Современные возможности диагностики и лечения больных злокачественными неорганными забрюшинными опухолями
Автор: Сулейманов Э.А., Каприн А.Д., Костин А.А., Москвичева Л.И.
Журнал: Сибирский онкологический журнал @siboncoj
Рубрика: Обзоры
Статья в выпуске: 2 т.16, 2017 года.
Бесплатный доступ
Обзор посвящен проблемам диагностики и лечения неорганных забрюшинных новообразований, возможности использования интраоперационных методов локального противоопухолевого воздействия на ложе удаленной опухоли у пациентов с резектабельными новообразованиями. Представлены данные очастоте встречаемости данной патологии, описаны риски рецидивирования и метастатический потенциал неорганных забрюшинных опухолей. Представлены особенности оперативных вмешательств по поводу неорганных забрюшинных опухолей, связанные с топографо-анатомическими особенностями забрюшинного пространства, мультицентричностью зачатков опухоли, их агрессивным инвазивным ростом. Описаны возможности лучевой терапии первичных и рецидивных опухолей данной локализации.
Неорганные забрюшинные опухоли, интраоперационная флуоресцентная диагностика, фотодинамическая терапия, лучевая терапия, регионарная гипертермия
Короткий адрес: https://sciup.org/140254113
IDR: 140254113 | DOI: 10.21294/1814-4861-2017-16-2-90-96
Текст обзорной статьи Современные возможности диагностики и лечения больных злокачественными неорганными забрюшинными опухолями
Неорганные забрюшинные опухоли (НЗО) представляют собой развивающиеся из мягких тканей новообразования, не имеющие органной принадлежности, расположенные в забрюшинном пространстве и отличающиеся многообразием гистогенеза [1]. Среди сарком мягких тканей на долю НЗО приходится 10–20 % [2–4]. Несмотря на редкую встречаемость (0,03–1,0 % всех новообразований человека), большинство опухолей забрюшинного пространства (до 80 %) являются злокачественными [1, 5]. Для неорганных опухолей данной локализации характерна высокая частота рецидивирования после хирургического лечения (13–82 %), чему способствуют отсутствие истинной капсулы опухоли, склонность к инфильтративному росту, мультицентричность зачатков, частое выполнение нерадикальных операций [2, 3, 5, 6]. Метастатический потенциал НЗО относительно низок и зависит от гистотипа – до 32 % данных опухолей метастазирует (в основном в печень и легкие) [4, 7]. Чаще всего отдаленные метастазы наблюдаются при лейомиосаркоме, параганглиоме, ангиосаркоме (20–28 %), реже – при мезенхимо-
ме (14 %) и наиболее редко – при липосаркоме (5,5 %) [1]. Повышенная склонность к лимфогенному метастазированию отмечена у рабдомиосарком, синовиальных сарком, светлоклеточных сарком. Поражение регионарных лимфатических узлов является плохим прогностическим фактором, 5-летняя выживаемость больных с саркомами мягких тканей с метастазами в регионарных лимфатических узлах составляет 6,6–24 % [1, 8].
Первое описание забрюшинной опухоли принадлежит Benivieni (1507 г.), обнаружившему ее при аутопсии. Термин «забрюшинная саркома» был предложен Lobstein в 1829 г., который предполагал, что источником данных новообразований являются тела позвонков. В России первое сообщение об опухолях, развивающихся из мягких тканей забрюшинного пространства, было сделано в 1890 г. Н.Н. Филипповым и М.М. Кузнецовым. Первая успешная операция по поводу забрюшинной опухоли выполнена в 1824 г. Lizar [1].
В настоящее время широко используется классификация опухолей мягких тканей ВОЗ, согласно которой новообразования подразделяются на добро- качественные, промежуточные (местно агрессивные) и злокачественные [9]. Также широко внедрена в практическую деятельность международная гистологическая классификация TNM, согласно которой выделяют 16 видов опухолей мягких тканей [10]. Наиболее удобной в применении является гистологическая классификация опухолей мягких тканей, предложенная L.V. Ackerman в 1954 г., согласно которой опухоли подразделяются на мезенхимальные, нейрогенные и эмбриональные [5]. Большинство НЗО имеют мезодермальное происхождение (70 %), реже встречаются нейроэктодермальные опухоли (20 %) и новообразования, возникающие из эмбриональных элементов [11, 12].
