Современные средства профилактики и лечения острых респираторных вирусных инфекций у детей

Адрес: 410052, г. Саратов, ул. Мира, 11 А, кв. 63.

Тел.: 8 (8452) 341276, 8-987-300-15-12.

скорость мутаций вирусов и быстрое формирование их резистентности к противовирусным препаратам «сводит на нет» дорогостоящую терапию современными противовирусными препаратами [14, 15]. Государственные затраты на один случай ОРВИ составляют в среднем 1115 руб. Экономические потери для России только в период эпидемии гриппа превышают 50 млрд руб. [1, 2, 4, 13, 16]. В связи с этим острые респираторные инфекции (ОРВИ) выделены в группу социально значимых болезней, а снижение заболеваемости населения, совершенствование методов профилактики, ранней диагностики, повышение эффективности лечения рассматриваются как приоритетное направление государственной политики в сфере здравоохранения.

Этиологическая структура ОРВИ гетерогенна [4, 13, 17] и представлена: пикорнавирусами (ринови-русы — 105 серотипов, энтеровирусы — 89 серотипов) (31%); вирусами гриппа (23%), аденовирусами (свыше 50 серотипов) (23%), респираторно-синцити- альными вирусами (серотипы А и В) (15%), вирусами парагриппа (4 серотипа) (8%).

Вирусы — это облигатные внутриклеточные паразиты, имеющие примитивное строение. Структурно вирус представляет собой белковый «футляр» (капсид), в который упакована нуклеиновая кислота (РНК или ДНК) . На поверхности вируса распределены поверхностные антигены, ответственные за прикрепление вируса к поверхности клеток. Множественные подтипы, например, гриппа A отличаются по сочетанию двух поверхностных антигенов: гемагглютинина (H) 16 типов и нейраминидазы (N) 9 типов. Поверхностные структуры меняются очень быстро, что и обусловливает крайне высокую изменчивость вируса [14, 15].

Взаимодействие вируса с клеткой-хозяином — многоэтапный процесс, включающий адсорбцию вируса на клетке, пенетрацию, транскрипцию вирусных нуклеиновых кислот; трансляцию вирусных белков; выход дочерних вирионов из клетки [15].

В процессе эволюции человек выработал механизмы противовирусной защиты, что позволяло ему выживать даже в период пандемий. К врожденным механизмам противовирусной защиты относятся: целостность эпителия слизистых оболочек дыхательных путей; система интерферонов (ИНФ) — «ранние» ( I типа) α-ИНФ (предназначен для свободной циркуляции), β-ИНФ (действует локально) и «поздние» (II типа) γ-ИНФ (стимулирует активность Т- и В-лимфоцитов, MF, NE, имеет широкий спектр иммунорегуляторных функций); макрофаги; T-хелперы (CD4+); T-киллеры (CTL); Т-супрессоры (CD8+); B-лимфоциты (продукция АТ — Ig класса A ) [4, 14, 15].

У детей система противовирусной защиты существенно ниже, чем у взрослых. Это в первую очередь определяется низкой способностью лейкоцитов и лимфоцитов к продукции «ранних» ИНФ. «Ранние» ИНФ отличаются от взрослых не только особенностями строения, но и сниженными антивирусными и иммуномодулирующими свойствами. Считается, что у детей раннего возраста действие ИНФ направлено в большей степени на регуляцию развития, чем на антиинфекционную защиту. Это и определяет предрасположенность детского организма к частым респираторным вирусным инфекциям. Компенсировать эту возрастную несостоятельность в какой-то мере, позволяют лекарственные противовирусные препараты [4, 14, 15].

Основные пути в профилактике ОРВИ — активная иммунизация населения и использование противовирусных средств.

Активная специфическая иммунизация — наиболее эффективный и долгосрочный способ профилактики инфекционных заболеваний. Массовая иммунизация против гриппа дошкольников и младших школьников введена в Национальный календарь прививок в 2006 г. [4, 5, 18]. При строгом отборе детей, подлежащих вакцинации, соблюдении регламентируемых сроков иммунизации (сентябрь-октябрь), режима дозирования и способа применения вакцин удается существенно снизить заболеваемость гриппом с минимальным риском развития нежелательных и побочных явлений [2, 4, 5].

