Современные способы определения готовности ожоговых ран к аутодермопластике (обзор литературы)

Основой лечения глубоких и обширных ожогов в настоящее время является операция аутодермопластики расщепленными трансплантатами. Но сохраняется проблема оценки степени готовности ожоговой раны к оперативному вмешательству, в виду неспецифичности и несовершенности существующих методов определения пригодности гранулирующей раны к аутодермопластике. В связи с этим возрастает риск послеоперационных осложнений таких, как лизис или отторжение кожных трансплантатов, поддержание воспалительных процессов, развитие дефицита донорских ресурсов, летальность и вероятность развития грубых рубцовых деформаций в отдаленных результатах. Таких образом, поиск универсальных критериев степени готовности ожоговых ран к оперативному лечению по сей день остается актуальным.

На сегодняшний день известно, что готовность ожоговой раны к пластической операции зависит от многих факторов [6].

Тяжести течения ожоговой болезни и визуальных признаков гранулирующей раны. Однако весомой причиной неудачных оперативных вмешательств является все же отсутствие объективных методов адекватной оценки готовности ожоговой раны к проведению аутодермотрансплантации [18].

Среди показателей крови используются уровень С-реактивного белка, общего белка крови и гемоглобина. Успешная аутодермопластика невозможна у больных с анемией, дис- и гипопротеинемией, имеющих гемоглобин ниже 90 г/л, а общий белок ниже 50 г/л [2]. При этом имеется снижение ксилородтранспортной функции крови и, соответственно, снижение перфузии в регенерирующих тканях. Поэтому гемоглобин 90 г/л и ниже предполагает трансфузию эритроцитсодержащих компонентов крови. Соблюдение подобной тактики будет способствовать проведению адекватного лечения, своевременного оперативного вмешательства и профилактике осложнений [14].

Изменение уровня острофазовых белков сыворотки крови отражают активность воспалительного ответа в организме пациента, выраженность которого можно оценить путем определения в сыворотке крови С-реактивного белка, а-1-антитрипсина, a-2-макроглобулина, гаптоглобина. Изучение динамики изменений данных показателей может применяться как для оценки тяжести раневого воспаления, так и определении своевременности лечебной тактики и, соответственно, прогнозирования исхода оперативного вмешательства [8].

Существенную роль в выборе лечебной тактики имеет состояние раны и наличие раневой инфекции. Для этих целей используется оценка уровня бактериальной обсемененности раны, цитологическое исследование с использованием препаратов-отпечатков и показатели неспецифического иммунитета, которые отражают шанс приживления и риск отторжения аутодермотрансплантата.

Микробиологическое исследование осуществляется после предварительного иссечения грануляционной ткани и обработки кожи вокруг раны спиртом [16]. Бактериальный спектр ожоговых ран, как правило, содержит представителей внутрибольничной флоры: стафилококки, неферментирующие грамотрицательные бактерии и энтеробактерии. Большой процент грамположительных патогенов в этом ряду занимают Staphylococcus aureus и Enterococcus spp. Приоритетным грамотрицательным патогеном является Pseudomonas aeruginosa. Среди негативных тенденций отмечается резистентность к антибактериальной терапии [11]. Благоприятным уровнем обсемененности ожоговых ран является показатель 105 колониеобразующих единиц на грамм (КОЕ/г), при котором возможно рассчитывать на удовлетворительный результат кожной пластики с приживлением лоскутов. Прогностически неблагоприятным показателем, считается его повышение до 107– 108 КОЕ/г.

Таким образом, контроль над инфекционными патогенами важен в лечении не только при глубоких, но и при поверхностных ожоговых поражениях, а также при лечении донорских ран [10]. При повышении уровня микробной обсемененности раны относительно показателя КОЕ/г можно прогнозировать лизис трансплантатов, при снижении показателя – приживление. Однако, данный способ не позволяет оценить микроциркуляцию, а, следовательно, невозможно определение глубины инвазии микроорганизмов в толщу ожоговой раны. Также к недостаткам можно отнести и завышенные сроки выполнения микробиологического исследования, который составляет не менее 5–7 дней [7].

Цитологическое исследование гранулирующих ран с использованием препаратов-отпечатков с поверхности ран было предложено в 1942 г. М. П. Покровским и М. С. Макаровым. Оно заключается в определении клеточного состава раневого отделяемого путем прикладывания к предварительно очищенной от гнойно -некротических налетов раневой поверхности обезжиренных предметных стекол [4] и подразумевает отнесение к одному из 5 типов цитограмм: некротический, дегенеративно-воспалительный, воспалительный, воспалительно-регенераторный, регенераторный. Наличие детрита, остатков разрушенных нейтрофилов и массивной микрофлоры, расположенной внеклеточно, отмечается при некротическом типе. Изменения, характерные для дегенеративно -воспалительного типа, это -большое количество сохранных нейтрофилов с признаками незавершенного фагоцитоза. Воспалительный тип отличается высоким (до 90 %) содержанием сохранных нейтрофилов, наличием лимфоцитов и моноцитов, микрофлора – в умеренном количестве в состоянии завершенного и незавершенного фагоцитоза. При воспалительно-регенераторном типе количество нейтрофилов уменьшается до 60–70 %, увеличивается содержание полибластов, фибробластов, лимфоцитов, макрофагов, имеется незначительное количество микрофлоры в состоянии завершенного фагоцитоза. При регенераторном типе отмечается низкое (40–50 %)

содержание нейтрофилов с преобладанием фибробластов, макрофагов, полибластов, появляются клетки эпителия, возможно наличие микрофлоры в незначительном количестве.

