Современные тенденции и перспективы лечения ран при синдроме диабетической стопы

опатии, нейропатии и остеоартропатии. Клинически СДС проявляется развитием язвенных дефектов, гнойно-некротических процессов и костно-суставных деструкций (нейроостеоартропатий) [3]. Распространенность СДС среди пациентов с СД, по разным оценкам, варьирует от 4% до 25%, а глобальная распространенность язв диабетической стопы оценивается в 6,3%. В течение жизни язвенные дефекты стоп формируются у 25% пациентов с СД, что, в свою очередь, является причиной высоких ампутаций (16,5 на 10 000 пациентов). Вероятность ампутации нижних конечностей у пациентов с диабетом в 10–30 раз выше по сравнению с общей популяцией. При этом у 85% пациентов ампутации предшествует наличие язвенного дефекта стопы. Ампутация нижней конечности часто является независимым предиктором летальности, увеличивая риск смерти в послеоперационном периоде [4]. Ключевой задачей ведения пациентов с СДС является достижение полного заживления язвенного дефекта и предотвращение ампутации на высоком уровне. Тем не менее, несмотря на повышенные показатели общей смертности от всех причин у лиц с диабетическими язвами стоп, основной причиной летальных исходов в данной когорте пациентов остаются заболевания сердеч-

но-сосудистой системы [5]. Принимая во внимание наличие общего коморбидного фона у пациентов с СДС, их терапия должна осуществляться мультидисциплинарной командой (МДК) специалистов, а лечение требует применения мультидисциплинарного подхода (МДП) и должно проводиться в медицинских учреждениях, располагающих необходимым диагностическим и хирургическим потенциалом для коррекции сопутствующих осложнений СД [6]. Таким образом, мировой опыт и клинические рекомендации (IWGDF, NICE) однозначно указывают, что МДП является «золотым стандартом» в лечении СДС и позволяет снизить частоту ампутаций на 40–85%.

Целью настоящей работы стало обобщение передового отечественного и международного опыта использования МДП в контексте лечения пациентов с СДС.

Комплексное лечение СДС

МДП к хирургическому лечению гнойно-некротических осложнений СДС базируется на следующих фундаментальных принципах. Во-первых, коррекция метаболических нарушений. Гипергликемия оказывает негативное влияние на течение инфекционного процесса и ингибирует репаративные механизмы, что делает её компенсацию первостепенной задачей, поэтому достижение и поддержание стабильного гликемического контроля является основополагающим фактором успешного лечения [7; 8]. Во-вторых, системная антибактериальная терапия. Назначение антимикробных препаратов, основанное на определении чувствительности выделенных микробных штаммов, является обязательным компонентом этиотропного лечения. Выбор лекарственного средства, его дозировка и продолжительность курса определяются степенью тяжести инфекционного процесса, микробиологическим пейзажем и индивидуальными клиническими параметрами пациента [9; 10]. В-третьих, реваскуляризация при нейроишемической форме. Восстановление адекватного артериального кровотока в пораженной конечности является критически важным условием для обеспечения репаративных процессов. В зависимости от клинической ситуации применяются как консервативные методы (вазоактивные и антиагрегантные препараты), так и эндоваскулярные или открытые хирургические вмешательства (баллонная ангиопластика, стентирование, шунтирующие операции) [11–13]. В-четвертых, хирургическая санация гнойно-некротического очага. Концепция активной хирургической тактики подразумевает обеспечение адекватного доступа к очагу инфекции с последующей его ревизией и радикальной некрэктомией – иссечением всех «омертвевших» тканей. Данная процедура направлена на элиминацию источника инфекции и создание оптимальных условий для последующего заживления [14–16]. В-пятых, местная терапия язвенно-некротических дефектов. Ведение раневого процесса осуществляется с применением современных перевязочных средств. Данные материалы, обладающие сорбционными, антимикробными и стимулирующими регенерацию свойствами, обеспечивают эффективное очищение раны от некротизированных тканей, поддержание оптимальной влажной среды и активацию процессов эпителизации [17; 18]. В-шестых, иммобилизация конечности. Применение разгрузочных методик направлено на минимизацию механического давления на пораженную область. Это способствует уменьшению отека, улучшению микроциркуляции и созданию благоприятных условий для заживления. С этой целью используются специализированные ортопедические изделия, ортезы и постельный режим [19; 20]. В-седьмых, пластическое закрытие раневых дефектов. Завершающим этапом лечения является реконструкция кожных покровов с использованием различных методик, таких как аутодермопластика или перемещение кожных лоскутов. Это позволяет ускорить процесс эпителизации, минимизировать риск вторичного инфицирования и улучшить функциональные и косметические исходы лечения [21].