Все современные гриппозные вакцины являются тривакцинами, так как содержат штаммы или АГ трех актуальных вирусов гриппа — А (H1 N1), А (H3 N2) и B [3-5,19]. В России к применению в педиатрической практике рекомендованы только инактивированные вакцины, которые включают: цельновирионные, рас- щепленные, субъединичные. Современные гриппозные вакцины отличаются высокой иммуногенностью, однако имеют свои особенности.

Цельновирионные вакцины содержат весь набор АГ актуальных штаммов вируса гриппа, но наличие в их составе липидов вирусного капсида придает им выраженную реактогенность и ограничивает их использование у детей младше 7 лет.

Расщепленные гриппозные вакцины (сплит-вакцины) содержат поверхностные (гемагглютинин, нейраминидаза) и внутренние АГ. Эта группа вакцин отличается высокой степенью очистки от реакто-генных компонентов и хорошей переносимостью. К расщепленным вакцинам относятся ваксигрип, бе-гривак, флюарикс . Большинство сплит-вакцин разрешены к применению у детей с 6-месячного возраста.

Субъединичные гриппозные вакцины содержат только поверхностные антигены, что определяет высокую иммуногенность и низкую реактогенность. К субъединичным вакцинам относятся гриппол плюс, инфлювак, агриппал . Эти вакцинные препараты, так же как и сплит-вакцины, разрешены для использования у детей с 6-месячного возраста.

Согласно международным рекомендациям, прививки расщепленными и субъединичными вакцинами у детей первых девяти лет жизни, ранее не иммунизированных и не болевших гриппом, должны проводиться двукратно с интервалом в 4 недели. При этом детям в возрасте от 6 месяцев до 3 лет 11 месяцев рекомендовано вводить 0,25 мл вакцины, а начиная с 4-летнего возраста — по 0,5 мл внутримышечно или глубоко подкожно [20-22].

В настоящее время в Российской Федерации для пассивной иммунопрофилактики риносинтициальной вирусной инфекции (RSV) зарегистрирован препарат паливизумаб (торговое название Синагис® ) [22, 23]. Паливизумаб представляет собой гуманизированные моноклональные антитела Ig G, взаимодействующие с эпитопом А антигена белка слияния (белок F) RSV. Проявляет выраженное нейтрализующее и ингибирующее действие на белки слияния штаммов RSV подтипов A и B. Не являясь человеческим иммуноглобулином, препарат не несет риска заражения другими инфекциями и не вызывает развития толерантности. Синагис ® вводят внутримышечно, предпочтительно в наружную боковую область бедра. Разовая доза составляет 15 мг/кг массы тела. Схема применения состоит из пяти инъекций препарата, проводимых с интервалом 1 месяц в течение сезонного подъема заболеваемости (с октября — декабря до марта — апреля). В многоцентровых клинических исследованиях подтвержден высокий профиль безопасности препарата, однако имеется индивидуальная непереносимость. [24-27].

Несмотря на высокую эффективность вакцин, иммунобиологических препаратов, следует отметить, что это направление не решает всех эпидемических проблем, связанных с ОРВИ. Во-первых, вакцины не охватывают весь этиологический спектр острых респираторных инфекций. Во-вторых, существуют абсолютные противопоказания к гриппозным вакцинам — аллергия на белок куриного яйца и аминогликозиды, сильные аллергические реакции в анамнезе, иммунодефицитные состояния, иммуносупрессия, злокачественные заболевания [2, 28]. В-третьих, высокая стоимость паливизумаба не позволяет внедрить массовую пассивную иммунопрофилактику детского населения (прививаются дети группы высокого риска по развитию тяжелых осложнений RSV — недоношенные, больные с бронхолегочной дисплазией и врожденными пороками сердца) [25]. Поэтому в повседневной практике в борьбе с ОРВЗ широко используется медикаментозный метод.

Существует достаточный арсенал противовирусных средств, способных влиять на развитие инфекционного процесса. Эти препараты разные и по точкам приложения в процессе репликации вирусов, и по механизмам действия, и по срокам «включения» своей активности. Все это позволяет использовать их как с лечебной, так и с профилактической целью. Для достижения максимального желаемого эффекта и минимизации риска нежелательных реакций следует придерживаться международных рекомендаций FDA по применению противовирусных препаратов (ПВП) [8, 15].

