Современные взгляды на диагностику и лечение огнестрельных торакоабдоминальных ранений

Лечение торакоабдоминальных ранений (ТАР) – актуальная задача хирургии повреждений в мирное и военное время. К ТАР относятся ранения, сопровождающиеся одновременным нарушением целостности грудной, брюшной полостей и диафрагмы [1]. Составляя не менее трети от всех полостных (грудь, живот) ранений, данная патология сопровождается высокой летальностью, вероятностью диагностических и тактических ошибок, а также значительными рисками развития послеоперационных осложнений.

В результате поиска научной литературе с использованием основных баз данных научного цитирования (Elibrary, PubMed, Google Scholar, Scopus) за 1990–2024 гг. по ключевым словам: «торакоабдоминальная травма»; «торакоабдоминальное ранение»; «проникающее огнестрельное ранение»; «огнестрельное ранение груди»; «огнестрельное ранение живота» найдено 52 научные статьи и научно-исследовательские работы, удовлетворяющие данным требованиям, а именно: современное состояние проблемы лечения пациентов с огнестрельными ТАР.

Частота ТАР в военных конфликтах и войнах среди пострадавших с огнестрельными проникающими ране- ниями постоянно растет. В период Великой Отечественной войны доля ТАР у пациентов с ранениями груди и живота составила 10%; во время боевых действий в Корее (1950–1953 гг.) и во Вьетнаме (1964–1973 гг.) – 30%; в военных конфликтах на территориях Северного Кавказа, Демократической Республики Афганистан, Чеченской Республики 28-35% раненых в грудь и живот [1–3].

История лечения ТАР в России начиналась с описания отдельных клинических наблюдений Васильевым М.А. в 1842 г. В 1864 г. Н.И. Пирогов в «Началах общей военно-полевой хирургии» приводит примеры ранений диафрагмы, а также рекомендации о консервативной тактике лечения таких пациентов. Опыт Первой мировой войны привёл большинство хирургов к необходимости пересмотреть имеющиеся подходы, и в 1916 году на XIV Всероссийском съезде хирургов была сформулирована концепция активного хирургического лечения [4].

Основные принципы лечения ТАР в Советском Союзе сформировались к исходу Финской кампании. Ушивание открытого пневмоторакса, выполнение ва-госимпатической блокады и плевральная пункция с активной аспирацией крови прочно вошли в стандарты хирургического лечения больных с проникающими ра-

нениями груди. Начальные успехи в разработке вопросов проведения противошоковой терапии и трансфузиологической помощи в период Великой Отечественной войны позволили уменьшить летальность на передовых этапах медицинской помощи в данной группе пациентов до 72,2% [5].

Современная концепция лечения ТАР закладывалась американскими врачами во время войны в Корее (1950–1953 гг.). Основное внимание уделялось медико-тактическим аспектам, включающим сокращение времени эвакуации, раннюю квалифицированную и специализированную медицинскую помощь. Активное внедрение антибактериальной терапии, раннее дренирование плевральной полости широкопросветными трубками, выполнение торако- и лапаротомий привели к снижению летальности и послеоперационных осложнений. Это позволило улучшить общие результаты и снизить летальность в отдельных госпиталях до 25% [1; 3; 6].

Активное изучение травматической болезни и шока советскими учеными во второй половине ХХ века приблизило понимание роли противошоковой предоперационной подготовки, интраоперационной терапии, а также значимость послеоперационного лечения, включающего детоксикацию, борьбу с гемоциркуляторными нарушениями и гипоксией, комплексную антибактериальную терапию, парентеральное питание, иммунокоррекцию. Благодаря этому летальность в войсковом звене снизилась до 23–37,4% [7–10].

За период ведения боевых действий в Демократической Республике Афганистан внимание уделялось совершенствованию медицинской эвакуации, благодаря чему раненые доставлялись на этапы оказания специализированной хирургической помощи в первые 2–4 часа после ранения. Понимание развития и течения раневого перитонита привело к формированию показаний для декомпрессии тонкой кишки и выбору оптимальных методов дренирования брюшной полости [11; 12]. В период войн в Афганистане и Чечне среди проникающих ранений живота частота ТАР составила 24,4% [13; 14].

