Современные взгляды на диагностику и нейроортопедическое лечение паралича трапециевидной мышцы

Патологические состояния, связанные с нарушением функции мышц, приводящие к статодинамическим нарушениям, довольно распространены в чело- веческой популяции во всех возрастных группах [1–3]. Паралич трапециевидной мышцы – одно из них [4]. Она является одной из важнейших окололопаточных мышц [5]. Потеря её функции обуславливает возникновение существенных статодинамических нарушений у больного, приводя к выраженному сниже- нию «качества жизни» [6; 7]. К сожалению, на сегодняшний день, несмотря на наличие технических возможностей и своевременного обращения данного контингента пациентов за квалифицированной медицинской помощью, нередко отмечается несвоевременная постановка правильного диагноза, что, в свою очередь, приводит к запоздалому проведению лечебных мероприятий и снижению их эффективности [8–10]. Эта ситуация связана с дефицитом информации в специальных литературных источниках по диагностике и лечению больных с параличом трапециевидной мышцы [11]. Восполнить данный дефицит и есть цель нашей работы.

Этиология

Наиболее частой причиной паралича трапециевидной мышцы является повреждение наружной ветви n. accessorius в области лопаточно-трапециевидного треугольника. Оно может возникнуть как в результате механической травмы, так и воздействия ионизирующего облучения. Травматическое повреждение наружной ветви n. accessorius чаще всего носит ятрогенный характер и отмечается после выполнения биопсии лимфатических узлов, каротидной эндартерэктомии, установки катетера в нижнею яремную вену, хирургических вмешательствах при злокачественных новообразованиях или сосудистых заболеваниях. Большинство случаев параличей трапециевидной мышцы, имеющих ятрогенных происхождение, обусловлено высокой вариабельностью его расположения в данной анатомической области. Поэтому, к сожалению, на сегодняшнем уровне развития медицинских хирургических технологий значимо снизить их встречаемость не представляется возможным.

Кроме того, паралич трапециевидной мышцы может нередко наблюдаться у пациентов с контралатеральной гемиплегией, поражениями нижних отделов спинного мозга (инфаркт, опухоль или сирингомиелия), синдромом Parsonage-Turner, травматическими повреждениями плечевого сплетения, последствиями травм в области большого затылочного или яремных отверстий, а также онкопатологией.

Жалобы пациентов

При параличе трапециевидной мышцы больные предъявляют жалобы на боль и нарушения функции в области плечевого сустава, которые считаются являются следствием постоянного натяжения нервов плечевого сплетения, вы- званного опущением соответствующей области надплечья и плеча.

Клиническое обследование

К сожалению, нередко при наличии классической клинической картины диагноз паралича трапециевидной мышцы по-прежнему не выставляется. Одной из причин этого является пренебрежительное отношение части молодых специалистов к клиническому обследованию. В нашей врачебной практике мы регулярно сталкиваемся с пациентами с классическим изолированным параличом трапециевидной мышцы, которым ошибочно выставлялись другие диагнозы и выполнялось оперативное лечение, какая-либо эффективность от которого, естественно, отсутствовала. Имеющая место ситуация, в том числе, связана с тем, что клинически потеря функции трапециевидной мышцы может маскироваться под проявление другой патологии, а пациенты нередко осматриваются в верхней одежде без специального обследования лопаточно-грудной области. Поэтому грамотно проведённое клиническое обследование пациентов с подозрением на паралич трапециевидной мышцы является залогом постановки правильного диагноза и назначения эффективного лечения.

У пациентов с параличом трапециевидной мышцы при физикальном обследовании визуально при сравнении с противоположной стороной можно заметить её атрофию, особенно в верхней части.

При измерении сантиметровой лентой расстояния между остистыми отростками позвонков и медиальным краем тела лопатки у стоящего прямо в расслабленном состоянии больного на стороне поражения оно будет увеличено.

Некоторые пациенты с параличом трапециевидной мышцы всё ещё способны в какой-то степени поднимать надпле-чья, но их отведение обычно умеренно или выраженно ограничено.

