Современные возможности сонографии в дифференциальной диагностике опухолей мягких тканей

K сожалению, большинство больных пocтyпaют на лeчeниe yжe c мecтнo-pacпpo-cтpaнeнным oпyxoлeвым пpoцeccoм. Объясняется это тем, что oпyxoли малoгo paзмepa, pac-пoлoжeнныe в тoлщe мышeчнoй и жиpoвoй ткани, пaльпaтopнo не oпpeдeляютcя, a при бoльшoм paзмepe и пoвepxнocтнoм pacпoлo-жeнии нoвooбpaзoвaния чacтo зaтpyднитeльнa диффepeнциaльнaя диaгнocтикa злoкaчecтвeн-ныx, пoгpaничныx и дoбpoкaчecтвeнныx oпyxo-лeй c нeoпyxoлeвыми измeнeниями (вocпaлe-ния, pyбцы и т.д.).

Данная работа посвящена оценке возможностей ультрасонографии с использованием цветового допплеровского кодирования в дифференциальной диагностике доброкачественных опухолей, сарком и неопухолевых процессов в мягких тканях. Обследовано 93 пациента в возрасте от 12 до 83 лет. Из них 42 мужчины и 51 женщина в возрасте от 12 до 83 лет. Обследование всех пациентов производилось на ультразвуковом аппарате Logiq 400CL (GE, США) с использованием линейного датчика с переменной частотой 11 МГц и конвексного датчика частотой 3,5 МГц в режиме серошкального сканирования (В - режим), цветового допплеровского кодирования (ЦДК), а также энергетической (ЭД) и спектральной (СД) допплерографии. Выбор параметров датчика был обусловлен локализацией и размерами патологического образования. Ультразвуковое исследование мягких тканей, как правило, не требовало специальной подготовки больного. Положение пациента зависело от области исследования.

В обязательном порядке проводилась цито-и/или гистологическая верификация процесса. Ультразвуковое исследование включало в себя следующие этапы:

• 1 . Полипозиционное исследование в В-ре-жиме в реальном масштабе времени. При выяв-

• лении узлового образования оценивались количество патологических образований, их размеры, форма, эхогенность, структура, контуры, наличие дополнительных акустических феноменов.

• 2 . При ЦДК и/или ЭД изучалось наличие интратуморозного кровотока, характер архитектоники сосудов, особенности их распределения в массиве опухоли.

Оценка количественных показателей кровотока в опухолевом узле проводилась путем СД по следующим критериям:

• -    V max – максимальная систолическая (или пиковая) скорость – реальная максимальная линейная скорость кровотока вдоль оси сосуда, выраженная в мм/с, см/с или м/с;

• -    V min – минимальная диастолическая линейная скорость кровотока вдоль сосуда;

• -    TAV – усредненная по времени скорость кровотока;

• -    RI (Resistivity Index, индекс Пурсело) – индекс сосудистого сопротивления. RI = (V systolic – – V diastolic )/V systolic . Отражает состояние сопротивления кровотоку дистальнее места измерения;

• -    PI (Pulsatility Index, индекс Гослинга) – индекс пульсации, косвенно отражает состояние сопротивления кровотоку PI = (V systolic – V diastolic ) / TAV является более чувствительным показателем, чем RI, так как в расчетах используется TAV, которая раньше реагирует на изменение просвета и тонуса сосуда, чем V systolic ;

• -    SB (spectral broadening index) – индекс спектрального расширения. SB = (V systolic – TAV) / V systolic = 1 – TAV / V systolic . Позволяет судить о степени турбулентности потока.

Анализ данных эхографии позволил определить характерные ультразвуковые признаки внеорганных сарком мягких тканей: пониженная эхогенность (87,8%), неравномерная неоднородность эхоструктуры (90,2%), изменение

И.В. ФЕДОРОВА, И.Г. ФРОЛОВА структуры окружающих тканей (74,4%). Контуры узлов были как четкими (45,1%), так и местами нечеткими (40,3%), неровными (48,8%), бугристыми. Степень кровоснабжения, основанная на определении количества сосудов в опухоли при эхографии с использованием ЦДК и/или ЭД, чаще расценивалась как средняя. Опухолевые сосуды имели преимущественно небольшой диаметр, значительно извитой ход, в структуре опухолевого узла распределялись неравномерно с тенденцией к периферии. При небольшом количестве и малом диаметре интратуморозных сосудов в нашем исследовании оценить количественные параметры кровотока не представлялось возможным.

Доброкачественным новообразованиям была более свойственна изо- (42,9%) или гипоэхогенность (35,7%). Контуры чаще всего, за исключением липом, были ровными (64,3%) и четкими (78,6%). Структура их однородная либо равномерно неоднородная. При ЦДК в доброкачественных опухолях нам не удалось выявить признаки интра-туморозного кровотока (исключение составили гемангиомы).

Важными дифференциальными признаками рецидивных опухолей и фиброзных изменений являются: характеристика эхогенности, четкость контуров, особенности архитектоники сосудов (равномерное распределение в плоскости среза, линейное направление и дихотомический характер деления). Из неопухолевых изменений в плане дифференциальной диагностики интерес представляют воспалительные процессы, травмы, гематомы, а также оссифицирующий миозит.

Воспалительные изменения характеризуются появлением в мягких тканях гипо- или анэхоген-ных участков округлой или неправильной формы с нечеткими контурами, окруженных зоной уплотнения окружающих тканей, в последних при ЦДК и ЭД визуализируются множественные сосуды. При гематомах в ранних сроках в подкожной жировой клетчатке, в мышце или в межмышечном промежутке определяется участок пониженной эхогенности без четких контуров, в центре могут располагаться анэхогенные зоны неправильной формы с неровным контуром (участки, содержащие кровь), позади описанных зон отмечается усиление эхосигнала. При оссифицирующем миозите ультразвуковое исследование позволяет выявить в толще мышцы участок без четких контуров, структура его мало отличается от окружающей мышечной ткани, внутри определяется участок с интенсивными отражениями от передней поверхности и акустической тенью позади.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что ультразвуковое исследование с использованием допплеросонографии играет важную роль в дифференциальной диагностике патологии опухолей мягких тканей, уточняя локализацию, размеры, структуру. Так, в 34,4% наблюдений диагностированы злокачественные опухоли мягких тканей (ангиосаркома, липосар-кома, рабдомиосаркома, синовиальная саркома, фибросаркома, злокачественная хемодектома и пр.). Из общего числа злокачественных опухолей мягких тканей 68,8% имели первичный характер и 31,1% – рецидивный. Доброкачественные опухоли встретились в 48,4% случаев (гемангиома, липома, миксома, фиброма и др.), в 4,3% обнаружены неопухолевые изменения, а в 12,9% объемных образований в мягких тканях не найдено. Систематизация ультразвуковой семиотики злокачественных, доброкачественных опухолей и неопухолевых изменений позволяет своевременно дифференцировать указанные заболевания, а в дальнейшем оценивать эффективность лечения и выявлять рецидивы.