В последнее десятилетие в хирургии активно применяется тактика «контроля повреждений». Поэтапно, исходя из физиологических возможностей раненого, устраняются источники кровотечения и инфицирования брюшной полости, стабилизируются витальные функции, проводится нутритивная поддержка и иммунизация пациента; выполняются реконструктивные вмешательства [10; 15].

Диагностика ТАР на этапах медицинской эвакуации

Клинические проявления ТАР обусловлены повреждением внутренних органов груди и живота, кровопотерей, гемо- и пневмотораксом. Частое развитие травматического и геморрагического шока в данной группе пациентов в условиях ограниченного времени приводит к диагностическим ошибкам [16–18].

У 2/3 пациентов с данным повреждением раневой канал проходит в зоне, ограниченной сверху горизонтальной плоскостью, проведенной на уровне переднего отдела V межреберья, снизу – на уровне нижнего края XI ребер. У части пациентов с ТАР ранение может носить множественный характер или иметь протяженный раневой канал с входными и выходными ранами в отдаленных областях тела [11].

При наличии сочетанного ранения груди и живота или подозрении на ТАР первичным является определение ведущего повреждения, сопровождающегося развитием жизнеугрожающих состояний. С этой целью многими авторами выделяются группы раненых с преобладанием симптомов повреждения органов грудной или брюшной полости, либо с выраженными симптомами повреждения обеих полостей [1; 18].

Пострадавшие с преимущественным повреждением органов груди составляют от 35 до 45%. Раненые предъявляют жалобы на боли в груди, одышку, кашель, общую слабость, нередко отмечается кровохарканье. Данные симптомы могут быть обусловлены как повреждением органов груди, так и смещением в плевральную полость органов брюшной полости, что отмечается в 8,5–9,5% случаев. Чаще всего в плевральную полость перемещаются большой сальник, поперечная ободочная кишка, реже – селезенка, тонкая кишка, желудок, печень [19].

При осмотре груди может отсутствовать дыхание на стороне поражения, определяться набухание шейных вен, расширение или смещение средостения. При перкуссии – тимпанит или притупление звука, при аускультации – ослабление или отсутствие дыхания на стороне поражения. При пальпации груди может отмечаться подкожная эмфизема, перелом ребер, грудины, лопатки [18].

Пострадавшие с ТАР с преимущественным повреждением органов брюшной составляют от 30 до 35%. В связи со снижением общей реактивности организма, тяжелым состоянием больного при ранении паренхиматозных органов с развитием геморрагического и травматического шока симптомы абдоминальной катастрофы могут отсутствовать. При ранениях же полых органов, наличии их содержимого в свободной брюшной полости может наблюдаться картина быстроразвивающегося перитонита. Абсолютным признаком торакоабдоминального ранения является эвентрация органов брюшной полости и истечение кишечного содержимого, желчи и мочи через рану груди [1; 13].

Значительную роль в диагностике ранений груди и живота имеет рентгенологическое исследование, выполнение которого сегодня возможно на первых этапах медицинской эвакуации. Метод позволяет выявить гемо- и пневмоторакс, коллапс легкого, смещение органов средостения, наличие инородных тел и транслокацию органов брюшной полости в плевральную. Рентгенография живота в обязательном порядке проводится в двух проекциях. Исследование позволяет определить наличие свободного газа в брюшной полости, инородных тел в

проекции полых и паренхиматозных органов, а также магистральных сосудов. При использовании водорастворимого контраста возможна своевременная диагностика проникающих ранений пищевода [1; 12].

