Современные возможности диагностики рака щитовидной железы (обзор литературы)

Рак щитовидной железы (РЩЖ) является самой частой злокачественной опухолью эндокринных желез и составляет 1–1,5 % в общей структуре онкологической заболеваемости. Отмечаемый неуклонный рост заболеваемости раком щитовидной железы, особенно среди лиц молодого и среднего возраста, отсутствие программ скрининга, а также единой диагностической тактики ставят эту проблему в ряд актуальных в мировой онкологии [6, 30, 31]. Анализ данных литературы свидетельствует о том, что диагностика РЩЖ связана с рядом трудностей. С одной стороны, на доклиническом этапе выявить опухоль традиционными методами весьма сложно, а в ряде случаев – невозможно. С другой стороны, при распространенном РЩЖ определить его истинную протяженность и взаимоотношение с окружающими органами шеи не всегда удается [13].

Среди больных раком щитовидной железы, оперируемых по поводу узловых образований в неонкологических стационарах, правильный дооперационный диагноз устанавливается в

54–61 % случаев, что приводит к выполнению нерадикальных операций [21]. Это обусловливает необходимость разработки более эффективных диагностических алгоритмов для выявления ранних форм злокачественных новообразований щитовидной железы. По информативности и доступности ультразвуковое исследование (УЗИ) занимает ведущее место в первичной диагностике опухолей щитовидной железы [34, 41]. Метод неинвазивен, обладает высокой разрешающей способностью, дает возможность оценить размеры, структуру опухолевого узла, оценить кровоток (ультразвуковая допплерография) [13, 30]. Современная ультразвуковая аппаратура обладает высокой разрешающей способностью, позволяя обнаруживать в щитовидной железе (ЩЖ) непальпируемые жидкостные образования размером от 2 мм, а солидные – от 4 мм, в результате чего частота выявления узловых образований у «здоровых» пациентов достигает 10–40 % [23].

До настоящего времени окончательно не разработаны сонографические критерии доброка- чественности или злокачественности некоторых видов очаговых образований ЩЖ. В литературе описаны наблюдения так называемой карциноидной трансформации стенки кисты, кистозной дегенерации аденом, наличие изменений в ткани щитовидной железы при воспалительных и аутоиммунных процессах. Отмечено большое сходство между фолликулярной аденомой и РЩЖ, среди всех фолликулярных опухолей при гистологическом исследовании около 20 % оказываются фолликулярным РЩЖ [7, 8]. Разнообразие ультразвуковой картины РЩЖ диктует необходимость проведения более тщательной дифференциальной диагностики его с доброкачественными образованиями. Тем не менее ряд специалистов считают, что ультразвуковое сканирование и пункционная биопсия лучше, чем другие интраскопические методы, позволяют предположить не только рак, но и гистологический вариант опухоли с достоверностью до 73–93,5 % [49].

Несмотря на то, что УЗИ дает возможность оценить размеры, структуру и контуры опухолевого узла, определить наличие ободка и дорсального усиления эхосигнала, у этого метода есть свои ограничения. С его помощью сложно определить специфические критерии, характерные для РЩЖ [41]. В то же время УЗИ дает возможность оценить косвенные признаки злокачественности. Выраженность эхографических признаков новообразования зависит от его структуры и размеров, а также от характера морфологических изменений. Ультразвуковая картина злокачественной опухоли может быть различной: структура узла может быть гипоэхогенной, изоэхогенной или гиперэхогенной, солидной, смешанной и кистозной. К наиболее типичным ультразвуковым признакам опухолей относят гипоэхогенность, нечёткие контуры и наличие кальцинатов [1, 24, 25, 29, 47].