Состав команд

Рекомендации Международной рабочей группы по диабетической стопе (International Working Group on the Diabetic Foot, IWGDF) признаны в мировом медицинском сообществе золотым стандартом организации помощи. В обновленном руководстве (2023) регламентирована трехуровневая система стратификации специализированных центров (Centers of Excellence). Согласно стандартам IWGDF МДК в обязательном порядке должна включать: эндокринолога, хирурга (общего профиля или специалиста по хирургическим инфекциям), сосудистого/эндова-скулярного хирурга, подиатра (podiatrist – врач-ортопед, специализирующийся на лечении заболеваний стоп), медицинскую сестру по уходу за ранами, ортопеда/орте-зиста, а также инфекциониста или микробиолога [22].

Несмотря на унифицированные рекомендации, клиническая практика и кадровый состав МДК в различных странах существенно варьируются, отражая особенности национальных систем здравоохранения.

Так, например, в Великобритании Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE) очень строго регламентирует состав «Службы защиты стопы» (Foot Protection Service) и «Мультидисциплинарной службы стопы» (MDFS), и включает в себя: диабетолога (лидера команды), подиатра, хирурга-ортопеда, сосудистого хирурга, специалиста по гипсованию/разгрузке, микробиолога, а при необходимости привлекается расширенный состав с пластическим хирургом, психологом и специалистом по лечебному питанию [23].

В США акцент делается на концепции «Toe and Flow» (сотрудничество подиатра и сосудистого хирурга), а в команду входит: подиатр (ключевая фигура, выполняет консервативное лечение и малые операции), сосудистый хирург, врач первичного звена – эндокринолог, специалист по инфекционным болезням, специалист по ранам (часто сертифицированная медсестра или физиотерапевт,

кардиолог (для оценки периоперационных рисков, так как пациенты с СДС имеют высокий кардиоваскулярный риск) [24].

В Италии исторически сильная школа лечения ишемической формы диабетической стопы. Их подход отличается агрессивной реваскуляризацией, а уникальной чертой является расширенный функционал диабетолога, который зачастую самостоятельно выполняет первичную хирургическую обработку и наложение разгрузочных повязок. В команду также входят интервенционный кардиолог или радиолог (выполняющие ангиопластику артерий голени) и специализированная медицинская сестра [25].

В Германии существует строгая система сертификации центров диабетической стопы. Особенностью является разделение понятий «подолог» (неврачебная специальность) и врачей. А команда состоит из: диабетолога, ангиолога, подолога (государственно сертифицированный специалист – не врач, выполняющий медицинскую обработку стопы (удаление гиперкератоза, обработка ногтей), ортопедический обувщик (изготовление сложной ортопедической обуви – важная часть немецкой системы страхования), хирург (для крупных ампутаций и некрэктомий) и консультант по диабету [26].

В Японии, ввиду отсутствия специальности «по-диатр», соответствующие функции распределены между дерматологами и пластическими хирургами (последние выполняют до трети всего объема работы с СДС, занимаясь закрытием дефектов). Также в команду включены эндокринолог, сердечно-сосудистый хирург и медицинская сестра [28].

Австралия имеет одну из самых развитых систем «High Risk Foot Services» (HRFS), команда включает следующих специалистов: эндокринолог, подиатр (обладает широкими полномочиями, вплоть до назначения некоторых лекарств и выполнения малых операций), сосудистый хирург, работник здравоохранения аборигенов (Aboriginal Health Worker – включается в команду для работы с коренным населением (группа высочайшего риска по потери конечности), специалист по инфекционным болезням [29].

В Бразилии исторически ведущую роль играют сосудистые хирурги (ангиологи), так как подиатрия как специальность развита слабо. Поэтому команда представляет собой: ангиолога, эндокринолога, ортопеда и медицинскую сестру [30].

В Индии дефицит узких специалистов приводит к тому, что основную нагрузку несет общий хирург при поддержке диабетолога/врача общей практики. Подиатры доступны лишь в крупных частных центрах (например, Amrita Institute). Важную роль играет обувной техник, изготавливающий бюджетную разгрузочную обувь (MCR chappals) [31].