Диагностика неорганных забрюшинных опухолей
Проблема диагностики и лечения неорганных забрюшинных опухолей является одной из наиболее дискутабельных в современной клинической онкологии. Это связано с особенностями клинического течения заболевания, топографоанатомических взаимоотношений НЗО со структурами забрюшинного пространства, отсутствием специфической клинической картины заболевания, относительно молодым и трудоспособным контингентом пациентов, страдающих опухолевой патологией забрюшинного пространства. Следует отметить, что локализация, размеры, вовлечение окружающих структур, гистологический тип и степень дифференцировки опухоли (G) являются наиболее значимыми факторами прогноза заболевания. Для их оценки при подозрении на НЗО необходимо реализовывать диагностический комплекс, отвечающий современным требованиям, включающий трепанобиопсию опухоли под ультразвуковой или КТ навигацией [13–15].
Обязательным условием планирования лечения является морфологическая верификация диагноза с уточнением степени дифференцировки опухоли (G) посредством цитологического, иммуноцитоло-гического исследования материала, полученного при тонкоигольной биопсии или трепанобиопсии опухолевого образования под контролем УЗИ, КТ, либо открытой биопсии. Установление морфологического диагноза с использованием цитологического материала, полученного при тонкоигольной пункционной биопсии, по мнению ряда авторов, может представлять трудности , связанные с гетерогенностью опухоли по строению и плотности и возможным отсутствием однородного клеточного состава в зоне пункции [1].
Варианты лечения злокачественных опухолей забрюшинного пространства
Основным методом радикального лечения первичных и рецидивных злокачественных новообразований забрюшинного пространства является хирургическое вмешательство [1]. Операции по поводу неорганных забрюшинных опухолей характеризуются сложностями, связанными с топографо-анатомическими особенностями забрюшинного пространства, мультицентричностью зачатков опухоли, их агрессивным инвазивным ростом [23]. В настоящее время имеет место тенденция к увеличению объема хирургических вмешательств за счет расширенных комбинированных операций, частота которых составляет 37–75 %. Наиболее часто выполняют нефрэктомию, резекции различных отделов пищеварительного тракта, поджелудочной железы, поясничных мышц, магистральных сосудов [24]. Одним из важных моментов адекватности операции при НЗО является правильный выбор оперативного доступа. Большинство хирургов используют чрезбрюшин-ный доступ, обеспечивающий пространство для качественной ревизии и манипуляций в ране. Показаниями для комбинированного доступа являются расположение опухоли в полости малого таза, высокая торако-абдоминальная локализация опухоли, переход опухолевого процесса на смежные топографо-анатомические зоны [1, 14].
Многофакторный анализ продемонстрировал связь прогноза течения заболевания со степенью злокачественности (G), гистологической структурой опухоли и объемом циторедукции [25]. Основными факторами неблагоприятного течения заболевания являются неполная резекция (R1/R2), низкая степень дифференцировки опухоли (G2–4) и наличие регионарных и отдаленных метастазов [8, 9, 26–28]. Так, при резекции в объеме R0 до 97 % больных переживают 18 мес, в то время как при ре- зекции R1/2 – данный интервал переживают только 15 % [28]. По данным S. Bonvalot (2009), 1-, 3- и 5-летняя общая выживаемость после радикальных резекций составляет 86, 66 и 57 % соответственно, медиана выживаемости – 72 мес [29].
Наличие верифицированных метастазов в лимфатических узлах различных анатомических зон диктует необходимость выполнения соответствующей лимфодиссекции [28]. Многие авторы сообщают об оправданности циторедуктивных операций у пациентов с резектабельным, но генерализованным процессом. Описано увеличение 5-летней выживаемости больных с метастатическим поражением легких с 25 до 39 %, выполнение циторедуктивных вмешательств при наличии метастазов в печени увеличивает медиану выживаемости с 11 до 30 мес [20, 30].
Несмотря на заметные успехи хирургии в лечении локализованных и местнораспространенных форм неорганных опухолей забрюшинного пространства основным путем прогрессирования заболевания остается местный рецидив, возникающий в 70–75 % случаев в первые два года жизни после лечения. По мнению многих авторов, выполнение повторных оперативных вмешательств при рецидивах НЗО является оправданным, так как достоверно увеличивает продолжительность жизни данной группы больных [30, 31]. Однако возможности выполнения повторных операций весьма ограничены [28, 30, 32].
Исследования по применению лекарственного лечения и лучевой терапии в комбинированном лечении неорганных забрюшинных опухолей показали отсутствие существенного повышения выживаемости по сравнению с хирургическим методом. Несмотря на это, в мире активно ведется поиск новых методов лечения и изучение роли дополнительных методов воздействия. Проведение лучевой терапии оправдано при низкодифференцированных (G3–4) саркомах забрюшинного пространства, преимущественно мезенхимальной и нейрогенной природы [26]. Вариабельность радиочувствительности забрюшинных опухолей связана с полиморфностью их гистологической структуры, поэтому прогнозирование эффективности лучевой терапии остается проблематичным. Кроме того, подведение адекватной дозы к опухоли сопряжено с превышением толерантности органов брюшной полости и высоким риском развития лучевых реакций со стороны желудочно-кишечного тракта [7, 28].
