Modern possibilities of medical rehabilitation of patients with chronic pancreatitis on the background of obesity

По определению ВОЗ реабилитация – совокупность мероприятий, призванных обеспечить лицам с нарушениями функций вследствие болезней, травм и врожденных дефектов, приспособление к новым условиям жизни в обществе, в котором они живут. В соответствии с определением ВОЗ, реабилитация является процессом, направленным на предоставление всесторонней помощи больным и инвалидам для достижения ими максимально возможной при данном заболевании физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности [10].

В единой системе лечебно-профилактических мероприятий реабилитация занимает промежуточное положение, продолжая медикаментозное лечение и предшествуя диспансеризации и вторичной профилактике [2].

В современной реабилитологии выделяют следующие виды реабилитации [2]: медицинская (комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление и развитие физиологических функций больного с целью его адаптации к новым условиям, возникшим вследствие заболевания); физическая (комплекс мероприятий, направленных на восстановление физической трудоспособности больных); психологическая (система методов, направленных на изучение характера и выраженности психоэмоциональных нарушений, которые нередко развиваются при заболеваниях, с проведением их своевременной коррекции); социально-экономическая (совокупность мероприятий, направленных на решение вопросов взаимоотношений больного и общества, больного и семьи, а также пенсионного обеспечения с целью возвращения пациенту экономической независимости и социальной полноценности) [2, 10].

Выделяют стационарный, санаторно-курортный и амбулаторно-поликлинический этапы реабилитации, которые различаются между собой задачами процесса восстановительного лечения, объемом и содержанием мероприятий, длительностью реабилитации и организационными формами работы с больными. На постстационарном этапе реабилитации в зависимости от фазы течения патологического процесса может быть использован широкий спектр фармакологических и нелекарственных методов восстановительного лечения: фармакотерапия, фитотерапия, лечебная физкультура, психотерапия, рефлексотерапия, физиотерапия и т.д. [14].

Реабилитационное лечение больных с патологий поджелудочной железы в амбулаторных условиях – всегда нелегкая задача. Разработка семейным врачом конкретной программы реабилитации и формирования рекомендаций такому больному предусматривает, в первую очередь, применение комплекса мер по устранению или смягчению действия этиологических факторов, которые способствовали возникновению или рецидиву заболевания (психоэмоциональных, экологических, алиментарных, инфекционных, соматических и др.). Второе важное направление реабилитации – повышение адаптационных возможностей организма путем активизации вегетативных, иммунных, нейрогуморальных, регенераторных, эндокринных, психических механизмов [1, 2].

Щадящий режим, который заключается в создании физического и психологического покоя, является осно- вой для эффективного влияния всех других факторов постстационарной реабилитации. Это особенно важно при болевой форме хронического панкреатита. У этой категории пациентов постоянная интенсивная боль способствует возникновению раздражительности, психической лабильности, быстрых изменений настроения [15, 16].

Пристальное внимание в комплексе реабилитационных мероприятий у больных хроническим панкреатитом уделяется диете, которая должна максимально щадить поджелудочную железу. Однако, следует учитывать наличие и выраженность у больного функциональной недостаточности поджелудочной железы. Применяют также санаторно-курортное, физиотерапевтическое лечение [2].

Лекарственные растения, которые играют значительную роль в лечении хронического панкреатита, обычно применяются в период ремиссии. При выборе направления фитотерапии необходимо учитывать состояние внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы, наличие сопутствующей патологии желчевыводящих путей, печени, кишечника и т. д. [11].

Одним из важных элементов лечения больных хроническим панкреатитом является назначение ферментных препаратов в постстационарном периоде. Прием этих препаратов может быть эпизодическим (при обострении заболевания), курсовым или постоянным, а также «по требованию» [4, 8, 13]. Однако прием ферментных препаратов на амбулаторном этапе является необходимым для больных с тяжелой или умеренной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Необходимость постоянного приема ферментных препаратов сомнительна во всех остальных случаях, т.к. это может привести к привыканию и формированию «ленивой поджелудочной железы» [3, 5].