• 1.    ПВП могут применяться с целью плановой профилактики гриппа и других ОРВИ. Плановая профилактика показана:

• —    пациентам, относящимся к группам риска, вакцинированным в начале эпидемии. ПВП назначают в течение 6 недель — для детей младше 9 лет и в течение 2 недель — для детей старше 9 лет;

• —    пациентам с иммунодефицитными состояниями;

• —    невакцинированному контингенту населения;

• —    вакцинированным пациентам, но составляющим группу высокого риска по заболеваемости ОРВИ.

• 2.    ПВП можно использовать с целью экстренной профилактики. Экстренная профилактика проводится:

• —    пациентам, попавшим в контакт с больным ОРВИ;

• —    при появлении первых симптомов ОРВИ.

• 3.    ПВП назначаются с лечебной целью. Правила лечения следующие:

• —    применение препарата в оптимальные сроки заболевания (первые сутки);

• —    использование оптимальных дозировок лекарственных средств и учет возраста пациента;

• —    проведение полного курса терапии;

• —    комбинированное применение ПВП, обладающих различными механизмами действия;

• —    минимизация риска появления резистентных серотипов;

• —    этиотропные ПВП в педиатрической практике применяют строго по особым показаниям, что связано с их токсичностью и избирательностью действия в отношении инфекции [14, 15];

— ПВП — вещества природного и/или синтетического происхождения, обладающие антивирусной активностью.

В настоящее время выделяют следующие классы ПВП: интерфероны, индукторы интерферонов, истинные противовирусные препараты, гомеопатические средства.

Интерфероны (ИНФ) — это важнейшая система естественного (врожденного) иммунитета, во многом определяющая течение и исход вирусных инфекций.

ИНФ относятся к видоспецифическим цитокинам и представляют собой группу биологически активных белков, синтезируемых клетками в процессе ответной иммунной реакции на воздействие патогенов. Система ИНФ не имеет специализированных ни клеток, ни органов; представлена практически в каждой клетке организма. Уникальность ИНФ заключается в их способности распознавать и элиминировать чужеродные нуклеиновые кислоты и по механизму распознавания и элиминации не имеют аналогичных в системе общего иммунитета [3, 8, 14, 15]. В табл. 1 представлены лекарственные интерфероны.

Очевидными преимуществами ИНФ перед другими ПВП является их высокая неселективная антивирусная активность, отсутствие влияния на формирование резистентных форм вирусов [8, 14, 15]. К недостаткам следует отнести их низкую эффективность в более поздние сроки развившегося заболевания (проявляют эффективность только в первые

Препараты интерферонового ряда

Таблица 1

Препарат	Способ введения	Дозирование				Схемы назначения, курсы
		0-1 год	1-3 года	4-6 лет	>7 лет
Лейкоцитарный ИНФ-α 1000 ЕД/мл (раствор)	Эндона-зально	1 кап.	4 кап.	4-6 кап.	4-6 кап.	Профилактическая схема: 2 раза в сутки. Лечебная схема: 4-6 раз в сутки в первые 2 дня ОРВИ. Курс 5 дней
Гриппферон (рекомбинантный ИНФ-α) (раствор)	Эндона-зально	1 кап.	2 кап.	2 кап.	2 кап.	Плановая профилактика: 1 раз в сутки на весь эпидемический период. Экстренная профилактика: 2 раза в сутки. Курс 5-7 дней. Лечение: детям до 3 лет×3 раза в сутки; >3 лет ×4 р. в сутки. Курс 5 дней
Генферон лайт 125 000 МЕ 250 000 МЕ (Свечи)	Per rectum	125 000 МЕ			250 000 МЕ	Лечение: 2 раза в сутки. Курс 5-7 дней.
Виферон-1 (150 000 МЕ) Виферон-2 (500 000 МЕ) Виферон-3 (1 млн МЕ) (Свечи, мазь, гель)	Per rectum, наружно	№ 1	№ 1	№ 1	№ 2, 3	Лечебная схема: 2 раза в сутки Курс 5-7 дней (возможно 2-3 курса через 5 дней)