Для сравнительной оценки момента силы верхней части трапециевидной мышцы пациента в положении пациента стоя просят поднять надплечья и одновременно их отвести, преодолевая сопротивление, оказываемое врачом. Лёгкое отведение плеча при пожимании надплечьями расслабляет ромбовидные мышцы и помогая изолировать момент силы верхней части трапециевидной. Для сравнительной оценки момента силы средней и нижней части трапециевидной мышцы, пациент укладывается на кушетку на живот, а его плечо находит- ся в состоянии отведения и наружной ротации. Момент силы средней части трапециевидной мышцы оценивается приложением силы вниз к руке в положении отведения под углом 90°, а нижней – 120–135°. Паралич трапециевидной мышцы при локализации повреждения проксимальнее заднего шейного треугольника, может сочетаться с поражением грудино-ключично-сосцевидной мышцы, момент силы которой оценивается степенью сопротивления больного в положении стоя вращению подбородка в противоположную сторону.

Существует ряд клинических тестов, положительные результаты которых могут указывать на наличие у пациента паралича трапециевидной мышцы и помогают выполнить дифференцирование с патологией других мышечных структур:

• •    Тест сопротивления активной ротации плеча. Оценивается в положении пациента стоя. Обследуемый сопротивляется активной ротации плеча внутрь. При его выполнении отмечается большое выпячивание медиального края лопатки кзади.

• •    Тест запаздывания активного подъема верхней конечности. Оценивается в положении пациента стоя. С точки зрения биомеханники человека, пациент с параличом трапециевидной мышцы полностью самостоятельно поднять верхнюю конечность на пораженной стороне может только в сочетании с выполнением переразги-бания позвоночника. При предотвращении врачом у обследуемого пере-разгибания позвоночника, активный процесс подъема пациентом верхней конечности на пораженной стороне отстает от здоровой и полностью не возможен.

• •    Тест «120 градусов». Оценивается в положении пациента лежа на животе на кушетке. Пациент не может выполнить активное сгибание вперед в плечевом суставе в сагиттальной плоскости более чем на 120° без пере-разгибания позвоночного столба.

• •    Тест «Поддержки лопатки». Оценивается в положении пациента лежа на животе на кушетке. Врач прижимает своей рукой лопатку обследуемого к грудной клетке и просит выполнить активное поднятие надплечья. При поражении передней зубчатой мышцы способность активного поднятия надплечья почти полностью восстанавливается, а при параличе трапециевидной мышцы незначительно.

Инструментальное обследование

При инструментальном исследовании пациентов с подозрением на паралич трапециевидной мышцы используют такие технологии как рентгенография, МРТ и электромиографию.

Рентгенография лопатки и плечевого сустава выполняется у всех больных с жалобами на наличие болевого синдрома в данной области на первом этапе обследования. Немало врачей считают, что при параличе трапециевидной мышцы изменений рентгенологической картины нет. Но это не так. При параличе трапециевидной мышцы обычно за счет латерального смещения лопатки отмечается гораздо меньшее наслоение тела лопатки на грудную клетку, чем в норме. Кроме того, рентгенография позволяет исключить наличие костных деформаций, которые могут привести к схожей клинической картине (неправильно консолидированный перелом лопатки), а также воспалительные и онкологические изменения костной ткани. Рентгенологическое исследование дает возможность выявить наличие в области плечевого сустава имплантов и оценить правильность их установки.

МРТ выполняется на втором этапе обследования больных с жалобами на наличие болевого синдрома в области лопатки и плечевого сустава. Для правильной оценки анатомической структуры трапециевидной мышцы выполняется МРТ грудной клетки. На коронарных срезах оценивается наличие атрофии и нейрогенной жировой инфильтрации верхней части трапециевидной мышцы. Аксиальные срезы позволяют выполнить сравнительную оценку трапециевидной мышцы с каждой стороны на предмет изменений мышечной массы и усиления сигнала в последовательностях T1 и T2. Кроме того, выполнение МРТ даёт возможность исключить различные костные аномалии, а также воспалительную и онкопатологию, в том числе и мягких тканей.