По мнению G. Messina, раковый узел в 60–70 % случаев имеет гипоэхогенную структуру, гиперэхогенная выявляется лишь в 2–4 % узлов, а в 15–25 % случаев опухоли оказываются изоэхоген-ными. Им же отмечена редкая встречаемость смешанной структуры опухоли (5–10 %) [67]. Другие авторы считают, что гипоэхогенная солидная структура не соответствует раку, при этом необходимо ориентироваться на наличие микрокальцинатов, как на основной признак злокачественности [56, 60]. R. Gorges утверждает, что из всех ультразвуковых признаков микрокальцинаты обладают наибольшей точностью и специфичностью, достигая 76 % и 93 % [60]. Ряд авторов полагают, что картина РЩЖ не имеет патогномоничных ультразвуковых симптомов и может соответствовать любому доброкачественному узлу, поэтому характер его структуры, контуры, наличие кальцинатов в узлах не являются определяющими в диагностике злокачественности [1, 26, 27, 67]. В частности, неровность контура узла наблюдается в 58 %, слабая очерченность контура – в 62 % [69]. Микрокальцинаты выявляются в 36 % злокачественных опухолей [71]. В связи с этим гипоэхогенные участки или узлы неправильной формы, отсутствие четких границ между участками с измененной эхоструктурой и окружающей здоровой тканью не могут быть достоверными критериями малигнизации узловых образований в железе, так как контуры злокачественной опухоли могут иметь четкие границы в 10–12 % [10].

В литературе встречаются описания ультразвуковой картины злокачественной опухоли в зависимости от её морфологической формы. Имеются сообщения о том, что папиллярный РЩЖ чаще представлен гипоэхогенным образованием неоднородной структуры с нечётким контуром, при этой форме рака кальцинаты встречаются значительно чаще. Отмечено, что для папиллярного рака характерны многоочаговость и наличие кистозных полостей, а для фолликулярного рака – присутствие «хало», признаки инвазии в окружающие ткани, изоэхогенность и отсутствие кальцинатов [44]. Однако большинство авторов не прослеживают какой-либо закономерности между эхоструктурой и гистотипом РЩЖ [50, 66].

Несмотря на то, что УЗИ является методом с высокой разрешающей способностью, многообразие ультразвуковой семиотики опухолей ЩЖ создаёт определённые трудности в их интерпретации [38]. В целом чувствительность УЗИ в диагностике РЩЖ составляет 46–93 %, специфичность – 50–92 %, точность – 74–87 % [7, 18, 26, 27 ,40, 57].

Показана высокая диагностическая эффективность УЗИ в распознавании метастазов РЩЖ [33, 46, 53], в 95 % случаев увеличение регионарных лимфатических узлов при верифицированном РЩЖ связано с их метастатическим поражением. При этом чувствительность, специфичность и точность метода, по данным различных авторов, составляют 90–96 %, 30–100 % и 88–95 % соответственно [14, 46].

Возможности использования эффекта Допплера создали предпосылки к изучению сосудов в неизмененных тканях и опухолях. Эхографическая оценка особенностей объемной насыщенности сосудов опухолевой ткани, хаотичности или системности распределения сосудистых структур в опухоли, определение различных параметров кровотока при РЩЖ явились альтернативой другим ангиографическим методам диагностики. Кровоснабжение узлов оценивают в зависимости от степени васкуляризации и выделяют гипер-, гипо-, аваскулярные образования, а также узлы со средней степенью васкуляризации. При этим выделяют нодулярный, интранодулярный и смешанный типы кровотока [15, 47, 67]. Кисты аваскулярны в 85,3 %, в коллоидных узлах преимущественно наблюдается перинодулярный, умеренной интенсивности кровоток, в аденомах – смешанный (интра- и перинодулярный) тип кровотока [3, 4, 9, 28]. В оценке васкуляризации злокачественных опухолей также не существует единого мнения. Так, большинством авторов отмечено, что для РЩЖ характерна гиперваскуляризация с интра-и перинодулярным типом кровотока [1, 4, 28]. Гиперваскуляризация и усиление кровотока при допплерографии выявляются в 80 % карцином. Сторонники иной точки зрения считают, что у злокачественного процесса нет характерных признаков в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК), а усиленный сосудистый рисунок может быть характерен как для опухоли, так и для доброкачественного образования. Имеются наблюдения, что интенсивность васкуляризации во многом зависит от размера образования [2, 33].

Соноэластография – новая технология в реальном масштабе времени, основанная на фиксировании определённого цветового спектра в различной по плотности ткани. При данном исследовании плотная ткань, включая злокачественную опухоль, имеет отображение синего цвета, мягкие ткани –красного и зелёного. Соноэластография рассматривается как весьма перспективный метод ультразвуковой оценки эластичности тканей. Существует ряд работ по использованию соноэ-ластографии в диагностике и дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы. Представлены предварительные данные исследования эластических свойств образований щитовидной железы [16, 39]. Таким образом, даже использование современных методов ультразвуковой диагностики не позволяет точно диагностировать РЩЖ, что обусловливает необходимость поиска наиболее информативных методов диагностики.