Препарат Способ введения Дозирование Схемы назначения, курсы 0-1 год 1-3 года 4-6 лет >7 лет Ингарон ИНФ-Ύ (лиофилизат для приготовления р-ра) Интрана-зально — — — 2-3 кап. Профилактика: 2-3 капли в каждый носовой ход через день за 30 мин до завтрака. Курс 10 дней. При однократном контакте: 1 закапывание в день. Лечебная схема: по 2 капли 5 раз в день. Курс 5-7 дней. часы или сутки ОРВИ), короткую длительность эффекта (эффективны только в период применения), возможную инактивацию при использовании на фоне фебрильной лихорадки, наличие антигенной активности, которая является причиной выработки анти-интерфероновых АТ.

Назначение ИНФ требует внимания врача, так как в редких случаях могут развиться нежелательные реакции: гриппоподобный синдром, транзиторная гипо- или гипертензия, отечность, цианоз, нарушения сердечного ритма, диспептические явления, аллергические состояния, лейко- и тромбоцитопения, повышение активности печеночных ферментов, билирубина, активности щелочной фосфатазы сыворотки крови, расстройства периферической нервной системы, протеинурия, альбуминурия, повышение уровня мочевины и креатинина, мочевой кислоты в плазме крови [29].

Противопоказаниями к применению ИНФ служат: гиперчувствительность к этой группе препаратов, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, декомпенсированные заболевания печени и почек, заболевания щитовидной железы, эпилепсия, психические заболевания, беременность и период лактации, депрессия кроветворения [8, 14, 15, 30, 31].

Индукторы ИНФ (ИИНФ). Избежать недостатков интерфероновых препаратов позволяет использование ИИНФ.

ИИНФ — это высоко- и низкомолекулярные природные и синтетические соединения, обладающие способностью опосредованно «включать» систему ИНФ через индукцию синтеза в клетках собственных ИНФ. Такой способ лечения получил название «эндогенная интерферонизация» [13, 32].

Естественными индукторами ИНФ выступают тысячи известных вирусов. Подобной способностью обладают микробы (бактерии, риккетсии, микоплазмы, хламидии), бактериальные лизаты, природные полифенолы и другие синтетические химические соединения, при этом многие из них являются высокотоксичными, обладают высоким мутагенным и канцерогенным действием, способны вызвать сильные аллергические реакции, что сдерживает их применение в медицине. Лишь некоторые индукторы, к чести отечественных ученых в основном это российские препараты, нашли клиническое применение (табл. 2).

Индукторы ИНФ, обладая теми же иммуномодулирующими свойствами, что и ИНФ, стимулируют ответную реакцию организма на действие инфекции, используя механизмы врожденного и адаптивного иммунитета. Они активизируют макрофаги, цитотоксические Т-клетки, антителообразующие В-лимфоциты, естественные киллеры; действуют содружественно в комплексе с другими медиаторами воспаления, цитокинами, гормонами и нейромедиаторами [15].

Разрешенные к применению препараты стимулируют синтез как ранних (α- и β- фракции), так и поздних (γ-фракция) ИНФ. Они хорошо сочетаются со многими другими препаратами — ИНФ, иммуномодуляторами, химиотерапевтическими средствами, при этом подобные комбинации часто приводят к си-нергидному эффекту [14, 15].

Преимуществами ИИНФ являются отсутствие антигенной активности, в отличие от ИНФ; при введении в организм вызывают сбалансированный и контролируемый иммунный ответ, что предотвращает развитие побочных эффектов, наблюдаемых при передозировке ИНФ. Даже однократное введение индукторов приводит к длительной продукции ИНФ в терапевтических дозах. Некоторые ИИНФ, например изоприназин, способны проявлять свою активность на любой стадии заболевания [18].

Недостатки ИИНФ обусловлены возможным развитием гипореактивности организма, когда применение индукторов ИНФ не сопровождается ожидаемым синтезом собственных ИНФ; высокой токсичностью некоторых препаратов (панавир, амиксин); образованием устойчивых комплексов с ДНК, что лимитирует их использование с профилактической целью, в лечении банальных случаев ОРВИ и в раннем возрасте. Исключением из этого списка являются анаферон детский ® и эргоферон ®.