Электромиографическое обследование выполняется на третьем этапе обследования больных с подозрением на паралич трапециевидной мышцы. Оно позволяет оценить электрическую активность мышцы и подтвердить или опровергнуть её дисфункцию. При выполнении данного обследования нередко отмечаются технические трудности, связанные с её анатомическим строением. Поскольку трапециевидная мышца – относительно плоская мышца, при атрофии она может быть настолько тонкой, что бывает слож- но точно определить, находятся ли иглы для выполнения электромиограммы внутри трапециевидной мышцы или слишком глубоко в ромбовидных мышцах.

При параличе трапециевидной мышцы при выполнении электромиографии наблюдается усиление инсер-ционной активности, потенциалов фибрилляции и положительных острых волн, а также снижение рекрутирования мышечных волокон и количества быстро активируемых потенциалов действия двигательных единиц. Потенциалы действия двигательных единиц становятся длиннее, полифазнее и имеют большую амплитуду.

Консервативное лечение

Консервативное лечение проводится у больных параличом трапециевидной мышцы только в случаях легко выраженной клинической симптоматики, которая с их субъективной точки зрения незначительно снижает «качество жизни», в сочетании с длительностью патологического процесса не более 3 месяцев, при отсутствии данных электромиографии, указывающих на полное травматическое повреждение нерва.

Основными принципами консервативного лечения у пациентов с параличом трапециевидной мышцы является борьба с болевым синдромом, улучшение процессов репарации, а также профилактика появления атрофии мышц и предупреждения формирования контрактур плечевого сустава.

Для медикаментозной борьбы с болевым синдромом у больных параличом трапециевидной мышцы применяют нестероидные противовоспалительные препараты, ненаркотические анальгетики и Габапентин в дозировках согласно инструкции производителя. Из физиотерапевтических методов для борьбы с болевым синдромом у пациентов используют региональные нервные блокады, периферические и чрезкожную электронейростимуляцию нервов. Использование вышеизложенных методов борьбы с болевым синдромом позволяет существенно улучшить «качество жизни» у больных с параличом трапециевидной мышцы.

Механическая поддержка плечевого пояса в функционально выгодном положении у пациентов с параличом трапециевидной мышцы способствует нивелированию возникших статоди-намических изменений, существенно улучшая их «качество жизни». Для механической поддержки плечевого пояса в функционально выгодном положении у пациентов с параличом трапециевидной мышцы разработан специальный ортез Akman-Sari. В случае отказа больного от ношения ортеза, ему рекомендуется помещать руку в карман брюк или верхней одежды.

При параличе трапециевидной мышцы у пациентов может успешно применяться много различных методов физиотерапевтического воздействия. С целью купирования явлений локального воспаления, рассасывания кровоизлияний и уменьшения выраженности болевого синдрома используется УВЧ, магнитолазер, СМТ, ультразвук в импульсном режиме. Для профилактики атрофии мышц назначают электростимуляцию и массаж. Гальваногрязь, парафиноозокеритовые аппликации, радоновые и сероводородные ванны применяют у пациентов с параличом трапециевидной мышцы с целью улучшения регионального кровообращения и процессов репарации. Достаточная эффективность использования физиотерапевтического лечения у пациентов с параличом трапециевидной мышцы доказана длительным клиническим опытом его успешного применения.

У пациентов с параличом трапециевидной мышцы используются активные и пассивные методики ЛФК. Они направлены не только на профилактику атрофии трапециевидной мышцы, но и других мышц окололопаточной области (леватора, ромбовидных мышц, передней зубчатой мышцы). Кроме профилактики атрофии мышц ЛФК у данной категории больных эффективно предотвращает появление гиподинамических контрактур в плечевом суставе.

Хирургическое лечение

Сроки выполнения нейрохирургического лечения зависят напрямую от степени поражения добавочного нерва, иннервирующего трапециевидную мышцу. При полном травматическом повреждении добавочного нерва нейрохирургическое лечение необходимо выполнить в кратчайшие сроки. В случае частичного травматического повреждения добавочного нерва решение о нейрохирургическом лечении принимается через 3 месяца после травмы при неэффективности предварительно проведенной консервативной терапии. Нейрохирургическое лечение у пациентов с параличом трапециевидной мышцы более, чем через 1 год после травмы считается неэффективном.

