Современные стратегии профилактики суицида у коренных народов: обзор зарубежной литературы

Коренные народа США, Канады, Австралии, Новой Зеландии и Бразилии имеют непропорционально высокие показатели самоубийств, которые в несколько раз превышают значения, регистрируемые среди некоренных популяций. Причин, объясняющих данное социальное явление довольно много, в том числе последствия культурно–исторической травмы, утрата традиционной культуры и традиционного образа жизни, потеря родного языка, разобщенность поколений, продолжающаяся дискриминация, нарушения психического здоровья, злоупотребление ПАВ, алкогольная и наркотическая зависимость, проживание в условиях хронической бедности, низкий образовательный уровень и т.д. [1].

Показатели суицида среди коренных народов России также высоки, и на протяжении многих лет остаются без явной тенденции к снижению [2–9]. Это представляет собой социальную проблему, требующую адекватного решения на государственном уровне.

Первый в истории план действий в области психического здоровья, включающий предотвращение самоубийств, был утвержден на шестьдесят шестой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 2013 г. [10]. Перед Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) была поставлена цель добиться снижения уровня суицида к 2020 г. в странах на 10%. Экспертами ВОЗ разработана всесторонняя стратегия предупреждения самоубийств, кото- рая включает три вида вмешательств: универсальные, селективные и индивидуальные. Универсальные вмешательства направлены на всё население и решают такие задачи, как повышение доступа к услугам здравоохранения, укрепление психического здоровья, снижение уровня чрезмерного употребления алкоголя, ограничение доступа к средствам совершения самоубийства и контроль за более ответственным поведением средств массовой информации. Селективные вмешательства адресованы уязвимым группам населения, к которым относятся лица, перенесшие стресс аккультурации и перемещения, травму или жестокое обращение, страдающие от дискриминации. Индивидуальные вмешательства включают адресную помощь уязвимым лицам, в том числе, имевшим суицидальную попытку или случаи суицида в семье, испытывающим финансовые проблемы или ощущение безнадежности, лицам с психическими расстройствами или хроническим болевым синдромом [10].

В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ, мероприятия по предотвращению суицида в рамках модели общественного здравоохранения должны осуществляться в четыре этапа: эпидемиологическое наблюдение; выявление факторов риска и защитных факторов; разработка, осуществление и оценка эффективности вмешательства; наращивание масштабов эффективных стратегий и программ. В настоящее время национальные стратегии предотвращения самоубийств имеются в 28 странах.

Суицидологическая служба России нуждается в совершенствовании как на государственном уровне, так и на уровне субъектов Российской Федерации [11]. Несмотря на высокую смертность от внешних причин среди коренных популяций, лишь в немногих национальных субъектах проводятся мероприятия по профилактике самоубийств [12–15]. В то же время, в большинстве зарубежных стран разработаны программы по предотвращению самоубийств среди аборигенов, опыт которых может быть полезен при составлении профилактических мероприятий для коренного населения нашей страны.

Цель данного обзора заключалась в анализе зарубежной рецензируемой литературы и изучении современных стратегий предотвращения суицида у коренных народов зарубежных стран.

Методы. Проведен систематический анализ научных статей по вопросам профилактики самоубийств среди коренных популяций. Использованы традиционные каналы поиска в научных электронных базах pubmed и medline с введением ключевых слов: «suicide», «native people», «indigenous», «aborigines», «prevention», «strategies», «protective factors». Глубина научного поиска составила 10 лет за период с 2007 по 2017 годы. За указанный период времени найдено 72 печатные работы. Большинство работ выполнено в США – 43 источника (59,7%), Канаде – 12 (16,7%) и Австралии – 11 работ (15,3%). В Норвегии и Швеции выполнено 4 работы (5,5%), в Англии – 1 (1,4%), в Новой Зеландии – 1 (1,4%).

Результаты. Программы по предотвращению суицида среди коренных народов имеют свою специфику и должны включать важные направления, без которых они не будут работать. К таким направлениям относятся: восстановление культурной преемственности, привлечение членов коренного сообщества к участию в разработке и реализации мероприятий, соединение знаний современной медицины с традиционными практиками, повышение жизнестойкости коренной молодежи [16–20].

Учёт этнической специфики и восстановление культурной преемственности. Самоубийства определяются целым рядом факторов, которые проявляются в зависимости от культурного и социального контекста, поэтому цели, задачи и действия по предотвращению самоубийств должны быть адаптированы к каждой конкретной культуре. Необходимость использования этнокультурного подхода при разработке программ предотвращения самоубийств у коренных народов подчеркивается многими авторами [21–24], которые в качестве подтверждения приводят примеры неэффективности работы профилактических программ, составленных без учета этнической специфики. На примере коренного населения Аляски было показано, что профилактические программы, составленные для европеоидов, не отвечают повседневным реалиям и требованиям общинной психологии коренных популяций. Из-за отсутствия культурной конгруэнтности результативность таких программ оказалась низкой, а профилактические вмешательства не уменьшили уровень суицида [23, 24]. В то же время, обзор стратегии предотвращения самоубийств у коренных народов, проживающих в Австралии, США, Канаде и Новой Зеландии показал, что профилактические меры на уровне местного сообщества, разработанные с учётом куль- турной специфики, успешно снижают ощущение безнадежности и уменьшают риск суицида [16]. Наибольшего успеха достигали вмешательства, включающие активное вовлечение членов коренного сообщества, и проводимые под его контролем, что гарантировало культурную приемлемость проводимых мероприятий.

Установлено, что сохранение традиционной идентичности, является важным защитным фактором для индейцев и других коренных жителей Северной Америки [25, 26]. Chandler и Lalonde (1998) доказали, что сохранение культурной преемственности в коренных общинах является самым мощным защитным фактором, формирующим устойчивость к суициду. Проанализировав шесть компонентов культурной преемственности, среди которых рассматривались самоуправление, права на землю, образование, медицинские услуги, культурная автономия, наличие полицейского и пожарного участков, авторы пришли к выводу, что малочисленные народы со всеми факторами культурного продолжения имели чрезвычайно низкие уровни самоубийств [27]. При наличии некоторой формы самоуправления относительный риск самоубийств снижался на 85%, наличие образовательных услуг снижало риск суицида на 52%, а права на землю – на 41%. Совокупное воздействие факторов культурной преемственности в тех общинах, где присутствовали все шесть компонентов, снижало показатель суицида среди коренной молодежи до 0 на 100000. В то время как в общинах, где не имелось ни одного из компонентов культурного продолжения, уровень самоубийств составлял 137,5 на 100000 населения.