Анаферон детский — практически единственный иммуномодулятор, который можно назначать длительными профилактическими курсами, поскольку он не вызывает истощения иммунной системы, а, наоборот, реабилитирует ее и предотвращает новые случаи заболевания. Анаферон повышает выработку цитокинов Th1 (ИФНγ, ИЛ-2) и Th² (ИЛ-4, 10), нормализует (модулирует) баланс Th1/Th² лимфоцитов. Благодаря уникальной технологи производства (сверхмалые дозы АТ к ИНФ) препарат лишен побочных реакций, свободен от противопоказаний и может назначаться детям с 1-месячного возраста. Учитывая его способность понижать уровень реагинов в сыворотке крови, препарат предпочтительно назначать детям, страдающим сопутствующей атопической патологией [1, 6, 16, 28, 32 , 33].

Эргоферон — новый отечественный препарат с полимодальным действием. Представляет собой комплекс аффинно очищенных антител к γ-ИНФ человека, к гистамину, к лимфоцитам CD4. Спектр фармакологической активности включает в себя противовирусную, иммуномодулирующую, антигистаминную и противовоспалительную. В эксперименте и в клинической практике доказана его эффективность при острых респираторных заболеваниях, вызванных вирусами гриппа A (сезонный, «птичий» A/H5N1, «свиной» A/H1N1), гриппа B, аденовирусами, респираторно-синтициальными вирусами, вирусами парагриппа, коронавирусами. Препа-

Современные индукторы интерферона

Таблица 2

Препарат Способ введения Дозирование Схемы назначения, курсы 1 -3 года 3-6 лет 6-10 (12) лет ≥10 (12) лет Анаферон (препарат нового поколения) (таблетки) Per os Разрешен с 1 месяца, не имеет дозозависимого действия Профилактическая схема: по 1таб.×1 раз в день, ежедневно (между приемами пищи). Курс 1 -3 месяца. Лечебная схема: в первые два часа по 1 таб. каждые 30 мин., затем по 1 таб.×3 раза в течение суток. Со вторых суток и далее следует принимать по 1 таб.×3 раза в день до полного выздоровления Эргоферон препарат нового по коления) (таблетки) Per os Детям с 6 месяцев жизни, не имеет дозозависимого эффекта Профилактическая схема: по 1-2 таб. в сутки, ежедневно (между приемами пищи). Курс 1 -3 месяца. Лечебная схема: в первые два часа по 1 таб. каждые 30 мин., затем по 1 таб.×3 раза в течение суток. Со вторых суток и далее следует принимать по 1 таб.×3 раза в день до полного выздоровления Цитовир-3 (сироп, капсулы) Per os 2 мл 4 мл 8 мл 12 мл Лечебная схема: 3 раза в сутки за 30 мин. до еды. Курс 4 дня Кагоцел (Таблетки) Per os — — Для детей от 6 лет и старше 12 мг по схеме Лечебная схема при гриппе и ОРВИ: 2 дня по 12 мг 3 раза в сутки, в последующие 2 дня по 12 мг2 раза в сутки. Курс 4 дня Циклоферон (свечи, таблетки, р-р для инъекций) В/м, per os, ректально — 6 мг/кг в сутки не более 250 мг 6 мг/кг в сутки не более 250 мг 6 мг/кг в сутки не более 250 мг Лечебная схема: 1 раз в сутки — 2 дня, затем через день. Курс 5 дней или 5 инъекций Разрешен с 4 лет Амиксин (таблетки) Per os — — 60 мг 60 мг 125 мг (для детей старше 12 лет) Лечебная схема при неосложненных ОРИ: по 60 (125) мг в сутки на 1-й, 2-й и 4-й день от начала лечения. Курс 3 таблетки. При осложненных ОРИ: по 60 (125) мг в сутки. на 1-й, 2-й, 4-й и 6-й дни от начала лечения. Курс 4таблетки Разрешен у детей старше 7 лет Панавир (свечи, р-р для инъекций) В/в, ректально — — — 200 мг Лечебная схема: 2 раза в сутки Курс 5 суппозиторий Разрешен с 12 лет Панавир Инлайт (гель) Эндоназально, местно Поочередно впрыскивают гель в оба носовых хода или орошают слизистую полости рта, гортань. Лечебная схема: 2 раза в сутки Курс 5-7 дней Разрешен с 3 лет рат демонстрирует свою активность на разных стадиях заболевания, снижает вероятность обострений виру-синдуцированных аллергических заболеваний [31].