УЗИ органов брюшной и плевральной полостей может выполняться на всех этапах медицинской эвакуации. Скрининговое УЗИ (FAST) проводится в любом положении пациента и позволяет в условиях ограниченного времени выявить наличие свободной (осумкованной) жидкости или воздуха в плевральной или брюшной полости, установить гемоперикард, определить локализацию инородных тел с достоверностью до 97% [20]. При подозрении на повреждение сердца триада Бека встречается менее чем в 10% случаев, а рентгенография груди не обладает должной чувствительностью, в связи с чем основным методом обследования является УЗИ перикарда, чувствительность и специфичность которого может достигать 100% [21].

В современных условиях возможно выполнение КТ на этапах медицинской эвакуации в учреждениях гражданского здравоохранения и военных госпиталях. Метод позволяет не только с большой достоверностью локализовать повреждение и определиться с оперативным доступом, но и лечить пациента консервативно в отсутствии жизнеугрожающих состояний [22].

Наряду с лучевыми в арсенале хирурга присутствуют эндоскопические методы диагностики и лечения, применяемые в остром периоде травматической болезни. При тяжелых повреждениях легких фибробронхоскопия позволяет определить наличие в трахеобронхиальном дереве кровяных свертков, мокроты, слизи, кишечного содержимого, инородных тел и выполнить санацию. Эзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия в ряде случаев позволяют подтвердить или исключить недиагностированные ранения желудочнокишечного тракта [23].

Несмотря на диагностические возможности современных этапов хирургической помощи в военных конфликтах, не потеряла своего значения лечебно-диагностическая пункция, позволяющая выявить наличие жидкости и/или газа в плевральной полости [23]. Вместе с этим динамическое наблюдение за отделяемым по дренажу позволяет своевременно выявить продолжающееся кровотечение, заподозрить повреждение трахеи и бронхов, диагностировать проникающее ранение пищевода, повреждение печени, сопровождающееся желчеистече-нием в плевральную полость [24; 25].

При сомнительных данных за проникающий характер ранения рекомендовано применение лапароцентеза. По разным данным достоверность исследования составляет от 70 до 97%. При применении методики «шарящего катетера» совместно с перитонеальным лаважем, визуальной и лабораторной оценкой отделяемого чувствительность может достигать 96% [26].

Применение видеоторакоскопии (ВТС) и видеолапароскопии (ВЛС) с 1996 года широко используется в системе этапного лечения раненых с ТАР. Эффективность методов превосходит радиологические исследования [27; 28]. Чувствительность ВТС при оценке травмы диафрагмы составляет 83–87,5%, специфичность – 100% [29; 30].

Особенности хирургической тактики при ТАР

При выявлении ТАР выбор последовательности операций на органах груди и живота осуществляется индивидуально на основании клинической картины и данных объективного обследования [19].

В 90% случаев ТАР лечение повреждений груди заключается в дренировании плевральной полости [6; 31; 32]. Известно, что от 10 до 56% торакотомий при ранениях и травмах груди выполняются не по показаниям, а в 45% случаев отсутствуют значимые повреждения органов грудной полости. У 30–40% пострадавших выполняют вмешательства, объем которых можно выполнить с использованием ВТС [27; 28]. Лишь у 5–5,8% торакотомия выполняется по показаниям при продолжающемся внутриплевральном кровотечении, подозрении на ранение сердца и крупных сосудов, повреждениях трахеи и бронхов, ранении пищевода. При этих повреждениях первично выполняется операция на органах грудной полости. После их устранения при нестабильной гемодинамике вследствие массивной до- и интраоперационной кровопотери, отсутствии продолжающегося внутрибрюшного кровотечения перед операцией на органах брюшной полости необходимо проведение предоперационной подготовки в течение 1-2 часов [1; 23].

В связи с травматичностью оперативного доступа и отсутствием значимых преимуществ все меньше приверженцев тораколапаротомии [23; 34].

Тяжелые ТАР, сопровождающиеся внезапной остановкой кровообращения, требуют дренирования обеих плевральных полостей с последующей левосторонней боковой торакотомией (при левостороннем ранении) или билатеральной торакостернотомии с целью проведения реанимационных мероприятий, устранения жизнеугрожающих последствий ранений [35].