Hallett с соавт. [28] добавили ещё один фактор культурной преемственности – использование родного языка. Авторы доказали, что языковой компонент является более сильным предиктором резистентности к самоубийству, чем любой из вышеперечисленных шести факторов. Они также показали, что уровень самоубийств фактически упал до нуля в тех немногих общинах, в которых не менее половины членов группы разговаривали на родном языке. На сегодняшний день проблемой большинства коренных народов, испытавших стресс колонизации, является неспособность к общению и выражению собственных чувств на родном языке. Лишь одно–два поколения назад аборигенам бывших колониальных стран не разрешалось использовать родной язык, в связи с чем способность общаться явно уменьшилась. Данное положение сказывается на будущих поколениях, которые не научились у родителей важности обмена мыслями и эмоциями. Местные сообщества должны поощрять организацию более открытых диалогов, чтобы все члены коренного сообщества, особенно молодежь, могли наслаждаться собственной культурой и говорить о своей истории, развивать более тесные связи внутри общин.

Привлечение членов коренного сообщества к участию в программах. Привлечение добровольцев из этнического сообщества к разработке и осуществлению программ по предупреждению самоубийств значительно повышает эффективность проводимых мероприятий. Правительство государств может предоставить ресурсы, информацию и необходимую поддержку, но инициативные решения о проведении профилактики должны исходить из местных сообществ. Очень важно выделить лидеров и других заинтересованных лиц в коренных общинах. Создание инициативной группы позволит получить поддержку других членов сообщества и повысит вероятность того, что начатая инициатива будет услышана.

Сотрудничество с инициативной группой из числа представителей коренного сообщества необходимо на всех этапах профилактики. Стоит признать, что потребности этнических сообществ в профилактических мероприятиях будут различаться в зависимости от стадии, в которой они находятся относительно давности совершения суицида. Члены сообщества, в котором недавно произошло самоубийство, будут пребывать в совершенно ином настроении и иметь другие потребности, чем те, кто пережил такой опыт некоторое время назад. Поэтому этнические сообщества можно условно разделить на сообщества «групп риска», сообщества в состоянии кризиса, и здоровые сообщества. К ним должен быть разный подход.

Чтобы составить представление о готовности коренной общины к профилактическим вмешательствам и определиться с их объемом, следует провести эпидемиологические исследования. Если к эпидемиологическим наблюдениям привлекаются члены коренной общины, это приводит к пониманию ценности информации, основанной на научных доказательствах, другими представителями коренного сообщества. В качестве примера можно привести результаты плодотворного сотрудничества вождей индейцев апачей и ученых из универ- ситета Джонса Хопкинса. Итогом совместной деятельности коренных лидеров с учеными явилась разработка национальной стратегии по предотвращению самоубийств, включающая регулярный анализ распространенности суицида и проявлений суицидального поведения среди индейцев апачей племен Белых Гор [29– 32]. В рамках национальной стратегии по предотвращению самоубийств среди индейцев апачей племен Белых Гор разработаны мероприятия по борьбе с членовредительством и токсикоманией у коренной молодежи [33].

Ценность совместного сотрудничества важна при отработке и корректировке различных звеньев вмешательства. Так, при совместном сотрудничестве ученых с инициативными группами коренных общин на Аляске выполняются профилактические мероприятия программы Qungasvik [34]. Программа составлена на основе синкретического смешения западных подходов и традиционных практик и включает мероприятия по привлечению молодежи к трезвому образу жизни и уменьшению уровня суицида. Ученые и лидеры коренных общин регулярно собираются вместе для совместного обсуждения результатов с целью корректировки мероприятий и выработки новых направлений по профилактике самоубийств и злоупотребления алкоголем среди молодежи.

Передача культурных традиций молодым поколениям является важным звеном профилактики суицида среди коренных народов, и эта инициатива должна исходить от старейшин. Старейшины, обладающие богатым опытом и философским взглядом на существующие проблемы, выполняют ответственную роль в повышении ресурсов жизнестойкости у членов коренного сообщества, особенно у молодежи. В качестве подтверждения можно привести пример заботы старейшин о молодом поколении в коренных общинах юпиков на Аляске [35]. Старейшины общин, опираясь на собственный опыт и знания, полученные от своих предков, передают молодежи сильные стороны традиционной юпикской культуры, которые некогда способствовали приспособляемости и выживанию их народов, особенно во времена невзгод и социальных потрясений. Общинные процессы и традиционные практики способствуют повышению стрессоустойчивости и благополучию у членов коренной общины на индивидуальном и коллективном уровнях.

К разработке и проведению мероприятий по профилактики самоубийств следует активно вовлекать коренную молодежь. В период взросления молодые люди пытаются определить свое место в окружающем мире и часто испытывают чувство одиночества. Расширение социальных связей, укрепление отношений со старшим поколением, получение нового социального опыта помогает обрести чувство уверенности, ответственности и самодостаточности. Молодые люди должны участвовать в планировании, управлении и оценке проводимых профилактических мероприятий. Раскрытие потенциала молодежи посредством их активного участия в программах может осуществляться через партнерские отношения с взрослыми. Взрослые берут на себя дополнительные функции наставничества и оказывают помощь молодежи в принятии решений. Подключение молодежи к активной реализации профилактических программ существенным образом помогает расширить их знания в области здоровья и, в свою очередь, воспитывает ответственность и чувство собственной значимости. В качестве примера можно привести участие коренной молодежи в выполнении научно–исследовательского проекта СІРА, или «Путь коренной молодежи ко взрослой жизни» [36]. Проект СІРА выполняется в США, Канаде и Норвегии. Многие инициативные группы состоят из молодых членов коренных общин, которые проводят изучение проблем и благополучия у инуитов и саамов. Участие молодежи в проекте вызывает у них интерес к проведению научных исследований и получению результатов. Опрос молодежи, участвующей в проекте, показал, что у них происходит формирование чувства коллективной ответственности и общинной взаимосвязи, возникает желание вносить собственный вклад, приносить пользу, заботиться о других и служить образцом для подражания, что вызывает этническую гордость и формирует жизнестойкость.

Привлечение молодежи к выполнению профилактических мероприятий в коренных общинах на Гавайских островах в рамках проекта «Kuleana», или «Ответственность» [37], показало, как молодые люди, создававшие ранее проблемы в своих общинах, в последствии становятся частью их решения. Участие молодых людей в проекте формирует чувство ответственности, позволяет приобрести ощущение собственной значимости среди других членов общины, расширяет их права и возможности в коллективе. Данный проект демонстрирует, что привлечение молодых людей к кол- лективному выполнению мероприятий является одним из средств по устранению целого ряда негативных проблем в коренных сообществах, таких как злоупотребление наркотиками и насилие.