В Канаде большой упор делается на специально обученных медсестер (Foot Care Nurse), особенно в удаленных регионах. А в крупных клиниках состав МДК: врач общей практики, медсестра по уходу за стопой, сосудистый хирург, педортист (Pedorthist – специалист по биомеханике и подбору обуви, отличие от подиатра – фокус именно на ортезировании) и инфекционист [32].

Во Франции ключевую роль в профилактике ампутаций играет «педикюр-подолог» (Pedicure-podologue), чьи услуги для пациентов высокого риска полностью возмещаются государством. Командный состав: диабетолог, педикюр-подолог (специалист с медицинским образованием (3 года обучения) занимается уходом за кожей, ногтями и изготовлением стелек), сосудистый хирург и врач физической и реабилитационной медицины [33].

В РФ структура помощи базируется на кабинетах диабетической стопы (КДС), отделениях гнойной хирургии и сосудистой хирургии, где привлекаются следующие специалисты: эндокринолог, хирург (специалист КДС или гнойной хирургии), сердечно-сосудистый хирург/ рентгенэндоваскулярный хирург, травматолог-ортопед, кардиолог, нефролог, медицинская сестра кабинета диабетической стопы, психотерапевт [34].

Перспективные разработки отечественных ученых по использованию МДП в лечении пациентов с СДС, статистически значимо доказали преимущество метода, что подтверждается работой Соловьева В.А. и соав. (2023), где на большом репрезентативном материале опыта Национального медицинского исследовательского центра имени В. А. Алмазова доказана высокая эффективность МДП в условиях специализированного стационара третьего уровня при лечении пациентов с нейроишемиче-ской формой СДС. Высокая результативность лечения в данной когорте обусловлена не только техническим успехом реваскуляризации (достигнут в 80,4 % случаев), но и специфической организацией лечебного процесса. В отличие от традиционной модели, где этапы восстановления кровотока и хирургической обработки раны часто разнесены во времени и выполняются в разных учреждениях, МДП базировался на принципе «единого окна». Во-первых, предоперационная подготовка включала жесткий гликемический контроль и коррекцию коморбидных состояний, что минимизировало риски периоперационных осложнений. Во-вторых, стратегия реваскуляризации (преимущественно эндоваскулярная – 90,8%) с акцентом на ангиосомный принцип позволила минимизировать хирургическую травму и сократить сроки восстановления. В-третьих, и это является наиболее значимым отличием, у 70,59% пациентов были выпол-

нены ортопедические органосохраняющие операции с пластикой мягкими тканями непосредственно в текущую госпитализацию после восстановления кровотока. Такая тактика предотвращает развитие «реперфузионного парадокса» (когда улучшение кровотока без закрытия раны не ведет к заживлению) и снижает риск реинфицирования, что подтверждается быстрыми сроками заживления у большинства пациентов. Ключевым результатом работы стало достижение частоты полного заживления язвенных дефектов и послеоперационных ран у 88,3% пациентов за период наблюдения (медиана 44 месяца). Примечательно, что более чем у половины когорты (56,86%) эпи-телизация была достигнута в ранние сроки – в течение первых трех месяцев после вмешательства. Показатели общей трехлетней выживаемости составили 80%, что в сочетании с высоким процентом сохранения конечности (уровень больших ампутаций за весь период составил 11,7%) свидетельствует о синергетическом эффекте совместной работы эндокринологов, сосудистых хирургов, кардиологов и ортопедов-травматологов. Полученные данные подтверждают гипотезу о том, что интеграция реваскуляризации и реконструктивной ортопедии в рамках одной госпитализации является критическим фактором успеха [6].