Химические (противогриппозные) препараты — ингибиторы ферментных систем вирусов, блокаторы их репликации.

Сегодня в качестве противогриппозных препаратов, разрешенных к применению в педиатрической практике, позиционируются р емантадин, орвирем (новая лекарственная форма ремантадина), тамифлю® (осельтамивир), реленза® (занамивир) и

Основные противовирусные химиопрепараты

Таблица 3

Препарат Способ введения Разовая доза Кратность введения, курс 1-3 года 3-6 лет 7-10 лет 11-14 лет Орвирем (Альгирем) (сироп) Per os 10 мл 15 мл — — Профилактическая схема: 1раз в сутки. Курс 10-15 дней. Лечебная схема: 1-й день — 3 раза в сутки; 2 и 3-й дни — 2 раза в сутки; 4-й день — 1 раз в сутки Ремантадин (таблетки) Per os — — 50 мг × 2 раза 50 мг × 3 раза Профилактическая схема: 1 раз в сутки. Курс 10 дней. Лечебная схема: 2-3 раза в сутки. Курс 5 дней Арбидол (таблетки) Per os — 50 мг 100 мг 200 мг Профилактическая схема: 1 раз в сутки, каждые 3-4 дня Курс 3 недели. Лечебная схема: 3-4 раза в сутки. Курс 3-5 дней Тамифлю (Осельтамивир) (капсулы, порошок для приготовления суспензии) Per os Для детей старше 1 года 2 мг/кг или 30 мг/кг (при массе тела ≤ 15 кг) 45 мг (при массе тела 2 15-23 кг) 60 мг (при массе тела 2 23-40 кг) 75 мг (при массе тела ≤ 40 кг) Экстренная профилактика: 1 раз в сутки Курс 10 дней. Лечебная схема: 2 раза в сутки Курс 5 дней Реленза (Занамивир) (дискхалер) Ингаля — ционно — 5 мг (1 ингаляция) С целью профилактики гриппа: по 2 ингаляции (5 мг×дважды) 1 раз в сутки. Курс 10 дней. Для лечения гриппа: по 2 ингаляции, (5мг×дважды) 2 раза в сутки. Суточная доза 20 мг. Курс 5 дней Разрешен к применению у детей старше 5 лет арбидол. [14, 15, 30, 31]. Схемы приема препаратов представлены в табл. 3.

Характеризуя группу этиотропных ПВП, в первую очередь следует указать их высокую общую и селективную противовирусную активность. Некоторые препараты (арбидол, тамифлю) Министерством здравоохранения и социального развития РФ в период эпидемии гриппа включены в Госрезерв. При приеме внутрь ПВП быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте, максимальная терапевтическая концентрация в сыворотке крови достигается через 1,5-2 часа и снижается на 50% спустя 6-8 часов, выводятся с мочой в неизмененном виде, не кумулируются [14, 15].

Ремантадин является препаратом строго направленного действия на вирусспецифическую ми- шень, локализованную в трансмембранной области минорного поверхностного белка M2 вирусов гриппа A, В. Вследствие подавления активности ионного канала вируса гриппа останавливается поток протонов через мембраны вирионов и эндосом. В результате нарушаются процесс диссоциации M1 белка (основного матриксного протеина), высвобождение нукле-окапсида и, следовательно, его транскрипционная активность [31]. Препарат не влияет на вирусы, находящиеся внутри клетки, в связи с этим целесообразно его применять в качестве экстренной профилактики. С лечебной целью эффективен только при раннем назначении. Элиминация препарата происходит путем почечной экскреции и печеночной биотрансформации. Поэтому у большинства больных с нарушением функции почек и печени повторные приемы ремантадина могут привести к кумуляции и развитию нежелательных реакций. Кроме перечисленного препарат потенцирует эффекты эндогенного дофамина, преимущественно в ЦНС, вызывая у больных раздражительность и бессонницу. Противопоказан беременным, кормящим женщинам, детям до 7 лет, больным с эпилепсией [14, 15].