Интеграция современной медицины с традиционными практиками. Как оказалось, западная модель здравоохранения не может обеспечить восстановления нарушений психического здоровья у коренных народов, вызванного исторической травмой. Клинические последствия культурно–исторической травмы проявляются высоким уровнем суицида, алкоголизма, наркомании, злоупотреблением психоактивными веществами (ПАВ) и уменьшают продолжительность жизни последующих поколений [38]. Показано, что мероприятия, направленные на профилактику суицида и лечение алкоголизма у коренных народов являются малоэффективными, если они включают западные модели оказания помощи и не ориентированы на традиционные методы лечения, которые до сих пор поддерживаются коренными народами. Так, Morgan и Freeman [22], на протяжении двух десятилетий участвовавшие в разработке и реализации реабилитационных программ по исцелению зависимости от употребления ПАВ у коренного населения Аляски, пришли к выводу, что все усилия врачей были неадекватны поставленным задачам, так как подавляющая часть причин недуга уходила корнями в историческую травму. Программы восстановления психического здоровья коренных народов, перенесших историческую травму, должны составляться с учетом социального, культурного и исторического контекстов [39]. Чтобы западная система по охране психического здоровья стала более эффективной, она должна сосуществовать с традиционной народной медициной.

В настоящее время появилось понимание того, что знания современной медицины необходимо сочетать с традиционной практикой целительства. К сожалению, в ходе колонизации многие традиционные целебные практики были запрещены и насильственным образом прекращены. На современном этапе исцеления от последствий исторической травмы приоритет следует отдавать традиционным учениям и практикам, а общий акцент делать на восстановлении духовной и телесной гармонии [40]. Многие коренные народы не разделяют физического начала от духовной составляющей, эмоционального и ментального образов, по- этому важно убедиться, что духовность включена в профилактику и лечение. Использование традиционного подхода в комплексном исцелении предполагает взаимосвязь физического, духовного, психического и эмоционального в индивидуальном и социальном благополучии личности. Общность этих отношений означает, что чувства и эмоции личности неотделимы от чувств коллективного сообщества. Такой целостный взгляд на психическое здоровье не только обеспечивает восстановление личности с учетом культурных особенностей, но также поддерживает связь молодежи с коренным сообществом [28].

Народные целители используют широкий спектр оздоровительных услуг, начиная от лечения физических недугов с помощью лекарственных трав, заканчивая духовным исцелением с применением методов психологического воздействия и церемониальных обрядов. Marsh с соавт. [38] в своём обзоре описывают ритуальные церемонии исцеления от последствий исторической травмы, которые проводятся в коренных общинах Онтарио, Канада. Один из обрядов включает использование тепловых процедур, происходящих в куполообразном домике с подогревом, где тепло и пар «очищают тело, ум и дух от вредных веществ». С целью очищения людей и жилищ от «злых духов» применяется сожжение священной травы в небольшой миске с дальнейшим смазыванием жилья. Для обмена духовной энергией используются групповые методы исцеления, когда все участники, включая старейшин, становятся в круг, где все считаются равными, а информация, духовность, и эмоции являются объединяющими. Как способ соединения с Творцом и духами коренные целители применяют церемониальную дробь на барабанах с ритуальными песнопениями.

Зарубежные авторы подчеркивают, что совместное существование западной медицины и традиционного целительства не ожидается легким, но поставленную задачу можно осуществить наиболее деликатным способом как с этической, так и с культурной точки зрения. Rowan с соавт. [41] приводят пример использования интегрированного подхода в лечении наркомании у коренных народов североамериканского племени микмак, который объединяет современные методы лечения и народные целебные практики, и получил метафоричное название «Two–Eyed Seeing», или «Видение двумя глазами». Принцип «видения двумя гла- зами» означает, что данный подход позволяет посмотреть на проблему гораздо шире и понять ее глубже. Врачи, использующие методы современной медицины, начинают лучше понимать мировоззрение коренных народов, которое проникнуто глубоким почитанием природы. А целители из числа представителей коренных популяций начинают лучше понимать вопросы современного здравоохранения, с которыми сталкиваются коренные общины. Привнесение ясности и «прозрения» в отношения позволяет приобрести новые перспективы для совместного сотрудничества в решении общей задачи.

Своевременная диагностика суицидального риска. Лица, подверженные риску самоубийства, редко обращаются за помощью, однако у них могут наблюдаться признаки, указывающие на суицидальную уязвимость. Помощь специально обученных «вахтеров», способных распознавать суицидальные намерения, оказывается чрезвычайно важной в таких случаях [42]. В число потенциальных «вахтеров» входят медицинские работники, учителя и сотрудники учебных заведений, лидеры местных сообществ, работники полиции, пожарные и представители других служб экстренного реагирования, социальные работники, традиционные целители, старейшины и духовные лидеры. Цель программы обучения «вахтеров» – совершенствование знаний в области идентификации лиц, находящихся в группе риска, определение степени риска и направление этих лиц на лечение. Содержание обучения должно быть адаптировано к культуре и включать в себя местную информацию о доступе к услугам медицинской помощи. Адаптированные программы показали положительные результаты в тех случаях, когда они были приспособлены к конкретной группе населения [16, 43].

Применение скрининга на выявление депрессии и суицидальных мыслей в условиях амбулаторных медицинских учреждений также может способствовать уменьшению риска суицида. Это было доказано Ballard с соавт. [44] при обследовании 72 подростков апачей в возрасте 13–19 лет, имевших в анамнезе попытку самоубийства. Авторы обнаружили, что в течение предыдущего года 82% подростков из числа обследованных по разным причинам посетили отделение неотложной помощи, из них 26% молодых людей имели жалобы на состояние психического здоровья, включая суицидальные мысли и самоповреждения. Данное исследование показывает, что проведение скрининга на суицидальный риск для всех пациентов отделения неотложной помощи может способствовать более раннему выявлению и лечению пациентов, относящихся к уязвимым группам.

Niven [45] считает, что проведение скрининга на депрессию и суицидальный риск в учреждениях доврачебной помощи на Аляске будет способствовать повышению уровня диагностики депрессивных состояний и суицидальных мыслей у коренного населения, обратившегося за медицинской помощью. Прямые вопросы, направленные на выявление депрессивных симптомов и риск самоубийства, возможно, являются самым простым и эффективным способом выявления этих серьезных проблем. Кроме того, скрининг должен включать вопросы об употреблении алкоголя пациентами: известно, что алкоголь часто используется в качестве средства самолечения людьми, у которых имеются симптомы депрессии.

