Современные возможности профилактики и лечения спаечной болезни органов малого таза у послеоперационных гинекологических пациентов

Формирование спаечного процесса в послеоперационном периоде является одной из актуальных проблем, как с медицинской, так и с социальной точки зрения. Послеоперационная интраперитонеальная адгезия занимает ведущие позиции среди причин трубно-перитонеального бесплодия. Высокая частота спаечных осложнений отмечается у 55-97% пациенток после абдоминальных операций и обусловлена расширением объема и тяжести хирургического вмешательства, повышением резистентности микрофлоры к антибиотикам, изменением иммунологической реактивности организма [7]. Наиболее распространенными последствиями брюшинных спаек являются: нарушения репродуктивной функции, проявляющиеся женским бесплодием (по данным ВОЗ в 75%), риск внематочной беременности (до 16-25%), диспареуния, кишечная непроходимость, сложность повторных оперативных вмешательств.

Основным курсовым механизмом спайкооб-разования является воспалительная реакция брюшины с последующим деструктивными изменениями вследствие различных интраоперационных воздействий (механических, термических, химических и др.) на брюшину и органы брюшной полости [5, 7]. В формировании ответной реакции брюшины и тканей на травму определяющую роль играет иммунная система, включая как клеточный, так и гуморальный иммунитеты [2]. Так же известно, что в послеоперационном периоде происходит изменение гемолимфодинамики в виде дистонии сосудов, замедлении крово - лим-фотока в регионе малого таза, ухудшается трофика тканей, что приводит к дистрофическим изменениям в проводниковом и рецепторном аппарате органов малого таза [1].

В связи с выше перечисленным, определенный интерес представляет изучение возможности использования иммуномодуляторов, противоспа-ечных барьеров, ферментотерапии, противовоспалительных препаратов с целью повышения эффективности профилактики и лечения спаечного процесса у гинекологических больных после лапароскопических операций [4, 5]. Включение комплексной реабилитации гинекологических больных в послеоперационном периоде необходимо, так как реабилитационные мероприятия имеют целью восстановление всех нарушенных функций организма, адаптацию к социальным условиям, в том числе и к трудовым процессам.

При оценке выраженности спаечного процесса использовалась классификация J. Hulka и со-авт. (1998) и Американского общества фертильности (AFS):

• 1    степень: спайки минимальные, трубы проходимы, видна большая часть яичника;

• 2    степень: более 50% поверхности яичника свободно, ампулярная окклюзия с сохранением складок;

• 3    степень: свободно менее 50% поверхности яичника, ампулярная окклюзия с разрушением складок;

• 4    степень: поверхности яичника не видно, двусторонний гидросальпингс.

Кафедра акушерства и гинекологии ТюмГ-МУ под руководством проф. В.А. Поляковой ведет активную научно-исследовательскую деятельность по профилактике и лечению спаечной болезни у послеоперационных гинекологических больных, выделяя особое место реабилитации пациентов.

Одной из особенностей современной гинекологической хирургии является переход к лапароскопическим операциям, где используется органосохраняющая техника выполнения оперативных вмешательств. Это очень важный фактор как для самостоятельного наступления беременности, так и, при отсутствии такой возможности, для использования вспомогательных репродуктивных технологий. Применение новейших про-тивоспаечных барьерных средств (таких как «Aдепт», «Тахокомб») и активное ведение послеоперационного периода с применением иммуномодулирующей, противовоспалительной терапии позволяет снизить риск возникновения спаечной болезни и сократить время пребывания пациента в стационаре [3, 7].

Цель исследования: оценка эффективности профилактики спаечной болезни методом комплексного клинико-хирургического лечения с помощью анализа проведенных лапароскопий после наступления беременности у женщин, оперированных по поводу бесплодия, миомы матки и других воспалительных и не воспалительных заболеваний женских половых органов на фоне активного применения комплекса реабилитационных мероприятий с включением компонента санаторно-курортного лечения на базе санатория «Березовая роща».

Материалы и методы. Клиническое исследование было проведено в 4 группах больных, в которое было вовлечено 156 пациенток в возрасте от 20 лет до 47 лет. Операции были проведены на базе МСЧ «Нефтяник» в отделении гинекологии в течение 2015-2016 года. Из общего количества больных 22 женщины были прооперированы по поводу миомы тела матки, 63 – по поводу диагноза «бесплодие», 21 – с диагнозом «эндометриоз» различной локализации и 50 пациенток – с воспалительными и не воспалительными заболеваниями придатков. Оценка эффективности оперативного лечения проведена на основании проведенных лапароскопий у пациентов, прооперированных по поводу бесплодия, после наступления беременности в течение последующих 6 мес. после первого хирургического вмешательства.