Опубликованы результаты многоцентрового проспективного рандомизированного исследования Z9031, проведенного в США в 1993 году, в котором изучалась роль предоперационной и интраоперационной лучевой терапии в лечении НЗО [28]. Выявлено достоверное снижение местных рецидивов при неоадъювантной дистанционной лучевой терапии, однако увеличения общей и без-рецидивной выживаемости не наблюдалось.
При низко- и недифференцированных (высокозлокачественных) опухолях рекомендуют применять комбинированное и комплексное лечение с включением лучевой терапии, полихимиотерапии как в неоадъювантном, так и адъювантном режимах, общей электромагнитной высокочастотной гипертермии. Наиболее широко используется схема: хирургическое удаление опухоли (при N+ выполняется лимфодиссекция) в комбинации с послеоперационной лучевой терапией (СОД 40–50 Гр, РОД 2 Гр) и 3–4 курсами адъювантной химиотерапии (при чувствительных гистологических типах опухоли). В случае сомнительной резектабельно-сти опухолевого процесса проводят курс лучевой терапии в СОД 40–50 Гр в режиме классического фракционирования и/или 2–3 курса химиотерапии в условиях общей или регионарной гипертермии или без нее. При сохранении нерезектабельности опухоли проводят лучевую терапию до СОД 60–70 Гр за весь курс лечения и 3–4 курса химиотерапии (схема лечения определяется исходя из оценки эффективности неоадъювантной химиотерапии) [29].
Известны варианты лечения нерезектабельных и метастатических форм НЗО комбинированным способом с проведением сеансов регионарной гипертермии одновременно с полихимиотерапией. Для создания регионарной гипертермии используются системы, располагающиеся вокруг таза. Один раз в 4 нед проводятся циклы полихимиотерапии по схеме: ифосфамид – 1800 мг/м2 в 1, 2, 3, 4, 5-й дни; этопозид – 100 мг/м2 в 1, 3, 5-й дни. Регионарная гипертермия проводится в 1-й и 5-й дни при минимальной температуре в опухоли, равной 40°С [29].
В 2000 г. был предложен способ лечения высокозлокачественных неорганных опухолей забрюшинного пространства, включающий два и более сеанса общей электромагнитной гипертермии с воздушным краниоцеребральным охлаждением до 39,5°С на фоне искусственной гипергликемии 22–33 мМ/л под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких и полихимиотерапией, хирургическую операцию и повторные сеансы гипертермии-гипергликемии (3–4 сеанса) в тех же температурно-экспозиционных режимах с интервалом в 4–6 нед [33].
При выполнении нерадикальной операции (R1, R2) в настоящее время рекомендуют проведение лучевой терапии. Согласно результатам исследований, проведенных в клинике Мейо, применение комбинированного лечения, сочетающего операцию и послеоперационную ЛТ (СОД 45–60 Гр), у пациентов с положительным краем резекции способствовало достижению 2,5- и 5-летней выживаемости 83 % и 48,5 % соответственно. Рецидивы возникли у 4 (20 %) больных. По данным рандомизированных исследований, улучшения отдаленных результатов при неоадъювантной и адъювантной химиотерапии у пациентов с локализованными и местнораспространенными формами неорганных забрюшинных опухолей не выявлено [24, 34–37]. Опубликованы результаты ряда исследований, включавших изучение схем и методик лекарственной и лучевой терапии. Однако существенного улучшения выживаемости больных при комбинированном лечении по сравнению с хирургическим вмешательством не получено [38–41].
Высокая частота рецидивирования злокачественных новообразований забрюшинного пространства после хирургического и комбинированного лечения потребовала решения вопросов о применении высокочувствительных диагностических методик во время операции для выявления остаточной опухолевой ткани и скрытых, визуально не определяющихся очагов, а также о выборе дополнительного воздействия на ложе опухоли для достижения радикальности операции (R0). В качестве дополнительного интраоперационного воздействия на ложе НЗО для повышения радикальности лечения и снижения риска рецидивирования используются различные методы. При высокозлокачественных формах НЗО и их размерах более 5 см возможно проведение комбинированного лечения, включающего предоперационную лучевую терапию с модулированной интенсивностью (intensity-modulated radiation therapy – IMRT) с СОД 50–56 Гр, с последующей операцией и интраоперационной лучевой терапией СОД 10–12 Гр. Данный метод позволяет достичь общей и безрецидивной пятилетней выживаемости, равной 40 % и 74 %, уровня рецидивирования за 5-летний срок – 72 %. Ранние постлучевые осложнения III степени наблюдались в 15 %, поздние – в 6 % [42].