Многие коренные народы не могут своевременно получить медицинскую помощь, так как общины, где они проживают, расположены в труднодоступных и удалённых местах. Это особенно актуально для циркумполярных районов – территорий Аляски и Канады, а также мест проживания аборигенов Австралии. На примере коренного населения Аляски было показано, что особенности климато - географической ситуации, разбросанность и удаленность поселков, плохое качество дорог, отсутствие круглогодичного сообщения между населенными пунктами являются причиной низкой доступности к учреждениям здравоохранения, что способствует ухудшению психического здоровья. Поэтому для улучшения качества оказания психиатрической помощи необходимо регулярно, не реже, чем раз в год, проводить скрининг–диагностику психического здоровья в первичном звене здравоохранения [46, 47]. Это позволит начать своевременное лечение и будет способствовать предупреждению суицида.

Бесспорно, что скрининг на депрессию может способствовать своевременному выявлению суицидальных наклонностей. Главная проблема заключается в том, что большинство опросников составлены с учетом клинических проявлений депрессии у европеоидов и использование их при тестировании коренного населения без предварительной адаптации мо- жет давать искаженные результаты. Ученые из Австралии доказали, что применение скрининговых опросников в работе с коренными народами нуждается в адаптации с учетом культурных и лингвистических особенностей, а также особенностей восприятия и переживания эмоций у аборигенов [48]. Адаптация опросников для аборигенов довольно сложна как в методологическом, так и в концептуальном плане, что связано с использованием европейской системы классификации болезней при проведении исследований в кросс–культурной среде. В конечном итоге, важно понимать, каким образом у пациентов из разных культур переживаются и выражаются симптомы психических расстройств, в том числе, депрессивные состояния. Процесс перевода и адаптации опросника на депрессию для аборигенов Австралии, которым занимались Brown с соавт. [48], занял около шести месяцев. Авторы адаптировали шкалу PHQ, или Patient Health questionnaire, которая включает в себя 11 модулей, проста в обработке и ранее показала высокую эффективность на практике. Brown с коллегами использовали один из вариантов шкалы, PHQ–9, который включает всего 9 утверждений. Процесс работы над опросником потребовал длительных переговоров с представителями нескольких языковых групп из числа австралийских аборигенов. Каждое утверждение многократно обсуждалось, прежде чем участники принимали общее решение. Австралийским аборигенам было сложно понять вопросы, касающиеся чувств и эмоций, без контекстной подсказки или конкретных примеров из жизни. Поиск концептуальной эквивалентности первоначальных утверждений происходил чрезвычайно медленно, особенно это касалось таких понятий как «безысходность» или «подавленность» и др. Сложность понятийного аппарата заключалась в том, что австралийские аборигены не отделяют духовного начала от телесного, не видят разницы между социальными, биологическими и психологическими сторонами болезни. В ходе работы над опросником были выделены наиболее часто встречающиеся симптомы депрессивного аффекта у коренных мужчин, среди которых были чувство «ослабленного духа», частое и интенсивное использование алкоголя, марихуаны и других веществ, и акты спонтанного насилия. На удивление редко отмечались чувство вины, безысходности, ангедония и проявления тревожности.

Группой других учёных из Австралии был разработан специальный опросник для оценки социального и эмоционального благополучия подростков, который авторы назвали «Strong Souls», или «Сильные души» [49]. В опросник включены ряд утверждений, направленных на выявление тревоги, депрессии и суицидального риска у коренной молодежи. Апробация опросника, проведенная на выборках коренной и некоренной молодежи, проживающей в Северных территориях Австралии, показала высокую достоверность и надежность инструментария. В ходе апробации авторы сделали два важных вывода, касающихся особенностей проявления симптомов депрессии и тревоги у аборигенов: чувства печали и плохого настроения не были связаны с тревогой и депрессией, в то время как проявления гнева являлись уникальным симптом депрессии у австралийских аборигенов..

Беседы о суициде. Беседы о самоубийстве являются важным аспектом профилактики суицида среди коренных народов. DeCou и соавт. [50] в своих исследованиях доказали необходимость проведения подобных бесед. Авторы проводили работу с 25 студентами колледжа, приехавшими из сельской местности Аляски. Все студенты были коренными жителями и имели в анамнезе попытку суицида. Работа проводилась с использованием метода углубленного полуструктурированного интервьюирования, в ходе которого молодых людей просили рассказать о своих впечатлениях, связанных с самоубийством . После прохождения собеседования большинство участников заявили о том, что они стали чувствовать себя лучше, ни один из участников не сообщил об ухудшении самочувствия. Кроме того, все участники высказали заинтересованность в продолжении исследований. Авторы пришли к выводу, что обсуждение попытки самоубийства оказывает положительное влияние на лицо, которое ее совершило. Были сделаны важные выводы, касающиеся опыта обсуждения прошлых травм и положительного влияния переживания этого опыта на самочувствие су-ицидента.

Одна из моделей профилактики суицида, существующая на Аляске, включает регулярные беседы о самоубийстве [51]. Эта модель была разработана совместно с лидерами коренных общин для объединения членов коренного сообщества, получения поддержки и по- зитивного настроя с целью снижения суицидального риска и пропаганды здорового образа жизни. Модель основана на обмене знаниями о самоубийствах и опирается в бòльшей степени не на универсальные образовательные подходы, а на культурную самобытность. С точки зрения лидеров общины, образование – это «способность к преобразованию», порождающее новое понимание и действие. К участию в форумах приглашаются все заинтересованные лица коренного сообщества: племенные лидеры, сотрудники сельских учреждений здравоохранения и социальных служб, правоохранительных органов, руководители религиозных организаций и многие другие. Члены общины собираются вместе каждый месяц для изучения «того, что мы знаем, думаем и хотим сделать» о самоубийстве и его предупреждении. Группу ведут специально обученные кураторы. Вместо того, чтобы давать участникам конкретные советы, кураторы настраивают участников группы вести открытый диалог о суициде и рассматривать разные точки зрения. Главное условие проведения группы – структурирование беседы и поддержка безопасной среды при обсуждении темы самоубийства. Коренные жители заинтересованы в проведении таких форумов и видят в них смысл, так как подобные образовательные структуры позволяют участникам включиться в совместные расследования причин самоубийств и сообща находить выход из ситуации.