В связи с быстрым прогрессированием жизнеугрожающих состояний 50% пациентов с ранениями сердца

умирают на месте, еще 33% – во время эвакуации или по прибытии в стационар. Несмотря на это, при подтвержденном повреждении сердца оправдано стремление к минимально инвазивному или неоперативному лечению. При гемоперикарде с клиникой тампонады сердца, нестабильной гемодинамикой общепризнанно выполнение стернотомии или торакотомии с последующей локализацией и остановкой кровотечения [35]. При стабильной гемодинамике, незначительном гемоперикарде (менее 10 мм) целесообразно консервативное лечение с ультразвуковым мониторингом и электрокардиографией каждые 6 часов. При нарастании гемоперикарда более 10 мм, значительным гемотораксом выполняется фенестрация перикарда субксифоидальным доступом или методом перикардиоцентеза, промыванием сердечной сумки, ее дренированием для оценки кровотечения. При торакоабдоминальных ранениях в процессе лапаротомии может применяться трансдиафрагмальный доступ к сердечной сумке [36].

Выявление и устранение значительных повреждений диафрагмы – обязательный этап в оперативном лечении ТАР. Риск развития вентилляционных нарушений, посттравматических диафрагмальных грыж увеличивается в зависимости от степени повреждения диафрагмы.

Восстановление целостности может быть выполнено из торакотомного или лапаротомного доступа, а также с применением эндовидеохирургии. Кукушкин А.В. сообщает об эффективности ВТС и ВЛС при линейных разрывах диафрагмы длиной более 10 см и звездчатых разрывах длиной до 10 см [23; 37]. Многие авторы отдают предпочтение наложению нерассасывающегося непрерывного или матрасного шва с формированием дупликатуры [25].

При ранениях грудного отдела пищевода оперативная тактика зависит от сроков ранения и проявлений медиастинита. Часть пациентов может лечиться неоперативно после выполнения компьютерной томографии с пероральным контрастированием. На этапах медицинской эвакуации в связи с трудностями диагностики и риском развития тяжелых осложнений подозрение на повреждение пищевода является показанием к операции. При небольших ранениях в отсутствии инфекционного процесса после иссечения нежизнеспособных тканей возможно ушивание повреждения с обязательным сопоставлением слизистой оболочки, назогастральным дренированием, и установкой питающего зонда за привратник (или связку Трейтца) [25]. Вероятность несостоятельности шва пищевода по мнению некоторых авторов снижается при укрывании его медиастинальной плеврой, лоскутом перикарда или межреберных мышц. При значительных повреждениях, сопровождающихся развитием медиастинита, операция заключается в формировании эзофаго- и еюностомы. Операции должны заканчиваться дренированием средостения и плевральной полости [23; 38].

Брюсов П.Г. и соавт. (1993) сообщают о 103 торакотомиях при огнестрельных проникающих ранениях груди. Из них в 5 случаях выполнена пневмонэктомия, в 9 – лобэктомия, в 31 – атипичная резекция легкого, в 2 – ушивание поврежденного главного бронха, в 56 – ушивание паренхимы легкого.

Алисов П.Г. (2018) сообщает о выполнении торакотомии у 9,8% пациентов с ТАР в связи с продолжающимся внутриплевральным кровотечением; клапанным пневмотораксом, не поддающимся консервативному лечению и ранением органов средостения. Среди всех больных с ТАР в 8,7% случаев выполнено ушивание раны легкого, краевая резекция легкого – у 4,4%, лобэктомия – у 0,4% и пневмонэктомия – у 1,1%. Ранения сердца ушивались у трех раненых.

Основными принципами оказания медицинской помощи раненым с повреждением органов брюшной полости являются ранняя диагностика и устранение жизнеугрожающих последствий ранений, профилактика инфекционных осложнений, ранняя эвакуация раненых на этап специализированной хирургической помощи и проведение оперативного вмешательства в максимально короткий срок в полном объеме. Ввиду тяжести состояния, отсутствия высокочувствительных методов диагностики на этапах медицинской эвакуации основным оперативным методом остается лапаротомия [1; 14; 39]. Основными показаниями являются продолжающееся кровотечение, перфорация полого органа, перитонит, эвентрация органов, повреждение диафрагмы с транслокацией органов брюшной полости [40].