В литературе описана методика интраоперационной электронно-лучевой терапии (intraoperative electron beam radiation therapy – IOERT) СОД 12,5 Гр в качестве метода адъювантного лечения НЗО. В исследование были включены 18 человек, средний размер неорганной забрюшинной опухоли составлял 15 см. В результате комбинированного лечения 4 пациента умерли в периоперационном периоде, медиана наблюдения составила 3,6 года. Локальный рецидив в зоне облучения развился в 5 (31 %) случаях [43].
При анализе российской и зарубежной литературы отмечено крайне малое число работ, посвященных анализу применения интраоперационной фотодинамической терапии (ФДТ) при комбинированном лечении НЗО, что, вероятно, связано с редкостью данной патологии. Метод ФДТ характеризуется отсутствием ограничений, характерных для лекарственной и лучевой терапии (низкая химио- и радиочувствительность различных гистотипов опухоли, достижение либо превышение уровня радиотолерантности окружающих здоровых тканей) [44–46]. Впервые ФДТ при комбинированном лечении опухолей забрюшинного пространства была применена в 1988 г. R.N. Nambisan et al. из Мемориального госпиталя «Розвель парк» (Баффоло, США). Авторы использовали ФДТ у 10 пациентов с рецидивными забрюшинными саркомами, выполнялось хирургическое удаление опухоли с интраоперационным ФДТ на ложе опухоли. У 8 из 10 больных было выполнено радикальное удаление опухоли. Двое больных прожили 24 и 28 мес после лечения без рецидива [47].
В 2011 г. на базе МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России был разработан, запатентован и внедрен в практику метод интраоперационной фотодинамической терапии при неорганных забрюшинных опухолях. Особенностью методики является то, что лечение больных НЗО осуществляют с использованием фотосенсибилизаторов, обладающих высокой троп-ностью к опухолевым тканям органов малого таза и забрюшинного пространства, путем лазерного воздействия на ложе опухоли после ее полного удаления в пределах здоровых тканей с помощью источника света с длиной волны, характерной для используемого препарата. При этом выполняют моделирование поля облучения и экранируют петли тонкой кишки, толстую кишку, желудок и магистральные сосуды с помощью увлажненного операционного белья. Лазерное воздействие осуществляют с помощью макролинзы, по крайней мере из одной позиции, плотность энергии облучения составляет 30 Дж/см2, доза энергии облучения – 840–1710 Дж. В результате повышения плотности энергии на 1 см2 возрастает общая доза поглощения энергии, что увеличивает эффективность проводимой терапии. В 2013 г. опубликованы результаты оценки эффективности лечения 17 пациентов с резектабельной первичной или рецидивной ретроперитонеальной опухолью, которым в общей сложности было проведено 22 курса интраоперационной ФДТ по предложенной методике. Частота местного рецидивирования составила 17,6 %. Полученные данные позволили авторам сделать выводы о безопасности метода и высокой тропности использованных фотосенсибилизаторов к тканям неорганных забрюшинных опухолей различной гистологической структуры [48].
Заключение
Использование интраоперационных методов локального воздействия на ложе удаленной неорганной забрюшинной опухоли, в том числе у пациентов с высоким риском местного рецидива, в значительной степени способствует повышению радикализма оперативного вмешательства, увеличению общей и безрецидивной пятилетней выживаемости. Однако проблема выбора оптимального метода интраоперационного воздействия при НЗО окончательно не решена и требует дальнейших исследований.
Список литературы Современные возможности диагностики и лечения больных злокачественными неорганными забрюшинными опухолями
- Клименков А.А., Губина Г.И. Неорганные забрюшинные опухоли: основные принципы диагностики и хирургической тактики. Практическая онкология. 2004; 5 (14): 285-290.
- GuillouL.,CoindreJ.M.,BonichonF.,NguyenB.B.,TerrierP.,CollinF., Jacquemier J. Comparative study of the National Cancer Institute and French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group grading systems in a population of 410 adult patients with soft tissue sarcoma. J Clin Oncol. 1997; 15: 350.
- Наврузов С.Н., Юсупбеков А.А., Джураев М.Д. Хирургическое лечение первичных неорганных забрюшинных опухолей. Российский онкологический журнал. 2006; 2: 38-41.
- Лурин И.А., Шматко Л.Л., Терещенко Т.В., Чайка Т.В., Гончаров К.А., Тромса О.А. Липосаркома забрюшинного пространства (случай из практики). Клиническая онкология. 2013; 3 (11): 1-7.
- Бабаян Л.А. Неорганные забрюшинные опухоли. Избранные лекции по клинической онкологии. М., 2000; 420-436.