Авторы из Австралии описали опыт открытого обсуждения темы суицида с учащимися средних школ в рамках образовательных профилактических программ [52]. Занятия на тему суицида проводились в школах северной Австралии, где регистрируется наибольшее число самоубийств среди коренной молодежи. Авторы считают, что вовлечение учащихся в дискуссию о самоубийстве и способах борьбы с суицидальными наклонностями имеет положительный результат в виде уменьшения попыток самоубийства. Каких–либо доказательств неблагоприятного исхода подобных бесед не было зафиксировано. Положительный опыт, полученный в северной Австралии, может быть использован в образовательных программах других школ и поддержан на национальном уровне.

Повышение жизнестойкости коренной молодежи. Главная идеология, которая лежит в основе любой программы по предот- вращению суицида среди коренных народов, – это повышение жизнестойкости молодежи [20, 27]. Несмотря на то, что суицидальное поведение является серьезной проблемой, большинство молодых людей всё же не склонны к самоубийству. Поэтому важным вкладом в понимание суицидального поведения и профилактики самоубийств являются знания о защитных факторах и жизнестойкости коренных популяций [53]. Английское слово resilience (жизнестойкость) происходит от латинского resilio, которое означает «упругость», «эластичность» (Manyena, 2006). Способность некоторых людей и сообществ выдерживать и восстанавливать жизненные силы после жестоких испытаний и стрессовых жизненных событий называется жизнестойкостью. По определению М. Раттера (Rutter, 1999, 2000), жизнестойкость – это интерактивное понятие, связанное с комбинацией серьёзных событий, сопряжённых с опасностью и относительно позитивным психологическим результатом, несмотря на эти события.

Показано, что у коренных народов ресурсы жизнестойкости обусловлены защитными факторами, которые работают на семейном, индивидуальном и общинном уровнях. На сегодняшний день выделено более 40 защитных факторов и раскрыты механизмы их влияния [19, 20, 27]. Огромная роль в формировании жизнестойкости у коренных детей и подростков принадлежит семье и семейным отношениям (табл. 1). Тёплые семейные отношения и сплоченность, забота и поддержка со стороны родителей формируют у ребенка чувство безопасности и защищенности [27, 54, 55–58]. В дружной и сплочённой семье у ребенка формируется позитивное самовосприятие и высокая самооценка, поэтому для ребенка важны похвала и одобрение его поступков со стороны родителей [59–61]. Воспитание в родной семье даёт возможность усваивать родной язык, национальную культуру и традиционные практики, что служит базой для формирования этнический идентичности и чувства принадлежности к национальной культуре [27, 59, 62, 63]. Расширенная семья, состоящая из нескольких поколений, формирует чувство общности и сплоченности, может оказать поддержку и заботу в случае, если по каким–то причинам ребенок не воспитывается в родной семье [54, 59, 61, 62, 64, 65].

Таблица 1

Защитные факторы семейного уровня

Фактор	Автор
Использование родного языка в семье	Fleming et al., 2008 (USA) Bals et al., 2010 (Northern Norway) Bals, Turi, Skre et al., 2011 (Northern Norway)
Устойчивые и безопасные отношения в семье	Kral e t al., 2014 (Nunavut, Canada)
Семейная сплоченность и забота	Fleming et al., 2008 (USA) Kral e t al., 2011 (Nunavut, Canada) Stuart et al., 2014 (New Zealand) Henson et al., 2017 (Alaska, USA)
Близкие отношения с родителями	Spein et al., 2013 (Greenland and North-Norway)
Расширенная семья, т.е. семья, состоящая из нескольких поколений Формирование чувства общности между поколениями	Bals et al., 2010 (Northern Norway) Bals, Turi, Skre et al., 2011 (Northern Norway) Kral e t al., 2011 (Nunavut, Canada) Allen et al., 2014 (Alaska, USA) Wexler, Joule et al., 2014 (Alaska, USA) Wexler, Jernigan et al., 2014 (Alaska, USA)
Семейная поддержка и помощь со стороны родителей	Fleming et al., 2008 (USA)
Привязанность и похвала	Wexler, Jernigan et al., 2014 ( Alaska, USA)
Одобрение выбора друзей родителями	Bals, Turi, Vitters et al., 2011 (Northern Norway) Bals, Turi, Skre et al., 2011 (Northern Norway)
Модели трезвости в семье	Allen et al., 2014 (Alaska, USA)
Воспитание и взросление в кругу родной семьи, формирование этнической социализации в условиях семьи	Bals et al., 2010 (Northern Norway) Bals, Turi, Skre et al., 2011 (Northern Norway) Wexler, 2014 (Alaska, USA)

К индивидуальным факторам защиты относятся соматические, физические, конституциональные, когнитивные, коммуникативные и личностные качества (табл. 2). Большое значение имеют знания традиционной культуры и традиционных практик, так как это наследие формирует этническую идентичность и навыки саморегуляции. Обмен культурными знаниями повышает сплоченность и групповую поддержку, основанные на осознании смысла общей принадлежности, что вызывает этническую гордость и формирует позитивную самооценку [36, 54, 58, 59, 61, 62, 64–66]. Свободное владение родным языком, как важная часть этнической идентичности, имеет индивидуальное и реляционное значение, усиливает внутригрупповое единство, формирует чувство гордости и принадлежности к истории и культуре [27, 59, 62]. Высокие академические достижения также являются источником позитивной самооценки и открывают перспективы для более успешной жизни [27, 55]. Некоторые виды деятельности, такие как занятия спортом, стимулируют школьную успеваемость, так как для участия в спортивной команде необходимо иметь высокие академические показатели [61].

Физическая активность положительно влияет на самооценку, семейные отношения и отношения со сверстниками, развивает чувство собственной значимости, умение справляться со стрессами [61, 65, 67].

Развитие ответственности происходит в ходе выполнения различных обязанностей, таких как учебные задания, обязанности по дому, уход за младшими братьями и сестрами, сбор денег для сообщества. Благодаря выполнению возложенных на них обязанностей, у молодежи появляется возможность вносить свой вклад в значимое дело, достигать результата и получать чувство удовлетворения. Развитие ответственности одновременно формирует личную автономию и сохраняет связь с сообществом [61, 65]. Формирование коммуникативных навыков и просоциального поведения позволяет молодежи брать на себя разные роли взрослого типа и помогать другим людям, что развивает такие качества, как эмпатия, отзывчивость и надежность, вызывает ответное доверие и взаимность со стороны других людей, дает шанс получить понимание и поддержку в трудные моменты жизни [27, 36, 58, 61, 65].