Важным дополнением сонографии, существенно повышающим ее информативность, является тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (ТПАБ) щитовидной железы [12, 38, 50, 59]. Это наиболее простой метод получения клеточного материала для цитологического и других видов исследований, который является обязательной диагностической процедурой при наличии узловых образований в ЩЖ и выявленных изменениях в регионарных лимфатических узлах. Методика ТПАБ-УЗИ позволяет получить адекватный цитологический материал как из не-пальпируемых образований в ЩЖ, так и из зон интереса в пальпируемых узлах. Отмечено, что ложноотрицательные заключения даются цитологом значительно реже при пункции под УЗ-контролем, чем при «слепой» биопсии, при этом результативность цитологического заключения при пункции щитовидной железы колеблется в пределах 58,2–82 %, чувствительность ТПАБ-УЗИ превышает 78 %, специфичность – 62 % [13, 22, 48]. Риск развития серьезных осложнений после биопсии, выполненной под УЗИ-контролем, значительно ниже, чем после обычной игловой биопсии [45, 62].

Значение радиоизотопных методов исследования в диагностике узловых образований щитовидной железы за последние годы существенно снизилось. В первую очередь это связано с распространением ультразвуковых методов исследования, сочетающихся с ЦДК. Тем не менее тиреосцинтиграфия до сих пор является одним из самых частых рутинных исследований. Методика имеет меньшее разрешение и даёт менее чёткое изображение, чем УЗИ, однако именно сцинтиграфия является единственным лучевым методом (не считая ПЭТ, которой располагает далеко не каждое учреждение), дающим информацию о функциональной активности ткани щитовидной железы [17, 35–37]. Однако метод утратил значение скринингового в диагностике заболеваний

ЩЖ и активно используется для выявления рецидивов или метастазов высокодифференцированного рака [65].

Методика двухфазной сцинтиграфии щитовидной железы с 99мТс-пертехнетатом и технетрилом (99мТс-МИБИ) получила широкое распространение в медицинской практике, однако оценка ее диагностических возможностей неоднозначна. Наибольшая диагностическая эффективность двухиндикаторной сцинтиграфии установлена в выявлении папиллярного рака щитовидной железы. Наиболее низкая диагностическая эффективность показана при фолликулярном раке и макро-, микрофолликулярных аденомах. Чувствительность метода варьирует от 55 до 90 %, достигая 100 % в диагностике папиллярного рака. Специфичность при раке щитовидной железы составляет 87,3 %, точность – 71–93,4 % [32, 43, 55].

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) является одним из наиболее перспективных направлений ядерной медицины, она является современным методом визуализации, позволяющим получить уникальную информацию о метаболизме и перфузии нормальных и патологически измененных тканей на клеточно-молекулярном уровне [54, 66]. В последние годы появились публикации о роли ПЭТ с 18-фтор-дезоксиглюкозой (18-FDG) в обследовании пациентов с РЩЖ [19, 58, 63, 64, 66]. Чувствительность и специфичность ПЭТ в выявлении метастазов РЩЖ и местного рецидива составляют 72 % и 43 % соответственно [64]. ПЭТ, совмещенная с КТ (ПЭТ/КТ), применяется для диагностики рецидивов и метастазов РЩЖ у радикально оперированных больных при отсутствии накопления радиоизотопа, методика обладает высокой чувствительностью (85 %) и специфичностью (95 %) [68, 72].

При обследовании больных РЩЖ важной задачей является оценка распространенности опухолевого процесса, определения взаимоотношения опухоли с другими анатомическими образованиями шеи. Эхография и радиоизотопное исследование шеи не дают достаточной информации при очаговой патологии загрудинно расположенной ЩЖ. В этих случаях включение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (MPT) в диагностический алгоритм исследования даёт более исчерпывающую информацию, кроме того, эти методы используются для оценки вовле- чения в процесс органов верхнего средостения. Спиральная КТ по своей разрешающей способности существенно уступает УЗИ при выявлении небольших карцином щитовидной железы [70]. Вместе с тем она может дать ценные сведения о первичных и метастатических опухолевых узлах, располагающихся ретротрахеально, загрудинно и по ходу сосудисто-нервных пучков [11]. КТ-критериями метастатического поражения лимфатических узлов являются их размеры, аксиальный диаметр которых превышает 9 мм, приближение формы узла к сферической, наличие центрального некроза узла [42].

