Современные возможности улучшения результатов хирургического лечения заболеваний толстой кишки

В решении одной из актуальных задач современной хирургии органов брюшной полости важное место занимает проблема несостоятельности кишечных швов.

Несостоятельность толстокишечных анастомозов характеризуется высокой летальностью, в среднем составляя около 7,8% [1], и, к сожалению, не имеет существенной тенденции к снижению.

По данным литературы, частота несостоятельности анастомозов при операциях на толстой кишке колеблется от 4 до 32% [2, 4, 6].

Высокая частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в хирургии ободочной и прямой кишки, а также постоянный рост количества больных с заболеваниями толстой кишки [3, 5] диктуют необходимость дальнейшего изучения структуры осложнений, зависимости ее от различных методик операций и способов послеоперационного ведения.

В связи с этим нами была предпринята попытка проведения углубленного и детализированного анализа структуры послеоперационных осложнений в рамках строго стандартизированного методологического подхода к изучаемому вопросу.

С 1990 года на двух клинических базах кафедры в плановом порядке было оперировано 229 больных с заболеваниями толстой кишки.

В зависимости от методики формирования толстотолстокишечного анастомоза все исследуемые пациенты были разделены на 3 группы, статистически достоверно не различающиеся по полу, возрасту, характеру основного заболевания и сопутствующей патологии (p<0,05).

Приводим краткую характеристику оперированных больных: мужчин – 124, женщин – 105. Средний возраст больных составлял 63,2±1,3 года.

Из 229 пациентов были оперированы по поводу рака поперечно-ободочной кишки 7 больных, левой половины ободочной кишки – 32, сигмовидной кишки – 6, рака пря- мой кишки – 83, реконструкции ранее сформированных колостом у больных, перенесших операции Гартмана или типа Гартмана, – 46.

Предоперационная подготовка в рамках строго стандартизированного методологического подхода включала в себя бесшлаковую диету, превентивную антибиотикоте-рапию, профилактику тромбоэмболических осложнений, очищение толстой кишки от каловых масс путем применения современных слабительных средств.

Формирование толсто-толстокишечного анастомоза 106 больным было сделано ручным швом с использованием современного шовного материала, 82 пациентам – с применением отечественного многоразового циркулярного сшивающего аппарата НЖКА, 41 больному – одноразового циркулярного сшивающего аппарата CEEA (USA).

Эффективность проведенного планового хирургического лечения оценивали комплексно: сравнивали количество раневых, интраабдоминальных и экстрааб-доминальных осложнений, число случаев необходимости проведения повторных оперативных вмешательств, а также показатели общей летальности (см. таблицу).

Как видно из представленной таблицы, раневые и интраабдоминальные осложнения в общей сложности имели место у 25 больных, что составило 10,9%.

Экстраабдоминальные послеоперационные осложнения встретились у 22 больных (9,6%). В целом послеоперационные осложнения отмечены у 37 пациентов (5,2%).

Несостоятельность анастомоза была выявлена у 11 (4,8%) пациентов: в 10 (90,9%) случаях потребовалась повторная операция, в 1 случае, при первоначально выполненной низкой передней резекции и отграничении воспалительного процесса от свободной брюшной полости, с данным осложнением удалось справиться консервативными методами.

Общая летальность после плановых хирургических вмешательств на толстой кишке составила 2,6% .

Сравнительная частота послеоперационных осложнений после операций на толстой кишке в зависимости от методики кишечного шва

Осложнения:	Ручные * n=106	НЖКА* n=82	CEEA* n=41
I) Раневые:	8 (7,5%)	3 (3,7%)	1 (2,4%)
1. Нагноения п/о раны	5 (4,7%)	2 (2,4%)	–
2. Серома п/о раны	3 (2,8%)	1 (1,2%)	1 (2,4%)
II) Интраабдоминальные:	8 (7,5%)	4 (4,9%)	1
1. Несостоятельность межкишечного анастомоза + перитонит	7 (6,6%)	3 (3,7%)	1 (2,4%)
2. Несостоятельность межкишечного анастомоза + абсцесс брюшной полости	1 (0,9%)	1 (1,2%)	–
III) Экстраабдоминальные:	14 (13,2%)	5 (6,1%)	3 (5,9%)
1. П/о пневмония	9 (8,5%)	4 (4,9%)	1 (2,4%)
2. ТЭЛА	1 (0,9%)	–	–
3. О. инфаркт миокарда	2 (1,9%)	1 (1,2%)	1 (2,4%)
4. О. тромбофлебит вен нижних конечностей	2 (1,9%)	–	1 (2,4%)
Количество больных с п/о осложнениями	23 (21,7%)	11 (13,4%)	3 (7,3%)
IV) Повторные операции	9 (8,5%)	4 (4,9%)	–
V) Общая летальность	4 (3,8%)	1 (1,2%)	1 (2,4%)

Примечание :* – в скобках указан % от общего количества больных.

Основной причиной летальных исходов явилась несостоятельность толсто-толстокишечного анастомоза с развитием перитонита.

Различия в частоте послеоперационных осложнений в зависимости от методики кишечного шва также представлены в таблице.

Как видно из представленных данных, у больных с ручным нитяным кишечным швом имелся наибольший процент послеоперационных осложнений – 21,7%, как ин-тра-, так и экстраабдоминальных, что соответствующим образом отразилось на показателях общей летальности.

Использование циркулярного механического шва, как показало проведенное нами исследование, способствовало существенному снижению послеоперационных осложнений.

Наименьшее число осложнений (7,3%) мы отметили в группе больных, у которых циркулярные толстокишечные анастомозы были сформированы аппаратом CEEA (USA). Частота несостоятельности кишечных швов при использовании данного аппарата составила 2,4%, что в 2,5 раза ниже, чем при ручном нитяном кишечном шве.

Заключение

Частота послеоперационных осложнений после «плановых» операций на ободочной и прямой кишке зачастую является достаточно высокой и встречается в среднем у 5,2% больных.

Безусловно, ведущую роль в получении неудовлетворительных конечных результатов лечения, а именно показателей общей летальности у данной категории боль- ных играет наиболее грозная интраабдоминальная «катастрофа» – несостоятельность толсто-толстокишечного анастомоза с развитием распространенного перитонита и последующим присоединением «каскада» раневых и экстраабдоминальных осложнений.

На основании проведенной научно-исследовательской работы мы полностью разделяем мнение наших коллег [7, 8, 9] о том, что применение аппаратного циркулярного механического шва в хирургии толстой кишки более оправдано, чем ручного, так как данный методологический подход в первую очередь менее зависим от «человеческого фактора» (практический опыт, техническое исполнение, материальное обеспечение и др.).

* Изучение обсуждаемых в литературе отдаленных послеоперационных осложнений, а именно возможного формирования рубцовых стриктур толсто-толстокишечных анастомозов после использования механического шва не входило в задачи данной исследовательской работы и требует отдельного обсуждения.