Современные возможности лечения опухолевых поражений печени

Для лечения нерезектабельных поражений печени используется регионарная химиотерапия, которая позволяет воздействовать на опухолевые клетки локально, тем самым приводя к уменьшению опухолевой массы и увеличивая продолжительность жизни. Эффективность современных препаратов делает возможным проведение химиотерапии в неоадъювантном режиме, что также способствует увеличению ку-рабельности больных с поражениями печени.

Целью настоящего исследования явилось определение факторов риска развития интра- и послеоперационных осложнений при хирургическом лечении первичных и вторичных поражений печени, а также изучение непосредственных и отделенных результатов. В разработке находится исследование непосредственных и отдаленных результатов при использовании регионарной химиотерапии в лечении неоперабельных поражений печени.

Материал и методы. В период с 2001 по 2006 г. нами проведено лечение 52 больных с поражениями печени в возрасте от 31 до 75 лет, средний возраст составил 57 лет. Женщин было 28 (53,8 %), мужчин 24 (46,2 %). Поражения печени диагностировали по данным ультразвукового сканирования, компьютерной томографии и сцинтиграфии печени. Отдаленные результаты оценивались по функции выживания при помощи программы StatSoft v.6 for Windows.

Результаты. В 13 случаях хирургическое лечение выполнено по поводу доброкачественных опухолей печени. В 7 (53,8 %) случаях была диагностирована аденома печени, у 5 (38,5 %) пациентов – гемангиома печени и в 1 (7,7 %) случае – тератома печени. Этим пациентам в 2 (15,4 %) случаях выполнена лобэктомия, в 6 (46,2 %) случаях – сегментэктомия и в 5 (38,4 %) – атипичные резекции печени. При злокачественных поражениях печени хирургическое лечение проведено в 35 наблюдениях, 26 (74,3 %) пациентам выполнены лобэктомии, 9 (25,7 %) – гемигепатэктомии. Первичные злокачественные опухоли были у 7 (20 %) пациентов (в 6 случаях гепатоцеллюлярный рак и в 1 случае гемангиоэндотелиома). В 19 случаях оперативное лечение проведено по поводу метастатического поражения печени (15 случаев – при колоректальном раке, 4 случая – при раке почки). В 9 случаях при прорастании в печень злокачественных опухолей резекции пораженной доли выполнялись как комбинированный этап радикального хирургического лечения. Во всех случаях применялась внутрипеченочная перевязка сосудов по Тон-Тхат-Тунгу, а в 7 случаях дополнительно проводилось временное пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки (до 10 мин). При использовании данной оперативной техники интраоперационная кровопотеря составила, в среднем, при гемигепатэктомиях – 950 мл, при лобэктомиях – 650 мл.

Послеоперационных осложнений и летальности в группе пациентов с доброкачественными опухолями печени не было. В послеоперационном периоде у больных со злокачественными поражениями печени осложнения наблюдались в 13 (37,1 %) случаях. Наиболее грозным из них явилось кровотечение, обусловившее развитие геморрагического шока в 6 (46,2 %) наблюдениях. В нашем исследовании геморрагический шок легкой степени возник у 3 пациентов, у 2 – средней степени и в 1 случае – тяжелой степени. Частота воспалительных осложнений составила 4 случая (30,8 %). Неинфицирован-ные жидкостные скопления в зоне операции возникли в 2 случаях, в плевральной полости – в 1 случае. У 1 пациента диагностирован поддиафрагмальный абсцесс, потребовавший повторного оперативного вмешательства. Среди осложнений, характерных для вмешательств на печени, наблюдалась печеночно-почечная недостаточность, что было отмечено у 3 (23,1 %) пациентов. Послеоперационная летальность составила 8,6 % (3 случая), во всех наблюдениях при правосторонней гемигепатэктомии. В структуре причин летальных исходов: в 2 случаях (66,7 %) – прогрессирующая печеночная недостаточность, в 1 случае (33,3 %) имелась сверхмассивная интраоперационная кровопотеря до 3,0 л при правосторонней гемигепатэктомии, комбинированной с резекцией нижней полой вены с развитием ДВС и геморрагического шока тяжелой степени.

Актуарная пятилетняя выживаемость (Каплана-Мейера) больных, перенесших резекции печени по поводу первичных поражений печени, составила 29,5 %. При метастатическом поражении печени 5-летняя актуарная выживаемость составила 38,8 %.

С 2006 г. в нашем учреждении проводится внедрение метода регионарной химиотерапии при неоперабельных поражениях печени. На настоящий момент имеется 4 случая использования данного метода: в 3 наблюдениях (75 %) при множественных метастазах колоректального рака и в 1 наблюдении (25 %) при диффузной форме первичного рака печени. Всем больным регионарная химиотерапия проводилась болюсным введением 5-фторурацила в комбинации с лейковорином в реканализированную пупочную вену.

Выводы. Выполнение оперативных вмешательств на правой доле печени сопряжено с большей частотой послеоперационных осложнений и летальности. Дальнейшее совершенствование хирургического пособия при резекциях печени способствует снижению послеоперационных осложнений. Несмотря на высокий операционный риск, сопровождающий резекции печени, выполнение их при первичных и вторичных поражениях печени позволяет добиться значительного улучшения выживаемости.