При ТАР у 38% пострадавших выявляются повреждения паренхиматозных органов, из которых в 21–37,1% встречаются ранения печени. В зависимости от степени, вида и локализации повреждения выполняются ушивание печени, коагуляция раны, наложение гемостатической губки, тампонирование раны прядью сальника на ножке при небольших повреждениях. При значительных ранениях и разможжениях паренхимы с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением применяется ручная компрессия печени, маневр Прингла, перевязка или ушивание сосуда в ране, а также тампонирование печени. В некоторых случаях при активном желчеистечении, размозженном участке паренхимы возможно выполнение атипичной резекции [1].

Некоторые авторы утверждают, что 60–90% повреждений печени могут лечиться консервативно [41]. Renz R.M. и Feliciano D.V. (1995) в своем исследовании сообщили об успешном неоперативном лечении 13 пациентов с огнестрельными ранениями печени. Однако, по мнению авторов и большинства хирургов это возможно после выполнения контрастной КТ [42]. На сегодняшний день отсутствуют данные о консервативном лечении пациентов с изолированными ранениями печени на этапах медицинской эвакуации.

В 10–15% проникающих ранений живота выявляются ранения печени и желчевыводящих путей, сопровождающиеся желчеистечением (ЖИ). В большинстве случаев при малом ЖИ возможно консервативное лече-

ние при выполнении дренирования околопеченочного пространства. При большом ЖИ и визуальном повреждении центральных желчных протоков их востановление должно сопровождаться декомпрессией желчевыводящих путей. В большинстве случаев декомпрессия успешно достигается выполнением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ) с папиллосфин-ктеротомией, наружно-внутренним дренированием или стентированием протоков [24].

Повреждения селезенки встречаются в 9,5% ТАР и зачастую представлены разрывами капсулы или паренхимы; разрывами паренхимы до ворот; полным разрушением селезенки [43]. Методы локального контроля кровотечения с осторожностью применяются хирургами, поэтому основным оперативным пособием является спленэктомия. Однако, по мнению хирургов у 17-33% пациентов при отсутствии перитонита и иных повреждений консервативное лечение может применяться в центрах с возможностями круглосуточного проведения КТ-ангиографии и рентгенэндоваскулярного исследования [44].

Ранение поджелудочной железы (ПЖ) при ТАР может быть как вследствие прямого повреждения ранящим снарядом, так и в связи с выполнением оперативного вмешательства [1; 45; 46]. Незначительные повреждения, кровотечение из ткани ПЖ, разрывы паренхимы без повреждения ГПП (степень I–II по AAST), а также при повреждениях III–IV степени у пациента в тяжелом состоянии применяется тактика контроля повреждений, выполняется адекватное дренирование сальниковой сумки. При повреждениях ПЖ III–IV степени с целью одномоментного лечения при условии стабильного состоянии пациента может выполняться корпорокаудальная резекция. Панкреатодуоденальная резекция, панкреа-тэктомия являются калечащими операциями, имеют высокий процент осложнений и летальности и не должны применяться на этапах медицинской эвакуации [46].

При ТАР нередко встречаются повреждения почек. Ушибы, подкапсульные гематомы лечатся консервативно. Поверхностные линейные разрывы (до 1 см), краевые дефекты устраняются наложением швов на фиброзную капсулу. При глубоких разрывах накладываются гемостатические швы на паренхиму почки, а лоханка ушивается. При более тяжелых повреждениях и при наличии одной почки выполняются органосохраняющие операции, такие как резекция сектора почки. При этом резецированная часть должна укрываться фиброзной капсулой [23; 25]. Существуют явные сторонники неоперативного лечения данных повреждений при условии гемодинамической стабильности пациента. Консервативное лечение проводят даже при повреждениях высокой степени, сопровождающимися формированием околопочечной гематомы, повреждением чашечно-лоханочной системы [47; 48].