При проведении реабилитационного лечения больным хроническим панкреатитом на фоне ожирения следует учитывать тот факт, что заболевание при этом протекает тяжелее, выше риск осложнений [13]. У таких больных следует обращать внимание на постепенное снижении массы тела, коррекцию липидного профиля крови, а также на восстановление чувствительности инсулиновых рецепторов при метаболическом синдроме [13].

Цель исследования – разработать комплекс эффективного реабилитационного лечения при хроническом панкреатите на фоне ожирения.

Материалы и методы

Обследованы 362 больных ХП в стадии обострения. У всех пациентов в соответствии с индексом массы тела [6] диагностировано ожирение: у 153 (42,2%) больных – I степени, у 114 (31,5%) больных – II степени, у 73 (20,2%) больных – III степени, у 22 (6,1%) больных – IV степени. В исследование вошли 224 (61,9%) женщины и 138 (38,1%) мужчин, возраст которых – от 28 до 63 лет. Давность основного заболевания, т. е. ХП, составила от 3 до 22 лет.

У 206 (56,9%) больных диагностировано ожирение по гиноидному (женскому) типу, а у 156 (43,1%) больных – ожирение по висцеральному (мужскому) типу.

Выраженность жалоб оценивали с помощью по-луколичественного показателя средней степени тяжести (ССТ) [9].

В зависимости от применявшегося реабилитационного лечения на постстационарном этапе больные были разделены на две лечебные группы. В группу сравнения вошли 164 (45,3%) больных, в основную группу 198 (54,7%) больных. Группы были сопоставимы по полу, возрасту больных, давности ХП, степени ожирения и его типу.

Амбулаторное лечение продолжалось в течение двух месяцев. В соответствии со степенью панкреатической недостаточности больным группы сравнения в течение этого периода назначали ферментные препараты животного происхождения, а больным основной группы – диетическую добавку Конфизим, в состав которой входят панкреатин 250 мг, а также ферменты растительного и фунгального происхождения: бромелайн 50 мг, папаин 50 мг, лактаза 50 мг. Конфизим назначали также в зависимости от степени внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

Больные основной группы в течение месяца получали также фитопрепарат Стевиясан, содержащий комплекс дитерпеновых гликозидов, флавоноидов, аминокислот (большое количество свободного пролина), кумарин, микроэлементы (железо, магний, фосфор, кальций, калий, медь, цинк), клетчатку. Кроме того, в состав препарата входят стевиазиды, близкие по структуре к гормонам-регуляторам метаболизма (нормализуют уровень сахара в крови, снижают показатели холестерина крови, продукцию свободных радикалов, повышают иммунитет, оказывают бактериостатическое действие). Параллельно со Стевиясаном больные получали комбинацию Коэнзима композитум и Убихинона композитум. Эти препараты оказывают комплексное воздействие на различные этапы и звенья энергообмена. Основной механизм их действия – снижение активности перекисного окисления липидов и активация антиоксидантной системы – делает их незаменимыми на всех этапах лечения. Кроме этого, являясь важнейшими кофакторами цикла Кребса, Убихинон композитум и Коэнзим композитум восстанавливают нарушенные реакции при блокаде ферментных систем, способствуют нормализации уровня ацетил-СоА и запуску энергетических процессов по более выгодному в энергетическом отношении пути. Коэнзим композитум – многокомпонентный кофермент, регулируя процессы энергетического и пластического обмена, оптимизирует метаболизм витаминов и минералов. Вместе с Убихинон композитум способствует выведению токсинов из паренхимы и межклеточного пространства. Применение этих препаратов позволяет окончательно устранить основные патогенетические изменения, возникающие при нарушении обмена веществ, в т. ч. при ожирении и

метаболическом синдроме [7]. Эти препараты назначали внутримышечно по 2,2 мл в одном шприце 1 раз в 3 дня № 10.