Результаты и выводы.

По данным амбулаторных карт пациентов, из протоколов операции выявлено, что в структуре генитальной патологии заболевание миомой матки в сочетании с женским бесплодием встречалось в 6,4%, с заболеванием придатков – в 11,5%, с эндометриозом – в 3,2%, в сочетании с пельвио-адгезивным перитонитом – в 3,8 случае. Женское бесплодие в сочетании с миомой тела матки, спаечной болезнью, заболеванием придатков и эндометриозом встречалось в 9,6%. Чаще всего женское бесплодие сочетается с заболеванием придатков и спаечной болезнью (12,7%), на втором месте – сочетание с эндометриозом (7%). Сочетание спаечной болезни и хронического воспаления придатков матки встречается в 12,7%, а генитальным эндометриозом – в 10, 2%. В остальных случаях (22,9%) встречаются другие различные комбинации данных патологий. При оперативном лечении миомы матки чаще всего использовалось барьерное противоспаечное средство «Тахокомб» (n=10). При лечении женского бесплодия, генитального эндометриоза и заболевания придатков матки, для создания искусственного гидроперитонеума был использован препарат «Адепт» в 57 случаях (36,5%), физиологический раствор в 12,8%, раствор на основе гидрокортизона и полиглюкина (8,3%). Всем пациентам в послеоперационном периоде проводилась противовоспалительная и ферментативная терапия препаратами «Флексен» или «Дикловит», «Лонгидаза» или «Лекопид», «Флогэнзим» или «Вобэнзим», и санаторно-курортное лечение. 43 пациентки (25%) проходили курс санаторнокурортного лечения на базе санатория «Березовая роща». Все остальные 113 пациентки (75%) проходили самостоятельный курс реабилитации на основании медикаментозного лечения и прохождения физиотерапии – магнитолазер, УЗ на низ живота.

При анализе отдаленного послеоперационного периода установлено наступление беременности у 36 пациенток, что составляет 23,6% от всех прооперированных женщин, из них 28 (77,7%) проходили санарно-курортное лечение, 8 (22,2%) проходили самостоятельный курс реабилитации на основании медикаментозного лечения и прохождения физиотерапии – магнитолазер, УЗ на низ живота. Из них, эктопическая беременность произошла в 1 случае (1,5%), регресс беременности в 2 случаях (3,1%). С диагнозом «миома тела матки» наступление беременности произошло в 8,4%, с диагнозом бесплодие – в 27,8%, с диагнозом генитальный эндометриоз – в 30,5%, с заболеваниями придатков матки – в 33,3%, в том числе с регрессом беременности и эктопической беременностью. Из всех забеременевших женщин раствор «Адепт» был использован 28 пациентками (77,7%), физиологический раствор для создания искусственного гидроперитонеума – 2 пациентками (5,6%). В случае с эктопической беременностью заливка на основе гидрокортизона и полиглюкина применялась по отношению к 4 пациенткам (11,1%), с регрессом беременности препарат «Тахокомб» был установлен 2 пациенткам (5,6%). При проведении лапароскопии у 17 (10,8%) пациенток, оперированных ранее по поводу женского бесплодия, после наступления беременности отмечено отсутствие спаек в малом тазу.

Выводы:

• 1.    У больных миомой матки, женским бесплодием, воспалительными и не воспалительными заболеваниями придатков матки, нуждающихся в хирургическом лечении, в 38% случаев установлен диагноз пельвио-адгезивного перитонита различной степени распространенности.

• 2.    Эффективно применение во время операции у больных с различными гинекологическими заболеваниями противоспаечных барьеров, энзи-мотерапии, противоспалительных средств, иммуномодулирующих препаратов.

• 3.    Реабилитация гинекологических пациентов после реконструктивных лапароскопических операций по поводу бесплодия с компонентом санаторно-курортного лечения оказала ярко выраженное положительное влияние на клиническое состояние и репродуктивную функцию, о чём свидетельствует наступление беременности у 72% женщин.

• 4.    Применение комплексного клинико - хирургического лечения достоверно снижает риск возникновения спаечной болезни у пациенток, прооперированных по поводу бесплодия.