Защитные факторы индивидуального уровня

Таблица 2

Фактор	Автор
Свободное владение родным языком	Fleming et al., 2008 (USA) Bals et al., 2010 (Northern Norway) Bals, Turi, Skre et al., 2011 (Northern Norway)
Знание традиционной культуры, традиционных практик и ценностей	Bals et al., 2010 (Northern Norway) Kral e t al., 2011 (Nunavut, Canada) DeCou et al., 2013 (Alaska, USA) Wexler, Jernigan et al., 2014 ( Alaska, USA) Wexler, Joule et al., 2014 ( Alaska, USA) Allen et al., 2014 (Alaska, USA)
Преданность сообществу и культуре	Allen et al., 2014 (Alaska, USA)
Этническая гордость	Ford et al., 2012 (Alaska, USA) Bals, Turi, Skre et al., 2011 (Alaska, USA) Wexler, Jernigan et al., 2014 ( Alaska, USA)
Хорошее соматическое здоровье	Henson et al., 2017 (Alaska, USA)
Физическая активность	Spein et al., 2013 (Greenland and North-Norway) DeCou et al., 2013 (Alaska, USA)
Здоровый образ жизни	Spein et al., 2013 (Greenland and North-Norway) Allen et al., 2014 (Alaska, USA)
Активная жизненная позиция	Allen et al., 2014 (Alaska, USA)
Занятия спортом	Wexler, Jernigan et al., 2014 ( Alaska, USA)
Высокая академическая успеваемость	Fleming et al., 2008 (USA) Spein et al., 2013 (Greenland and North-Norway)
Занятость, принадлежность к группе	Wexler, Jernigan et al., 2014 ( Alaska, USA)
Ориентация на социальные нормы и правила	Henson et al., 2017 (Alaska, USA)
Позитивная самооценка	Fleming et al., 2008 (USA) Henson et al., 2017 (Alaska, USA)
Умение справляться со стрессами	Fleming et al., 2008 (USA) Rasmus et al., 2014 (Alaska, USA)
Уверенность в себе	Fleming et al., 2008 (USA) Bals et al., 2010 (Northern Norway)
Самостоятельность, самообеспечение	Fleming et al., 2008 (USA) Wexler, Jernigan et al., 2014 ( Alaska, USA) Wexler, Joule et al., 2014 ( Alaska, USA) Henson et al., 2017 (Alaska, USA)
Целеустремленность	Allen et al., 2014 (Alaska, USA) Henson et al., 2017 (Alaska, USA)
Система взаимоотношений и внешних связей	Wexler, Jernigan et al., 2014 ( Alaska, USA) Wexler, Joule et al., 2014 ( Alaska, USA) Henson et al., 2017 (Alaska, USA)
Чувство ответственности перед собой, семьей или обществом	Wexler, Jernigan et al., 2014 ( Alaska, USA) Wexler, Joule et al., 2014 ( Alaska, USA)
Желание приносить пользу и заботиться о других (просоци-альное поведение)	Fleming et al., 2008 (USA) Ford et al., 2012 (Alaska, USA) Wexler, Jernigan et al., 2014 ( Alaska, USA) Wexler, Joule et al., 2014 ( Alaska, USA)

Защитные факторы на уровне коренного сообщества включают принадлежность к традиционной культуре и духовности, владение методами и формами хозяйственной деятельности, формирование этнической идентичности и многочисленные аспекты системы взаимоотношений (табл. 3). Обеспечение культурной преемственности и принадлежности к своей культуре развивает стрессоустойчивость у молодежи, дает ощущение самодостаточности и волю к жизни, особенно в период драматических перемен. Коренная молодежь должна быть хорошо знакома с культурным наследием своего народа, национальными легендами, рассказами и песнями. Это позволяет молодым людям чувствовать себя более компетентными, помогает изменить свою жизнь к лучшему. Национальная идентичность является мощным защитным фактором, усиливает чувство любви и взаимной поддержки в семье и обществе, ограждает человека от отчаяния, саморазрушения и самоубийства.

Для коренных этносов большое значение имеют духовные ценности. Духовность является неотъемлемой составляющей психического здоровья и эмоционального благополучия, объединяющей в одно целое тело, ум, душу и чувства. У коренных народов имеется особое мировоззрение – поклонение духам и олицетворение всего, что их окружает. Эти знания на протяжении многих веков давали им нравственные силы для выживания и сохранения семьи, родовых и племенных связей. Анимизм, культ Природы, вера в добрых и злых духов сохраняются в сознании коренных популяций до сих пор. Жизнь в балансе с природой – это и есть их истинная душевная гармония, порядок и контроль. Поэтому в этнических сообществах необходимо сохранять те духовные ценности, которые существовали у их предков. Традиционная духовность является сильным защитным фактором. Доказано, что коренная молодежь, имевшая духовные ориентиры, в 2 раза реже совершает суицидальные попытки и в 3–4 раза реже злоупотребляет алкоголем, по сравнению с молодежью, у которой такая ориентация отсутствует [20].

Позитивная культурная идентичность обеспечивает у молодых поколений ощущение принадлежности к этнической группе, повышает самооценку, чувство собственного достоинства и гордости, формирует целеустремленность, развивает саморегулирование и навыки преодоления [57, 68]. Воспитание и существование в условиях традиционной культуры укрепляет отношения между молодежью и родной землей, а также между молодежью и их семьями, формирует коллективную ответственность [4, 57, 63]. Приобретение жизненных навыков учит выживанию, умению реагировать в стрессовых ситуациях, сохранять стойкость перед лицом трудностей. Защитные факторы традиционной культуры некогда помогали выживанию народам во времена социальных потрясений.