Решение, какую технологию хирургического восстановления поврежденного нерва лучше использовать, принимается после выполнения его интраоперационной стимуляции. Если она вызывает сокращение трапециевидной мышцы, то рекомендуется экстрафасцикулярный невролиз. В случае отсутствия сокращения трапециевидной мышцы при прямой стимуляции добавочного нерва его восстановление выполняется путем нового разреза с каждой стороны повреждения с последующим ушиванием эпиневральными швами, при условии, что оно не приведет к чрезмерному натяжению. Если восстановление нерва требует его чрезмерного натяжения, то предпочтительна пластика дефекта аутотрансплантатом (большой ушной нерв, икроножный нерв, передняя ветвь медиального кожного нерва предплечья, латеральный кожный нерв предплечья и грудоспинной нерв) или биосинтетическим нервным проводником. К сожалению, на сегодняшний день, нейрохирургическое лечение по пластике повреждённого нерва нередко бывает неэффективным.

У пациентов с параличом трапециевидной мышцы более 1 года и/или при неэффективности реконструктивного нейрохирургического лечения может быть выполнено оперативное перемещение мест прикрепления сухожилий мышц, поднимающих лопатку, большой и малой ромбовидных мышц с целью нивелирования возникших нарушений биомеханики.

Эта хирургическая технология была впервые предложена Eden в 1924 г. и далее усовершенствована Lange в 1950-х гг., в специальной литературе она называется операция Eden-Lange. По оригинальной методике Lange леватор переносится на латеральную поверхность лопаточной ости на уровне акромиально-ключичного сустава, а обе ромбовидные мышцы – под подостную мышцу на латеральную поверхность подостной ямки. Позже Bigliani её модифицировал, предложив перемещать малую ромбовидную мышцу в надостную ямку. Вследствие того, что трапециевидная мышца прикрепляется к ости лопатки, перемещение ромбовидных мышц в подостную или надостную ямки может частично исправить латеральное опущение плечевого пояса, но не позволяет добиться даже частичного восстановления утраченной вращательной функции трапециевидной мышцы через лопаточную ость. В 2015 г. Elhass-an предложил модификацию операции Eden-Lange, в которой мышца, поднимающая лопатку, перемещается на ость сразу за акромионом, малая ромбовидная мышца – на дорсальную поверхность ости лопатки, сразу медиальнее нового местоположения леватора, а большая ромбовидная мышца – на дорсальную и ладонную поверхности медиальной трети ости лопатки. Линия тяги перемещенных так ромбовидных мышц лучше воспроизводит линию тяги нормальной трапециевидной мышцы. Модификация методики Eden-Lange по Elhassan сегодня рассматривается большинством специалистов как операцией выбора, вследствие более лучшего восстановления утраченной из-за паралича трапециевидной мышцы биомеханики.

Для выполнения этой операции нами пациент укладывается в положение лежа на боку. Верхняя конечность со стороны поражения располагается на стерильном динамическом держателе. Криволинейный разрез выполняется параллельно телу лопатки, на несколько см медиальнее и изгибается латерально на уровне верхнемедиального края лопатки, заканчиваясь на уровне акромиона. Большой кожный лоскут поднимается в нижнемедиальном направлении, чтобы обнажить место расположения атрофированной трапециевидной мышцы и лопаточной ости. Трапециевидная мышца отделяется от ости лопатки и мобилизуется в верхнемедиальном направлении.

В последующем с целью определения ориентации мышечных волокон леватора и обеих ромбовидных мышц выполняется передняя тракция верхней конечности для выдвижения лопатки. Промежутки между этими тремя мышцами рассекаются. Затем верхняя конечность убирается с механического держателя руки и помещается за поясничный отдел позвоночника («положение куриного крыла»). В этом положении легко определяется промежуток между нижним концом большой ромбовидной мышцы и местом прикрепления передней зубчатой мышцы, что позволяет избежать непреднамеренного повреждения передней зубчатой мышцы. После чего, с помощью микросагиттальной пилы, места костного прикрепления леватора и ромбовидных мышц отделяются вместе с 5 мм сегментом костной ткани. Мышцы мобилизуются медиально, а дорсальный лопаточный нерв идентифицируется и защищается на все последующее время продолжения операции. Затем костный фрагмент взятый в месте прикрепления большой ромбовидной мышцы разделяется так, чтобы была возможность расположить её над os trigonum.

