод сближения краёв раны с использованием полос липкого пластыря (пластырная адгезия), накладываемых хирургом, при которой ассистент руками осуществляет максимально возможное сопоставление краёв раны. Если не удаётся добиться одномоментно полного сопоставления краёв, то через 2–3 суток производят смену пластырной ад- гезии раны. Одним из видов АДТР является клеевая повязка со стягивающим швом на шнуровке. Клеящие повязки (Блендерм, Микропор, Medzip, Zip, Medical tape) отличаются от других типов тем, что являются гипоаллергенными [56–58].

Из этой серии разработанных тензионных клеевых систем заслуживает внимания устройство Steri-Strip S (3M, США), в котором используются неинвазивные силы адгезии клеевой полоски для обеспечения закрытия раневой поверхности [59]. В современной системе DynaClose в качестве шовного материала используются прозрачные полоски эластомера, которые с помощью липкой (клейкой) тканевой ленты фиксируются с обеих сторон к коже для последующей тракции краев раны [60].

Алгоритм выбора метода лечениякожных дефектов

На основе изучения медицинской литературы и практического опыта врачей разработан подход к выбору наиболее подходящего метода лечения. Процесс принятия решения состоит из трёх последовательных этапов.

• 1.    Оценка характеристик повреждения

• 2.    Оценка состояния пациента

• 3.    Выбор оптимального метода

Первым делом необходимо тщательно изучить сам дефект кожи. Врач определяет размер повреждений, разделяя их на малые, площадью менее 25 см2, средние – от 25 до 100 см2 и большие – свыше 100 см2. Важно учесть расположение раны – находится ли она на конечностях, туловище или в области головы и шеи. Также оценивается глубина поражения: затрагивает ли повреждение только поверхностные слои или распространяется глубже, вовлекая фасции. Состояние краёв раны тоже имеет значение – являются ли они жизнеспособными или уже подверглись некрозу.

Второй этап включает анализ общего состояния пациента. Врач определяет, находится ли пациент в стабильном состоянии, тяжёлом или критическом. Обязательно выясняется наличие инфекции – является ли рана стерильной, контаминированной или уже гнойной. Особое внимание уделяется сопутствующим заболеваниям, таким как сахарный диабет, иммунодефицитные состояния или нарушения свертывания крови, которые могут осложнить заживление.

При небольших дефектах размером менее 25 см2 в первую очередь рекомендуются клеевые системы типа Steri-Strip S или DynaClose. Альтернативным вариантом служат простые игольчатые устройства.

Для средних дефектов, площадью от 25 до 100 см2, выбор зависит от наличия инфекции. При отсутствии инфекционного процесса предпочтение отдаётся экспандерной дермотензии. Если инфекция присутствует, используются нитевые системы вроде TopClosure или DermaClose. Экономически оправданным решением являются спицы Киршнера в сочетании с пластиковыми лентами.

Большие дефекты, свыше 100 см2, требуют более сложного подхода. Применяется комбинированная методика РАРА совместно с вакуумной терапией NPWT. Также используются спицевые системы с модификацией аппарата Илизарова или стержневые системы при повреждениях туловища.

Сравнение эффективности различных методов

Для оценки результативности разных подходов современная медицина использует пять основных критериев: скорость полного закрытия дефекта в днях, частоту развития осложнений в процентах, экономические затраты в относительных единицах, косметический результат по специальной шкале и удобство применения с точки зрения сложности процедуры.

Игольчатые системы обеспечивают закрытие дефекта за 12–18 дней с частотой осложнений 8–15 процентов. Они отличаются высокой экономической эффективностью и дают хороший косметический результат.

Нитевые системы работают быстрее, обеспечивая закрытие за 10–14 дней при частоте осложнений 5–12%. Их экономическая эффективность оценивается как средняя, но косметический результат получается отличным.

Спицевые системы требуют больше времени – от 14 до 21 дня для полного закрытия, а частота осложнений составляет 10–18%. Но при этом они экономически эффективны и обеспечивают хороший косметический результат.

Экспандерные системы являются самыми медленными, требуя от 21 до 45 дней для закрытия дефекта. Частота осложнений у них наиболее высокая – 15–25%, а экономическая эффективность низкая. Однако косметический результат получается отличным, что оправдывает их применение в определённых ситуациях.

Научно-технические аспектыи доказательная база

Практическое применение рассмотренных устройств для одномоментной или постоянной дермотензии имеет доказанную научную базу с математическим обоснованием и использованием высокоточного оборудования, в том числе: допплеровской флоуметрии, резистометров и тензиометров, компрессиометров, оптической когерентной томографии [61–67]. Математическое мо- делирование процессов тканевой дистракции позволяет прогнозировать результаты лечения и оптимизировать параметры воздействия.

Экономические аспекты

Анализ экономической эффективности показывает, что использование МДТД приводит:

• •    к сокращению продолжительности стационарного лечения на 25–40%;

• •    снижению затрат на медикаменты на 30–50%;

• •    уменьшению расходов на перевязочные материалы на 20–35%;

• •    снижению частоты повторных госпитализаций на 15–25%;

• •    наиболее экономически эффективными являются спицевые системы с использованием спиц Киршнера, наименее эффективными – экспандерные методы при инфицированных ранах.

Перспективы развития

Современные тенденции развития методов тканевого растяжения включают:

• •    разработку «умных» систем с автоматической регулировкой тензии;

• •    интеграцию с биоматериалами для стимуляции регенерации;

• •    персонализированный подход с учётом генетических особенностей пациента;

• •    телемедицинский мониторинг процесса лечения;

• •    применение 3D-печати для создания индивидуальных устройств.

Заключение

Анализ современной литературы свидетельствует о том, что методы дозированной тканевой дистракции представляют эффективное решение проблемы закрытия обширных раневых дефектов. Выбор оптимального метода должен основываться на комплексной оценке характеристик дефекта, состояния пациента и экономических факторов.

Игольчатые и нитевые системы демонстрируют наилучшее соотношение эффективности и безопасности при средних дефектах. Спицевые методы остаются «золотым стандартом» экономически эффективного лечения. Экспандерная дермотензия показана при отсутствии инфекционных осложнений и необходимости достижения оптимального косметического результата.

Дальнейшее развитие направления требует совершенствования существующих устройств, разработки новых алгоритмов лечения и проведения крупных рандомизированных клинических исследований для определения оптимальных показаний к применению различных методов.