Таблица 3

Защитные факторы на уровне сообщества

Фактор	Автор
Традиционная культура, традиционные методы и формы хозяйственной деятельности	Kral e t al., 2011 (Nunavut, Canada) DeCou et al., 2013 (Alaska, USA) Allen et al., 2014 (Alaska, USA)
Воспитание и проживание в условиях традиционной культуры. Формирование этнической идентичности и гордости	Goodkind et al., 2010 (Alaska, USA) Bals, Turi, Vitters et al., 2011 (Northern Norway) Cwik et al., 2015 (Arizona, USA)
Традиционная духовность	Fleming et al., 2008 (USA)
Проведение традиционных мероприятий	Fleming et al., 2008 (USA)
Народная медицина и традиционные методы лечения	Fleming et al., 2008 (USA)
Чувство коллективной ответственности и общинной взаимосвязи	Wexler, 2014 (Alaska, USA) Wexler, Jernigan et al., 2014 ( Alaska, USA)
Наставничество старших поколений	Wexler, Jernigan et al., 2014 ( Alaska, USA) Wexler, Joule et al., 2014 ( Alaska, USA)
Принадлежность к своей этнической группе	Stuart et al., 2014 (Greenland and North-Norway)
Положительные примеры для подражания	Wexler, Joule et al., 2014 ( Alaska, USA)
Дружные, сплоченные сообщества, которые заботятся о молодых и поддерживают их	DeCou et al., 2013 (Alaska, USA) Wexler, Jernigan et al., 2014 ( Alaska, USA)
Прочные отношения между членами сообщества	DeCou et al., 2013 (Alaska, USA) Wexler, Jernigan et al., 2014 ( Alaska, USA) Wexler, Joule et al., 2014 ( Alaska, USA)
Непрерывность общения и взамодействия в коренной общине	Kral e t al., 2011 (Nunavut, Canada) Wexler, Moses, Hopper, et al., 2013 (Alaska, USA) Allen et al., 2014 (Alaska, USA) Wexler, Jernigan et al., 2014 ( Alaska, USA)
Контроль со стороны коренного сообщества	Kral e t al., 2011 (Nunavut, Canada)
Признание и уважение со стороны других членов коренного сообщества	Wexler, Jernigan et al., 2014 ( Alaska, USA)
Позитивное влияние педагогов	Fleming et al., 2008 (USA)

Знания и опыт, полученные от предков, должны быть эффективными в преодолении жизненных трудностей у молодежи [54, 60, 61, 65, 66]. Наставничество старших поколений – это источник поддержки для молодых людей, руководство по решению жизненных ситуаций, примеры того, как преодолевать трудности, это развитие уверенности в том, что молодые люди способны справляться с проблемами также, как их наставники и предки [61].

В настоящее время ряд авторов объясняют формирование жизнестойкости у коренной молодежи с позиции нарративного подхода. Метафора нарратива представляет собой последовательность событий во времени, объединенных единой темой и сюжетом. В логике нарративного подхода принято считать, что жизнь каждого человека складывается из разных историй, но какая–то из них доминирует и является ключевой для понимания жизненных событий и переживаний людей. События, происходящие в жизни каждого человека, носят контекстуализированный характер и объясняются социальными, культурными и историческими условиями, в которых они порождены. На примере коренной молодежи Аляски показано, что жизнестойкость снижается в том случае, когда прерывается связь между поколениями. Коренные общины на Аляске претерпели стремительные социальные изменения, в связи с чем, три поколения, от молодежи до старейшин, выросли в совершенно разных социальных, экономических и политических реалиях. Векслер с соавт. [61, 64, 69], изучив жизненные истории у подростков и молодежи двух возрастных групп 11–14 и 15–18 лет, показали, что у подростков и молодежи главной и доминирующей историей было повествование о потере близких отношений. Авторы пришли к выводу, что для большинства коренной молодежи стратегия формирования жизнестойкости будет заключаться в восстановлении системы межличностных связей. В рамках проекта СІРА коренная молодежь стремится расширить систему межличностных отношений, включая родственные связи. В ходе межличностного взаимодействия они приобретают большую уверенность, ответственность, чувство компетентности и самоуважения.

Современные программы предотвращения самоубийств среди коренных народов. Обзор статей, посвящённых программам предотвращения суицида среди коренных популяций и оценке эффективности проводимых мероприятий, показал, что в зарубежной рецензируемой литературе представлены только вмешательства, которые проводятся в США, Канаде и Австралии. Нам не встретились сообщений из Бразилии и Новой Зеландии. Авторы обзорных статей, которые осуществляли поиск по данной проблематике в рецензируемой и серой литературе, пришли к выводу, что многие результаты не публикуются в академических журналах и изданиях, поэтому тексты трудно найти при использовании традиционных каналов поиска [16, 17, 18]. Эти ограничения препятствуют полному пониманию объёмов профилактических мероприятий в коренных сообществах и оценке их результативности. Ниже мы приводим примеры профилактических вмешательств, которые освещены в рецензируемой литературе.

Крупномасштабная программа профилактики суицида существует на Аляске под названием People awakening, или «Пробуждение людей». Программа была инициирована коренными жителями Аляски в 1994 году, которые обратились с просьбой к учёным университета Аляски в Фэрбенксе исследовать проблемы алкоголизации среди местного населения. Начало работы проекта было связано с профилактикой алкоголь–ассоциированного суицида, в настоящее время проект охватил практически весь штат. В отличие от предыдущих проектов, которые были сфокусированы на изучении негативных сторон алкоголизма, программа «Пробуждение людей» изучает пути, ведущие к трезвому образу жизни. Основная идея проекта заключается в том, что понимание путей, ведущих к трезвости, поможет разработать программу профилактики алкоголизма и ассоциированного с ним суицида. Организационные мероприятия и внедрение программы заняло много времени, проходило в несколько этапов, включали много направлений и исследовательских многоуровневых проектов [72]. Первый этап проходил с 1999 по 2004 годы и преследовал цель выявления защитных факторов при изучении жизненного пути у коренных жителей, ведущих трезвый образ жизни [70, 71]. Вторая стадия проекта включала разработку культурно обоснованных превентивных вмешательств, основанных на модели трезвости, и апробацию их в двух местных сообществах с разной степенью готовности [73]. Третья стадия проекта представляла дальнейшую адаптацию и разработку культурно обоснованной оценки эффективности проводимых мероприятий. В настоящее время проект находится на четвертой стадии реализации, в ходе которой проводится изучение эффективности и целесообразности профилактического вмешательства для коренной молодежи [74]. Проект People awakening существует более 20 лет. За это время авторами проекта составлена эвристическая модель защитных факторов [75, 76] и разработаны коррекционные воздействия, представляющие собой не культурные вмешательства, а вмешательства, основанные на культурном знании [77]. Одно из профилактических вмешательств, получившее название «Эллангнек», направлено на молодых людей 12–18 лет и включает защитные факторы всех уровней: культурного, индивидуального и семейного. Результатом этого вмешательства явилась разработка универсального инструментария «Къунгасвик», который позволяет приспособить программу к уникальным особенностям любой коренной общины [34, 78]. Разработана оценочная шкала для диагностики уровня осознания негативных последствий от злоупотребления алкоголем. Шкала прошла апробацию в исследовании Umyuangcaryaraq («Отражение») на выборке подростков и молодежи в возрасте 12–18 лет, проживающих в отдаленных общинах Аляски [79, 80]. Целесообразность, необходимость и эффективность проведения мероприятий регулярно оценивается в таких исследованиях как Elluam Tungiinun и Yupiucimta Asvairtuumallerkaa [74].