При преобладании некротического, воспалительно-дегенеративного и воспалительного компонента гранулирующие раны не соответствуют критериям готовности к аутодермопластике. При наличии регенеративно -воспалительного и регенеративного типа рана расценивается, как готовая к пластике [7]. Определение фазы репаративной реакции в ране при цитологическом исследовании считается одним из объективных методов диагностики готовности раны наряду с определением показателя обсемененности ран [17].

Несмотря на преимущества данный способ не лишен недостатков: он является инвазивным, что повышает риск вторичного инфицирования ран, длительность ожидания результата, не позволяет объективно его оценить, так как состояние грануляционной раны может измениться в течение суток. Данный способ аналогично предыдущему не оценивает степень недостаточности микроциркуляции.

Другой способ диагностики готовности раневой поверхности к проведению аутодермопластики - определение состояния иммунной системы: уровень T- и B-лимфоцитов, показатели неспецифического иммунитета. Ее изменения появляются в анализе крови уже на 1–2 сутки после получения ожоговой раны. Как дополнение, А. В. Семиглазов и соавторы рекомендуют определять уровень относительного количества активированных Т-лимфоцитов, экспрессирующих HLA DR непосредственно перед оперативным вмешательством с целью прогнозирования благоприятного исхода аутодермопластики. Отсутствие лейкоцитоза, лимфопении и повышенного числа Т-клеток, экспрессирующих HLA DR, являются положительными лабораторными критериями и свидетельствуют об отсутствии системного воспаления, которое может провоцировать отторжение кожного трансплантата [13]. При изучении иммунных реакций организма на ожоговую травму большое значение приобретает определение цитокинового фона (интерлейкина 8, матриксной металлопротеиназы, относительного содержания активированных Т-лимфоцитов) [12].

В случае неудовлетворительных результатов лабораторного исследования рекомендуется воздержаться от проведения оперативного вмешательства и назначить адекватную противовоспалительную терапию [13].

Большое значение имеет изучение микроциркуляции в ране с помощью метода лазерной доплеровской флуометрии (ЛДФ). При этом определяют величину перфузии исследуемой раны (показатель М), отражающий средний уровень периферического кровотока (средний поток эритроцитов) в единице объема ткани за единицу времени, измеряется в перфузионных единицах и значение перфузии симметричного неповрежденного участка (показатель N) [16]. Если значение перфузии в ожоговой ране соответствует равенству 3(N+5) считают, что условия для приживления кожного лоскута являются неблагоприятными и требуют дополнительной обработки раны и иссечения грануляционной ткани до более глубоких слоев [7].

В виду того, что не всегда имеется симметричный неповрежденный участок кожи, данный способ имеет ограниченное применение. Другим недостатком является то, что при сравнении величины М не учитывают тип расстройств микроциркуляции. Снижение показателя М может свидетельствовать о развитии спастического или спастико-атонического типа нарушения микроциркуляции. Увеличение значения М может указывать не только на наличие застойных явлений в ожоговой ране, но и на гиперемическую форму изменения микроциркуляции, которая характеризуется усилением притока крови, увеличением количества функционирующих капилляров [7].

Некоторые авторы, указывают на необходимость раннего оперативного вмешательства, которое уменьшает риск развития гипертрофической рубцовой ткани. Среди сторонников раннего хирургического лечения профессор Н. И. Атясов, предложенные им методы лечения ожоговых и донорских ран используются и в наше время [9]. Основными операциями по восстановлению поврежденного кожного покрова у обожженных считаются ранние радикальные некрэктомии с одномоментными или отсроченными кожными аутопластиками расщепленными трансплантатами, они входят в алгоритм раннего оперативного лечения пациентов с ожоговой травмой [3]. Выбирая тактику раннего оперативного лечения сокращаются сроки госпитализации, увеличивается вероятность приживления кожных лоскутов, в меньшей степени развиваются инфекционные осложнения, уменьшается вероятность развития патологической рубцовой ткани.

Заключение. Распространенность термического и химического повреждения кожных покровов, показатели летальности от ожогов у населения в России остаются на высоком уровне. Неудовлетворительные результаты аутодермопластики в связи с лизисом трансплантата делают приоритетной задачей своевременную оценку готовности ожоговой раны к замещению кожного дефекта, от которой зависит раннее и одномоментное проведение радикальных оперативных вмешательств (некрэктомия и аутодермопластика) и благоприятный послеоперационный прогноз.

Таким образом, контент-анализ оценки способов определения пригодности ожоговой раны к пластической операции показал наличие как положительных, так и негативных сторон каждого из них. Поэтому, мы считаем, что для максимально точной оценки готовности гранулирующей раны к хирургическому лечению необходимо использовать группу методов. Это улучшит прогноз для пациента и позволит снизить риск послеоперационных и отдаленных осложнений.