По окончании лечения Стевиясаном, Коэнзим ком-позитум и Убихинон композитум больные в течение месяца получали Берберис-Гомаккорд по 10 капель 3 раза в день в течение месяца. Препарат оказывает комплексное дренажное, противовоспалительное, спазмолитическое действия на желчные протоки, активизирует выведение токсинов через печень и почки, регулирует функции надпочечников [12].

До и после завершения двухмесячного курса реабилитационного лечения оценивали выраженность жалоб, состояние внешнесекреторной функции поджелудочной железы путем выполнения фекального эластазного теста с использованием наборов компании Schebo (Германия).

В контрольную группу вошли 30 практически здоровых, сопоставимых с больными по полу и возрасту.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась на компьютере IBM PC Pentium III с использованием стандартных пакетов программ Microsoft Excel. Вычислялись: средняя величина (М), ее ошибка (m). Достоверность полученных данных оценивалась с помощью критерия Стьюдента, с учетом которого вероятность (p) составляла не менее чем 95%.

Результаты

Основной вариант лечения способствовал исчезновению болей у 59 (29,8%) больных, уменьшению выраженности болевого синдрома у 109 (55,1%) больных. Несмотря на лечение, интенсивность болей осталась прежней у 21 (10,6%) больного и даже увеличилась – у 9 (4,5%) больных. Усиление болей у 9 больных, вероятно, связано с нарушением диеты в конце лечения. Эти больные почувствовали себя значительно лучше и, не посоветовавшись с врачом, самостоятельно расширили диетический режим. Т. е., у них произошла своеобразная ненамеренная пищевая провокация. Такая же провокация имела место и у больных группы сравнения. Однако усиление боли в последней группе возникало чаще (см. ниже). С учетом частоты усиления боли после расширения диеты мы вычисляли показатель стойкости эффекта лечения. Так, лечение оказало стойкий эффект в отношении болевого синдрома у 189 (95,5%) больных основной группы. У больных основной группы ССТ болевого синдрома после лечения составила 1,28. Более эффективным было лечение у пациентов с приступообразной болью. При поступлении в клинику такая боль имела место у 141 (68,4%) больных, 69 из которых были распределены в основную лечебную группу. Терапия способствовала исчезновению или уменьшению выраженности боли у 63 (91,3%) из этих больных.

Среди пациентов группы сравнения боль исчезла у 32 (19,5%) больных, уменьшилась у 78 (47,6%) больных, осталась прежней у 32 (19,5%) больных, усилилась у 22 (13,4%) больных. Стойкость клинического эффекта в отношении болевого синдрома – 86,6%. ССТ боли после лечения у больных группы сравнения составила 1,65.

Основной вариант лечения оказался более эффективным по сравнению с базисной терапией и в отношении влияния на диспептический синдром. Диспептиче-ские явления в основной группе к концу лечения исчезли у 65 (32,8%) больных, уменьшились у 113 (57,1%) больных, остались прежними у 12 (6,1%) больных, усилились у 8 (4,0%) больных. ССТ диспептических явлений в этой группе под влиянием лечения снизилась до 1,22.

В группе сравнения явления диспепсии исчезли у 38 (23,2%) больных, уменьшились у 85 (51,8%) больных, остались прежними у 24 (14,6%) больных, усилились у 17 (10,4%) больных. ССТ диспепсии после лечения составила 1,46.

При анализе того, какие именно диспептические явления лучше уступают основному варианту лечения, оказалось, что он более эффективно воздействует на проявления желудочной и билиарной диспепсии, т. е. на тяжесть в эпигастрии, тошноту, отрыжку, изжогу, горечь во рту. Так, если до лечения частота таких жалоб была сходной у больных обеих лечебных групп, то после лечения частота подобных жалоб в основной группе составила 39,9% (у 79 больных), а в группе сравнения – 57,3% (у 94 больных). Кроме того, основной вариант лечения более эффективно, чем базисная терапия, способствовал нормализации стула при исходных запорах или чередовании запоров и поносов. После лечения частота таких нарушений стула в основной группе составила 26,3% (у 52 больных), а в группе сравнения – 37,8% (у 62 больных).