Дорсальная поверхность ости лопатки и нижняя поверхность медиальной ости слегка декортикируются высокоскоростным бором. Фиксация пересаженных мышц выполняется чрескостными швами. Костные туннели для чрескостных швов создаются путем перфорации ости лопатки сверху вниз для чего используется сверло диаметром 2 мм. В ходе операции создается два туннеля для леватора, два – для малой ромбовидной мышцы и четыре – для большой ромбовидной мышцы.

После чего верхнею конечность снова помещают на механический держатель, а лопатку максимально приближают к средней линии. Затем накладываются петлевые швы вокруг мест костных прикреплений леватора и малой ромбовидной мышцы (по 2 на каждую мышцу) и последовательно проводятся через 4 дополнительных латеральных канала. Четыре дополнительных петлевых шва последовательно накладываются через верхнюю половину большой ромбовидной мышцы, костный канал и нижнюю половину большой ромбовидной мышцы, используя 4 медиальных канала. Все швы завязываются узлами Nice. После завершения переноса атрофированная трапециевидная мышца укладывается поверх пересаженных мышц.

Elhassan в послеоперационном периоде рекомендует использование индивидуального ортеза в котором верхняя конечность со стороны поражения в плечевом суставе располагается в положении отведении под углом 80° и наружной ротации под углом 40°. Рекомендуемый срок иммобилизации после оперативного лечения 8 недель. Но наш клинический опыт показывает, что удержание этого положения в течение нескольких недель существенно снижает «качество жизни» пациентов, поэтому они нередко категорически отказываются носить ортез данной конструкции. В качестве альтернативного решения мы успешно используем для этой цели стандартный ортез, широко применяемый при иммобилизации в случае задней нестабильности в плечевом суставе, который не так выражено снижает «качество жизни» пациентов. После снятия иммобилизации с целью разработки контрактур и нивелирования возникшей гипотрофии мышц назначается ЛФК в сочетании с изометрическими упражнениями. Обычная физическая активность в верхней конечности с пораженной стороны разрешается только через 6 месяцев после оперативного лечения.

В случае неудовлетворительных результатов хирургического лечения при параличе трапециевидной мышцы по Elhassan мы выполняем скапулоторакаль-ный артродез. Другими показаниями для проведения скапулоторакального артродеза являются гипотрофия леватора и ромбовидной мышцы (вследствие большого возраста пациента или сопутствующего повреждения дорсального нерва лопатки), а также сопутствующая недостаточность передней зубчатой мышцы (которая может возникнуть при неполном восстановлении после травмы плечевого сплетения или посттравматического синдрома подвздошной кости).

Заключение

Паралич трапециевидной мышцы является тяжёлым заболеванием, приводящим к существенному ухудшению биомеханики и выраженно снижающим «качество жизни» больных. К сожалению, до сих пор ятрогения – одна из наиболее частых причин его возникновения. Встречающееся в ряде случаев недостаточное физикальное обследование пациентов приводит к постановке неправильного диагноза и дальнейшему выполнению ненужных оперативных вмешательств на двуглавой мышце плеча и вращательной манжете плеча. Поэтому проведение в полном объеме физикального обследования у больных параличом трапециевидной мышцы является залогом постановки правильного диагноза и проведения дальнейшего эффективного лечения. Ввиду отсутствия на сегодняшний день эффективных и широко доступных патогенетически обоснованных технологий нейрохирургического лечения данной патологии, выполнение ортопедической операции по методике Eden-Lange в модификации по Elhassan обеспечивает достаточное нивелирование возникших у пациентов статодинамических нарушений, улучшая их показатели «качества жизни» до приемлемого уровня. Хотя, безусловно наиболее перспективным в будущем направлением лечения паралича трапециевидной мышцы являются нейрохирургические технологии, направленные на восстановление у больного утраченной нервной проводимости.