Магнитно-резонансная томография обладает рядом преимуществ перед другими видами методов лучевой диагностики – высокий межтканевой контраст и высокая пространственная разрешающая способность, исследование объекта в трех взаимоперпендикулярных плоскостях, отсутствие цито-, гепато-, нефротоксического и других отрицательных эффектов от введения контрастных препаратов, неинвазивность, отсутствие ионизирующего излучения и лучевой дозовой нагрузки [51, 52]. Внедрение в медицинскую практику высокопольных МР-томографов (1,5–3Т) с возможностью получения томограмм высокого разрешения и толщиной срезов 1–2 мм позволило выявлять мельчайшие структурные изменения и осуществлять градацию опухолевого процесса, начиная с Т1 стадии [52].

Магнитно-резонансная томография с успехом используется при исследовании области шеи и, в частности, щитовидной железы [20]. Тем не менее оценка роли МРТ в диагностике заболеваний ЩЖ, особенно при сравнении с другими методами лучевой диагностики, достаточно противоречива, что в определенной степени связано с наличием такого доступного и эффективного метода визуализации, как УЗИ. Поэтому остается дискута-бельным вопрос о месте МРТ в диагностических алгоритмах при опухолях щитовидной железы, более того, ряд авторов отрицают необходимость ее применения при данной патологии. Другие исследователи указывают на возможность получения данных о морфологическом строении узлов ЩЖ и эффективность дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных очагов, рекомендуя оценивать состояние ЩЖ при любом MP-исследовании шеи, независимо от диагноза направления. Кроме того, считается, что МРТ щитовидной железы следует проводить при узловых образованиях органа при загрудинном расположении. КТ из-за наличия в этой области близких по плотности структур хуже дифференцирует анатомические элементы, контрастное усиление может несколько улучшить ее эффективность, однако и в этом случае КТ уступает по информативности МРТ.

Магнитно-резонансная томография незаменима как метод мониторинга за состоянием ЩЖ в процессе лечения (консервативное лечение зоба или лучевое лечение РЩЖ), в послеоперационном периоде – для определения степени успешности хирургического вмешательства, выявления рецидивов (зоба или опухоли), в случаях, когда анатомо-топографических изменения не позволяют по данным УЗИ ориентироваться во взаимоотношениях структур шеи [20]. МРТ позволяет оценить ретротрахеальное и ретростернальное распространение РЩЖ и выявить клинически не определяемые метастазы в шейных и медиастинальных лимфатических узлах [61]. Главной причиной, препятствующей широкому внедрению МРТ в клиническую практику, является высокая стоимость исследования. Тем не менее МРТ заняла свое место в алгоритмах исследования ЩЖ, и ее роль будет все больше возрастать.

Таким образом, современные возможности диагностики опухолей щитовидной железы диктуют необходимость комплексного диагностического подхода, который основывается на клиническо-рентгенологических данных, результатах сканирования железы, ультразвукового исследования, КТ, МРТ, прицельной пункции опухоли и последующем цитологическом исследовании пунктата. При «скрытом раке» завершающим этапом диагностики нередко является широкое обнажение и ревизия щитовидной железы. Распространенность и рост тиреоидной патологии в целом и РЩЖ в частности, высокая вероятность озлокачествления доброкачественных образований, сложность диагностики ранних стадий в связи с отсутствием патогномоничных симптомов придают особую значимость рассматриваемой проблеме. Вопросы диагностической тактики постоянно совершенствуются в связи с появлением новых методов медицинской визуализации. В этом плане необходимо отметить целесообразность применения МРТ, которая об- ладает приемлемой диагностической эффективностью в определении взаимоотношения опухоли с окружающими тканями и органами. Однако этот вопрос остается дискутабельным, что послужило основой настоящей публикации.