Динамика клинических проявлений внешнесекреторной недостаточности ПЖ была сходной у больных обеих групп, несмотря на то, что больные основной группы получали ферментный препарат, представляющий собой сочетание животных, растительных и фунгальных ферментов, а больные группы сравнения – ферментные препараты только животного происхождения. После окончания лечения ССТ клинических проявлений панкреатической недостаточности в основной группе составила – 1,05. В группе сравнения ССТ составила соответственно 1,08. Т. е. эффективность терапии в отношении жалоб, обусловленных панкреатической недостаточностью, зависела от правильного подбора дозы ферментного препарата.

Клинические проявления эндокринной недостаточности ПЖ в результате терапии исчезли у всех больных основной группы, у которых соответствующие жалобы имели место при поступлении в клинику, но сохранились (хотя и уменьшились) у 7 (4,3%) больных группы сравнения. Безусловно, эффективность терапии в данном случае зависела и от правильного назначения сахароснижающих средств, и от дополнения лечения в основной группе Стевиясаном.

На общую слабость после лечения указывали 58 (29,3%) больных основной группы и 85 (51,8%) боль-

Табл. Результаты фекального эластазного теста до и после проведения реабилитации

	Фекальная эластаза-1, мкг/г		Нормальные показатели фекальной эластазы-1
	До реабилитации	После реабилитации	До реабилитации	После реабилитации
Основная группа n = 198	182,3 ± 10,3	232,5 ± 6,9*	92 (46,5%)	136 (68,7%)*
Группа сравнения n = 164	179,3 ± 9,8	196,3 ± 12,8	80 (48,8%)	91 (55,5%)

Примечание : * – р < 0,05.

ных группы сравнения. ССТ астенического синдрома составила после лечения соответственно 1,04 и 1,20.

У больных основной группы до лечения средний результат фекального эластазного теста составил 182,3 ± 10,3 мкг/г, а в группе сравнения 179,3 ± 9,8 мкг/г (р > 0,05). То есть, внешняя секреция ПЖ у больных обеих групп была сходной и сниженной до уровня легкой панкреатической недостаточности.

Под влиянием основного варианта лечения после купирования обострения ХП при повторном проведении фекального эластазного теста средние результаты составили в основной группе 232,5 ± 6,9 мкг/г, а в группе сравнения – 196,3 ± 12,8 мкг/г. В первом случае динамика по сравнению с первым исследованием была достоверной (р < 0,05), а во втором случае – недостоверной (р > 0,05) (таблица).

До лечения в основной группе нормальная панкреатическая секреция сохранялась у 92 (46,5%) больных, а в группе сравнения – у 80 (48,8%) больных. После лечения количество больных с нормальными показателями фекального эластазного теста достигло 136 (68,7%), а в группе сравнения – только 91 (55,5%) (табл. ). Т. е., после лечения частота встречаемости нормальной панкреатической секреции в основной группе была в 1,24 раза выше, чем в группе сравнения.

Выводы

• 1.    Реабилитационное лечение с включением Конфизима, Стевиясана и антигомотоксических препаратов более эффективно, чем традиционная терапия в купировании болевого синдрома у больных ХП на фоне ожирения.

• 2.    Реабилитация более эффективна при наличии у пациентов приступообразной абдоминальной боли.

• 3.    Предложенная нами реабилитационная терапия ХП в сочетании с ожирением имеет преимущества в купировании диспептического синдрома.

• 4.    Реабилитационный комплекс с включением Конфизима, Стевиясана и антигомотоксических препаратов наиболее целесообразен при желудочной и билиарной диспепсии, а также при запорах и неустойчивом стуле.

• 5.    Комбинированная терапия более эффективно, чем традиционное лечение, влияет на проявления астении.

• 6.    Включение Конфизима, Стевиясана и антигомотокси-ческих препаратов в реабилитационное лечение больных ХП на фоне ожирения способствует улучшению внешнесекреторной функции ПЖ.

Перспективы исследования состоят в катамнестиче-ском наблюдении за больными, получившими различные варианты реабилитационной терапии с контролем их самочувствия, качества жизни, функционального состояния и структурных изменений ПЖ.