В Канаде с 2004 г. работает программа по предотвращению суицида среди молодежи под названием Tunngajuq, или «Выбираем жизнь». Создание Совета Tunngajuq приходится на 2003 г., когда возникла острая потребность в объединении усилий общественных и государственных органов для снижения высокого уровня самоубийств среди инуитов, проживающих в Нунавуте. Совет был учрежден с целью выработки позитивного подхода к жизни и улучшения благополучия коренной молодежи и взрослых. Идея проекта Tunngajuq заключалась в побуждении инуитов к тому, чтобы це- нить жизнь. Для повышения жизнестойкости у приполярной молодежи проведено изучение их социального опыта, стратегий преодоления трудностей, факторов защиты и устойчивости. К проекту были привлечены учёные и программисты, которые разработали научную методологию сбора данных в виде структурированного интервью для использования на сайте [56]. Это позволило молодежи описать те проблемы, которые являются наиболее важными, осветить свои успехи. Развитие более тесных и безопасных отношений с друзьями и членами семьи позволило инуитской молодежи стать более устойчивыми к стрессам, вызванным социальными изменениями в канадской Арктике.

Помимо крупномасштабных проектов в литературе встречаются описания отдельных профилактических мероприятий, направленных на различные звенья формирования жизнестойкости у молодежи. Проект Kòts'iìhtła, или «Мы зажигаем огонь», предложенный в Канаде, использует идеологию укрепления психического здоровья и устойчивости у северной молодежи через вовлечение в искусство [81]. По мнению авторов проекта, молодые люди, приобретая творческие навыки и умения, соответствующие их культурным потребностям, приобретают бòльшую уверенность в себе.

Для укрепления психического здоровья и профилактики самоубийств среди коренных северных народов микмак группа старейшин племён совместно с междисциплинарной группой учёных предложили использование кукол– марионеток. Основная идеология заключается в воссоединении традиционных знаний микмак с учениями западной науки для разработки стратегии культурной преемственности. Использование кукол–марионеток, сделанных из естественных лесных материалов, помогает лучшему развитию родного языка и приобщению к традиционной культуре и истории [82].

Для формирования позитивного развития молодежи и снижения уровня суицида также используются современные цифровые технологии, в частности, метод цифрового сторител-линга. Проект цифрового сторителлинга, или рассказ историй, проводится на Аляске. Авторы и участники проекта, в основном это молодежь, записывают короткие цифровые истории, в которых делятся своими соображениями, ради чего стоит жить [83]. Участники проекта в ходе повествования могут комбинировать голосовую запись с видеосюжетами, фотографиями и музыкой. Молодые люди имеют возможность рассказывать о своих достижениях и важных событиях, происходящих в жизни. Показано, что участие в проекте положительно влияет на улучшение психического здоровья молодежи.

В Австралии также имеется Национальная стратегия предотвращения самоубийств, которая направлена на ранние вмешательства, в том числе, развитие устойчивости и самоэффективности у молодежи, повышение грамотности в области психического здоровья [84]. Австралийская Национальная стратегия считается прогрессивной, однако имеющегося объема услуг недостаточно, в частности, отсутствуют крупномасштабные профилактические программы для аборигенов. Отдельные вмешательства по снижению уровня суицида среди коренной молодежи представлены в литературе. В качестве примера можно привести проект по формированию жизнестойкости у подростков, приехавших на учебу в школы–интернаты Квинсленда с островов Торресова пролива, где нет средних школ [85]. Проект был инициирован Австралийской Национальной системой здравоохранения и медицинским исследовательским Советом в декабре 2014 г. в ответ на рост самоубийств среди учащихся интернатов. Проект включает многокомпонентное вмешательство в виде наставничества для молодых людей с целью повышения психологической устойчивости. В настоящее время проект принят к исполнению и рассчитан на 5 лет.

С целью приближения медицинской помощи населению, особенно молодым людям, проживающим в отдаленных и труднодоступных районах Австралии, разработаны приложения для мобильных телефонов, позволяющие получить медицинскую помощь в режиме on–line консультирования [86]. Цель внедрения мобильного приложения заключается в уменьшении суицидальных мыслей, признаков депрессии, психологического стресса и импульсивности среди коренной молодежи, проживающей в отдаленных районах, таких как Кимберли, Северо–Западная Австралия. Оценка эффективности данного вида помощи показала, что мобильные приложения уменьшают проявления стресса и депрессии, но не снижают суицидальных идеаций и не уменьшают импульсивность.

Результативность мероприятий по предупреждению самоубийств. Оценка мероприятий по предупреждению самоубийств в местных сообществах позволит сделать ценные выводы о том, какие механизмы наиболее эффективны и рентабельны. Основная проблема при оценке эффективности профилактических программ связана с трудностью отнесения наблюдаемых результатов или конечных эффектов именно за счет проводимых мероприятий, поскольку существует множество других факторов, оказывающих воздействие на частоту самоубийств [10]. Ещё одна причина состоит в том, что из–за нехватки ресурсов не всегда есть возможность обеспечить оценку профилактических мероприятий, основанную на фактах.

Кроме того, программы по предотвращению суицида, имеют разную методологию, объем и направленность воздействий, что не позволяет провести их сравнительный анализ и оценить результативность [16–18]. Для более адекватной оценки профилактические программы должны содержать единую методологию и структурированный набор мероприятий. Однако это является сложной задачей вследствие культурных, социальных, экономических и прочих различий в коренных сообществах. Также до сих пор не решён вопрос, какие критерии взять за основу оценивания результатов.

Sahota и соавт. [ 87 ] утверждают, что в нынешних условиях строгая научная оценка профилактических мероприятий, проводимых в традиционных сообществах, является трудновыполнимой. А вторы рекомендуют проводить более гибкую политику оценки результатов и перейти к доказательствам, подтвержденным на практике. Непосредственно после проведения вмешательства необходимо оценивать практические результаты, которые подкреплены фактическим материалом и помогают провести анализ эффективности работы коррекционных вмешательств.

Выводы.

Таким образом, анализ зарубежного опыта по предотвращению самоубийств среди коренных народов показал, что при разработке про- филактических программ необходимо учитывать культурную специфику, знания о защитных факторах, этнопсихологические особенности эмоционального реагирования и клинические проявления психических расстройств у представителей коренных популяций. Национальная стратегия профилактики суицида среди коренных народов должна включать направления по восстановлению культурной