В 50% случаев проникающих ранений живота и в 14% случаев ТАР выявляются повреждения тонкой кишки. Они представлены слепыми и сквозными проникающими и непроникающими ранениями, ушибами кишки, формированием субсерозных гематом, полными перерывами и отрывом тонкой кишки от брыжейки. Два крайних повреждения являются наиболее тяжелыми и сопровождаются развитием перитонита в 38–43% случаев с летальностью порядка 40%. Хирургическая тактика при данных повреждениях общепризнана и включает ушивание единичных ранений кишки, а также выполнение обструктивной резекции с формированием или без межкишечных анастомозов при полных перерывах и размозжениях кишки. Важным элементом лечения ранений тонкой кишки при развивающемся перитоните является ее назогастроинтестинальная интубация (НГИИ) [14; 50; 51].

Проанализировав результаты лечения 104 пациентов с огнестрельными ранениями тонкой кишки Ромащен-ко П.Н. и соавт. [52] приводят основные достоверные критерии, влияющие на выбор хирургической тактики на этапах медицинской эвакуации. В 25% случаев при повреждении тонкой кишки I-II степени, среднем общем состоянии пациента в отсутствии токсической фазы перитонита и при благоприятной медико-тактической обстановке раненые могут быть успешно одноэтапно в ВМО II уровня. В 75% случаев имеются абсолютные показания к тактике «многоэтапного хирургического лечения». Раненым в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с повреждениями тонкой кишки III–V степени при оказании хирургической помощи в поздние сроки (более 13 часов с момента ранения) в ВМО II уровня выполняется обструктивная резекция с декомпрессией приводящей ее части и формированием лапаростомы. При развитии сепсиса и/ или наличии признаков распространенного фибринозногнойного перитонита в токсической фазе целесообразно формирование временной энтеростомы.

Одной из наиболее дискутабельных проблем хирургии военного времени является лечение огнестрельных ран толстой кишки. Чаще повреждаются поперечная ободочная кишка и селезеночный изгиб толстой кишки (приблизительно в 10% случаев) [23]. Высокая частота развития быстропрогрессирующего калового перитонита, частая несостоятельность швов ран толстой кишки диктуют необходимость дифференцированного подхода при выборе оперативного метода. Некоторые авторы считают, что небольшие раны без признаков перитонита и поступления каловых масс в брюшную полость могут

быть ушиты двурядным швом, однако, большинство высказывают мнение о необходимости резекции поврежденного участка кишки [14; 23]. При ранении левых отделов предпочтения отдают формированию колостомы с восстановлением непрерывности в плановом порядке. Пациентам с повреждениями правых отделов склоняются к наиболее раннему формированию анастомоза. Одним из самых важных факторов в развитии несостоятельности швов, анастомоза, стомы является уменьшение локального кровотока при геморрагическом шоке [8]. Локальная гипоксия с в сочетании с колонизацией этого участка высокоагрессивной флорой приводит к развитию некупи-руемого местного инфекционного процесса. При каловом перитоните, нестабильной гемодинамике выполняется обструктивная резекция участка кишки без формирования анастомоза или стомы на первом этапе [50].

Перспективным методом лечения ТАР на этапах медицинской эвакуации у гемодинамически стабильных пациентов являются ВТС и ВЛС. Видеоторакоскопия высокоэффективна для остановки продолжающегося внутриплеврального кровотечения, достижения аэростаза, удаления инородных тел плевральной полости и паренхимы легкого [13; 27; 28]. В некоторых случаях возможно проведение ревизии брюшной полости через рану диафрагмы, остановка кровотечения из раны печени, ушивание диафрагмы. Брюсов П.Г. и соавт. (2005) сообщают о выполнении видеоторакоскопии у 4,4% больных с проникающими ранениями груди в Чечне [13]. В свою очередь видеолапароскопия позволяет выявить и ушить ранения диафрагмы, остановить продолжающееся кровотечение из паренхиматозных органов, выполнить ушивание полых органов или их резекцию [29; 30].