Орвирем — лекарственная форма ремантадина, представляющая собой полимерный препарат. Проявляет активность в отношении вируса гриппа A, антитоксическое действие при ОРВИ и гриппе типа B. Применяют с профилактической и лечебной целью у детей старше одного года. Сохраняя противовирусную активность своего предшественника, малотоксичен и хорошо переносится. Подавление репродукции вируса сопровождается индукцией ИНФ как второй линии за- щиты, что усиливает химиотерапевтическое действие препарата и предупреждает развитие пневмонии [18].

Арбидол позиционируется как этиотропный противовирусный препарат. Оказывает иммуномодулирующее и противогриппозное действие, специфически подавляет вирусы гриппа A и B, развитие тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). Препятствует контакту и проникновению вирусов в клетку, подавляя слияние липидной оболочки вируса с клеточными мембранами. Обладает интерферон-индуцирующим действием, стимулирует гуморальные и клеточные реакции иммунитета, фагоцитарную активность макрофагов, повышает устойчивость организма к вирусным инфекциям негриппозной этиологии. Терапевтическая эффективность проявляется в снижении выраженности общей интоксикации и клинических проявлений ОРВЗ. Относится к малотоксичным препаратам при приеме в рекомендуемых дозах (LD50>4 г/кг) [28, 30, 31-34].

Тамифлю® (осельтамивир) — ПВП, относящийся к классу ингибиторов нейраминидазы. При подавлении нейраминидазы вирус не в состоянии покинуть клетку-хозяина и погибает. В этой ситуации вирусная экспансия прекращается. Одним из недостатков препарата, как показала клиническая практика, является необходимость в раннем его назначении. Профилактический прием и раннее лечение, когда этиологический диагноз еще не поставлен, компроментируются побочными явлениями препарата (тошнота, диарея, боли в животе, отит). Анализ эффективности тамифлю показал, что его применение уменьшает тяжесть и длительность заболевания. Показанием к назначению является верифицированный грипп типа A и B [7, 22, 35].

В последние годы появились новые возможности противовирусной терапии — использование топических препаратов, которые выгодно отличаются отсутствием системных побочных реакций. К сожалению, список местных ПВП пока невелик и включает только два препарата — релензу® (занамивир) и називин [12, 36, 37].

Реленза® (занамивир) — этиотропное средство для профилактики и лечения гриппа A и B, в том числе A (H1N1) и A (H5N1). Занамивир является сильным и высокоэффективным ингибитором нейраминидазы. Использование препарата через дискхалер в максимально короткие сроки от начала заболевания облегчает симптоматику и сокращает продолжительность инфекционного процесса, предупреждает развитие осложнений. Демонстрирует высокую профилактическую и лечебную эффективность у детей старше 5 лет (эффективность достигает 79% по сравнению с плацебо). Противопоказан беременным и кормящим женщинам, детям моложе 5 лет. Осторожно следует назначать больным с бронхиальной астмой [24, 28, 37].

Називин — известный деконгестант, разрешенный к применению с младенчества. Противовирус- ное действие називина было доказано немецкими учеными, которые в эксперименте показали способность этого назального средства блокировать проникновение вирусов гриппа и риновируса в клетки, подавляя экспрессию «молекулы адгезии» ICAM-1 [12]. Обладая комплексным действием, препарат эффективно купирует назальные симптомы ОРВИ.

Во всем мире уже не один десяток лет в борьбе со столь значимой социальной проблемой, как ОРВИ, успешно используются гомеопатические средства. К примеру, в Великобритании 45% врачей разных специальностей прибегают в своей практике к гомеопатическим средствам, в Америке — 48%, во Франции — 32%, в Германии — 25%. Популярность гомеопатии в развитых странах продолжает стремительно расти. И только в России к этому методу относятся настороженно или незаслуженно пренебрежительно [17, 29].