Rehab Zaid M. Alaayashi и соавт. (2025) в своем исследовании «Эффективность мультидисциплинарного подхода в лечении язв диабетической стопы» доказали, что внедрение МДК в стратегию ведения пациентов с диабетическими язвами стоп обеспечивает значимое клиническое превосходство по сравнению со стандартными протоколами лечения. Главной находкой исследования является установление прямой ассоциации между скоординированной работой профильных специалистов и существенным снижением риска неблагоприятных исходов. В частности, анализ объединенных данных показал, что применение МДП снижает вероятность ампутаций нижних конечностей более чем на треть (относительный риск (RR): 0,63, p<0,001) и увеличивает вероятность успешного заживления ран на 42% (относительный риск (RR): 1,42; p<0,001). Эти данные указывают на то, что интеграция специализированной помощи трансформирует прогноз заболевания, переводя его из категории часто инвалидизирующих состояний в управляемую клиническую задачу. Анализ подгрупп выявил, что наиболее выраженное снижение частоты ампутаций наблюдалось в командах с активным участием сосудистых хирургов и подиатров. Это объясняется тем, что сочетание своевременной реваскуляризации с профессиональной разгрузкой стопы и хирургической обработкой раны предотвращает прогрессирование ишемии и некроза. Участие инфекционистов и клинических фармакологов позволило оптимизировать антимикробную терапию, что отразилось в снижении частоты рецидивов и инфекционных госпитализаций. Важным, но часто упускаемым фактором является вклад специалистов по обучению пациентов и психологов. Улучшение показа- телей качества жизни (мобильность, снижение боли), отмеченное в пяти исследованиях, вероятно, связано с повышением приверженности пациентов к лечению и самоконтролю, что становится возможным благодаря постоянной поддержке в рамках МДК. С клинической точки зрения результаты исследования диктуют необходимость пересмотра стандартов организации помощи пациентам с СД. Переход от модели «врач-пациент» к модели интегрированной помощи является не просто предпочтительным, а необходимым условием для сохранения конечности. Внедрение протоколов МДП, особенно на базе стационаров, позволяет реализовать стратегию «агрессивного сохранения конечности». Для практикующих врачей это означает, что при выявлении диабетической язвы стопы пациент должен быть незамедлительно направлен не к отдельному специалисту (хирургу или эндокринологу), а в центр, обладающий возможностями мультидисциплинарной оценки. Экономический аспект также важен: снижение частоты повторных госпитализаций и ампутаций потенциально снижает долгосрочное финансовое бремя на систему здравоохранения [35].

Jackson Musuuza с соавторами в своем исследовании «Систематический обзор работы многопрофильных команд по снижению количества высоких ампутаций у пациентов с язвами диабетической стопы» (2020) проанализировали 33 оригинальных исследования с целью оценки связи между работой МДК и риском большой ампутации. Результаты данного систематического обзора убедительно подтверждают гипотезу о том, что внедрение МДК ассоциировано со значительным снижением частоты больших ампутаций у пациентов с диабетическими язвами стопы. Несмотря на выраженную гетерогенность в составе и организации команд в 33 включенных исследованиях, подавляющее большинство из них (94%) продемонстрировали положительный эффект от совместной работы специалистов. Наблюдаемое снижение риска варьировало от абсолютного уменьшения частоты ампутаций на 51% до относительного снижения на 89%, что указывает на высокую клиническую эффективность данного организационного вмешательства. Важно отметить, что успех МДК не был случайной находкой, а прослеживался в различных системах здравоохранения, что свидетельствует о надежности полученных данных. С клинической точки зрения результаты подчеркивают необходимость перехода от фрагментарной помощи к интегрированным моделям, особенно для пациентов высокого риска (с глубокими язвами, ишемией или инфекцией). Исследование поддерживает концепцию «уровневой» помощи: в то время как неосложненные случаи могут вестись первичным звеном, пациенты с угрозой потери конечности требуют немедленного направления в специализированные центры, где функционируют полноценные МДК.

Экономически и логистически МДК являются ресурсоемкими структурами, а для оптимизации их

работы критически важна эффективная сортировка (триаж), позволяющая направлять ресурсы команды именно на тех пациентов, которые получат наибольшую пользу от сложного мультидисциплинарного вмешательства, не перегружая систему рутинными случаями [36].

Заключение

МДП является доказанной безальтернативной стратегией сохранения конечности у пациентов с СДС, обеспечивая достоверное снижение частоты ампутаций и смертности, ускорение заживления ран, сохранение опорной функции конечности и улучшение качества жизни пациентов. Ключевыми детерминантами успеха являются не просто набор специалистов, а наличие координирующего лидерства, четких алгоритмов маршрутизации и способности команды комплексно решать задачи метаболического контроля, реваскуляризации, местной терапии и лечения инфекции. Будущие исследования должны быть направлены на стандартизацию протоколов взаимодействия внутри МДК и оценку экономической эффективности различных моделей командной работы для их повсеместного внедрения в клиническую практику.