Осложнения и летальность при ТАР

Ввиду сочетанности и тяжести ТАР в послеоперационном периоде осложнения развиваются в 23–28% случаев. Торакальные осложнения встречаются у 22% раненых, среди которых в ближайшем периоде развиваются коллапс и ателектаз легкого, пневмония, плеврит, респираторный дистресс-синдром [1]. К основным факторам их развития относят повреждение паренхимы легких, сопровождающееся формированием зоны ушиба или раневого канала, рецидивные внутриплевральные кровотечения, гиповентиляцию в связи с наличием гемо- или пневмоторакса, длительную искусственную вентиляцию легких, нарушение бронхиальной проходимости, вынужденное горизонтальное положение. В отдаленном периоде формируются трахеопищеводные, бронхоплевральные, а при сочетанном ранении печени и билиоплевральные свищи. Высока частота развития серьезных осложнений при ранениях грудного отдела пищевода. К ним относятся гнойный медиастинит и эмпиема плевры. Последнее является одним из самых грозных осложнений при ТАР [23]. В своей работе Алисов П.Г. (2016) отметил, что эмпиемы плевры чаще развивалась при торакоабдоминальных ранениях – 8,0%, чем при проникающих сочетанных ранениях груди и живота – 1,0%. Летальность в данной группе пациентов может достигать 48% [14].

Абдоминальные осложнения в большинстве представлены раневым перитонитом, посттравматическим панкреатитом, несостоятельностью межкишечных анастомозов, нагноением послеоперационной раны и внутрибрюшными абсцессами. Опыт Великой Отечественной войны показал, что перитонит при ТАР составляет 7,5%, тогда как при изолированных ранениях живота – 22,8%. Э.А. Нечаев и соавт. [1] сообщают о развитии послеоперационного перитонита у 9,3% раненых с ТАР, при этом летальность достигает 67,5%.

Частота внутрибрюшных абсцессов колеблется от 12 до 69% и увеличивается при повреждении полых органов, в особенности при развитии калового перитонита, а также при выполнении нескольких релапаротомий до 82%. Большинство представлено внутрибрюшинными абсцессами, основная локализация которых поддиафраг-мально на стороне повреждения. Увеличение частоты внутрибрюшных абсцессов наблюдется при использовании тампонов, особенно при их нахождении в брюшной полости более 72 часов. Реже абсцессы формируются внутри паренхиматозных органов по ходу раневого канала печени, селезенки, почки [1; 23].

ТАР и на сегодняшний день сопровождаются высокой летальностью. По данным авторов в мирное время она может составлять около 36,6%, в военное время порядка 35% [13; 23].

Заключение

ТАР являются одними из наиболее серьезных повреждений военного времени. Эти сочетанные поражения в купе с гемодинамическими, вентиляционными нарушениями сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений и значительной летальностью. Несмотря на это, на сегодняшний день нет ясного понимания относительно объемов оказания помощи, показаний к выбору той или иной тактики лечения в условиях боевых действий. Решение зачастую принимается индивидуально, нет анализа эффективности применяемых на этапах медицинской эвакуации оперативных и реанимационных методик и результатов применения тактики многоэтапного хирургического лечения. Малочисленны данные о частоте осложнений и летальности, ближайших и отдаленных результатах в зависимости от выбранной лечебной тактики. Современные данные литературы в большинстве представлены ТАР мирного времени, когда помощь оказывается в больших травмоцентрах с использованием их диагностических и лечебных возможностей при отсутствии массового поступления больных. Несмотря на это, имеются явные тенденции к совершенствованию оказания этапной хирургической помощи. Большинством исследователей признается вклад многоэтапного хирургического лечения, возможности неоперативного лечения повреждений, а также роль ВТС и ВЛС в диагностике и лечении ТАР на этапах медицинской эвакуации.