Гомеопатия как наука была реабилитирована физиками в конце XX в. и не является больше объектом противоречивых суждений [16, 17, 25-27, 29]. «Сегодня в гомеопатии сомневаются только те, кто не знает о ней ничего, но делает вид, что знаком с ней» (Ортега П. С.) [17]. Установлено, что воздействие гомеопатических средств на организм происходит не на биохимическом уровне, как при приеме аллопатических средств, а на структурно-молекулярном и электромагнитном уровнях, «индивидуальных» для каждого вещества. Именно поэтому гомеопатические препараты не имеют побочных эффектов, работают тонко, избирательно, не перегружая организм. Основоположник метода С. Ганеман писал: «Применение гомеопатической терапии позволяет лечить пациентов… верно, безопасно и надежно» [17].

Использование гомеопатии особенно актуально в детской практике [16, 25-27, 29]. У многих детей регистрируется от 6 до 10 эпизодов ОРВИ в год. Частое использование аллопатических препаратов приводит не только к развитию нежелательных реакций, как правило аллергических, поскольку подавляющее большинство лекарств для детей выпускается в сиропах, но и к формированию иммунологической толерантности. Высокую эффективность гомеопатии, сопоставимую с традиционной аллопатической медициной, доказывает и тот факт, что многие гомеопатические средства зарегистрированы как лекарства. Безопасность и доказанная эффективность этой лекарственной группы делают ее особенно предпочтительной у детей раннего возраста и с тяжелыми коморбидными состояниями [17, 29, 38, 39-44].

Сегодня на отечественном аптечном рынке имеются следующие гомеопатические препараты, предназначенные для профилактики и лечения ОРВИ: афлубин, инфлюцид, оциллококцинум (табл. 4) .

Таблица 4

Гомеопатические препараты для профилактики и лечения ОРВИ

Препарат, страна производитель	Форма выпуска	Возраст	Схемы применения
Афлубин Германия, Richard Bittner AG	Раствор для приема внутрь	Разрешен к применению с первых месяцев жизни	Профилактическая схема: детям до 1 года по 1 -3 капли в 1 ч.л. воды или грудного молока; с 1 года до 12 лет по 5-7 капель в 1 ст.л. воды. Курс 2-3 недели. Лечебная схема: детям до 1 года по 1 капле; до 12 лет по 3-5 капель каждый час, но не более 8 раз в сутки — первые 2 дня ОРВИ, затем переходят на 3-кратный прием до нормализации t0 тела. Курс 5 дней

Препарат, страна производитель	Форма выпуска	Возраст	Схемы применения
Инфлюцид Германия	Таблетки, раствор для приема внутрь	Разрешен с 3 лет	Профилактическая схема: детям от 3 до 6 лет по ½ таб. 2 раза в сутки; от 6 до 12 лет по 1 таб. 2 раза в сутки. Лечебная схема: детям от 3 до 6 лет по 1 таб. каждые 2 часа (не более 6 раз в сутки); от 6 до 12 лет — по 1 таб. каждый час (не более 7-8 раз в сутки); старше 12 лет — по 1 таб. (10 кап.) каждый час (не более 12 раз в сутки) до наступления улучшения. Далее по ^-1-2 таб. (10-20 кап.) в зависимости от возраста 3 раза в сутки до полного выздоровления
Оциллококцинум Франция, Лаборатория Буарон	Тубы с гомео-пати-ческими гранула-ми	Разрешен детям с рождения, беременным, кормящим женщинам	Плановая профилактика: по 1 дозе (1 туба) 1 раз в неделю в течение всего эпидемического периода. Экстренная профилактика : по 1 дозе ежедневно в течение 14 дней. Лечебная схема : при появлении первых симптомов — по 1 дозе гранул 3 раза в сутки, с шестичасовым интервалом. В стадию клинических проявлений — 1 доза утром и вечером в течение 1 -3 дней. Содержимое 1 тубы (1 доза) растворить в небольшом количестве воды и давать с ложечки или из бутылочки с соской

Таким образом, знание современных подходов к профилактике и лечению ОРВИ позволяет снизить уровень заболеваемости и риск формирования виру-синдуцированной патологии у детей.