Современные взгляды на решетчатый лабиринт в системе черепа

В настоящее время, в результате применения современных технологий в ринохирургии, имеются как определенные успехи, так и неудачи, связанные с рецидивами заболевания [3, 4].

Ошибки после хирургических вмешательств в полости носа и структурах решетчатого лабиринта, блокирующих соустье пораженной пазухи, наиболее часто объясняются малоизученными особенностями строения структур решетчатого лабиринта и, вместе с тем, их большой анатомической вариабельностью, а также связанными с ними топографическими изменениями структур полости носа в целом. Особенно это относится к области остиомеатального комплекса, что является основополагающим фактором в развитии синуситов, в частности этмоидитов [5, 6].

Встречающиеся разнообразные варианты строения структур решетчатого лабиринта и околоносовых пазух, отличные от описанных в хирургических руководствах и учебниках по анатомии, таят в себе опасность интраоперационных осложнений в ринохирур-гии и являются предрасполагающими факторами к появлению воспалительного процесса в околоносовых пазухах [7].

Оптимальное сочетание диагностических тестов (компьютерная томография и эндоскопия) позволяет оценить с новых позиций подход к лечению заболеваний полости носа и околоносовых пазух [7, 8].

Однако, правильная интерпретация результатов применяемых методов исследования в ринологии возможна только на основе фундаментальных достижений медицинской краниологии, существует необходимость в знании закономерностей строения черепа как целостной системы, многообразных вариантов строения полости носа и околоносовых пазух и точного учета пространственных соотношений [9–11].

Одним из важнейших разделов этнической антропологии является краниология — наука, изучающая индивидуальные и групповые особенности строения черепа. В последнее время сфера использования данных краниологии в медицине существенно расширилась и приобрела ряд новых аспектов в работах Р. В. Неронова, В. Н. Звягина, В. Ю. Бахолдиной и др. [11, 12]. Совершенствование методов диагностики, применение современной эндоскопической и навигационной аппаратуры, расширение границ хи-

рургических вмешательств на органах головы и в то же время максимальная безопасность оперативного лечения обусловили новый подход к вопросам, которые ранее казались достаточно изученными и интересовали преимущественно морфологов [13].

Начало развитию краниологии положили труды анатома A. Retzius [14], который впервые применил классификационный принцип к размерам черепа, разделив все народы земного шара на короткоголовых — брахицефалов и длинноголовых — долихоцефалов. Впервые для определения формы головы он предложил черепной указатель, выражающий отношение ширины черепа к его длине в процентах. В развитие краниологии внесли заметный вклад такие ученые, как R. Martin, В. П. Алексеев, Г. Ф. Дебец и многие др. [15, 16].

В течение последних трех десятилетий в краниоскопии преобладало новое направление. Э. и Р. Берри [17] положили в основу этого суммарно-статистического метода концепцию общего сходства и усреднения показателей различия между двумя группами по многим случайно отобранным признакам. Несмотря на то, что в 1970-х годах метод Берри был очень распространен и популярен, отрицательным моментом в данном направлении явилась сложность интерпретации различных краниоскопических признаков, которая усугублялась скудностью сведений об их генетике.

Все это привело к появлению нового направления, в основе которого лежит географический анализ изучаемых образований, в отличие от суммарно-статистического компенсирующий скудность генетических данных. Характеру внутривидовой изменчивости каждого признака в отдельности посвящены работы основоположников этого направления. Особого внимания среди современных работ заслуживают исследования Т. И. Алексеевой, Э. А. Шауро [18]. Ими были выявлены интересные закономерности географического варьирования признаков. Однако ни одна из краниоскопических особенностей не попала в набор признаков, используемых краниологами в практической работе для дифференциации рас. Вопросы расовых краниоскопических различий освещают работы А. Г. Козинцева, В. Н. Звягина, В. Ю. Бахолдиной [19, 12].

Впервые измерения на черепах произвел голландский хирург и анатом P. Camper [20], ставший основоположником краниометрии. Он предложил устанавливать череп в стандартное положение, используя в качестве горизонтали плоскость, проведенную через центры наружных слуховых отверстий и переднюю носовую ость.

Современная система краниометрии сложилась в конце XIX — начале XX столетия. В ее разработку наибольший вклад внес швейцарский ученый R. Martin, который написал трехтомное руководство по антропологии.

Для измерения на черепе пользуются специальными инструментами: скользящим, толстотным и координатным циркулями, штангенциркулем, миллиметровой лентой, штативом Моллисона, гониометром, мандибулометром. Эти приспособления подробно описываются в руководствах по краниометрии.

Дальнейшее развитие краниометрии способствовало усовершенствованию приборов и приспособлений. Нашими соотечественниками предложены различные модификации краниометрических устройств.

Кроме классических методов краниометрии пользуются и другими приемами. Например, для из- учения пространственных отношений в структуре черепа применяются методики, основанные на аналитической геометрии. К ним относят стереотопометрию — изучение координат анатомических образований по отношению к координатным плоскостям и осям [21, 22]. Наиболее часто в стереотопометрии применяется система прямоугольных (декартовых) координат. Для определения координат краниометрических точек мозгового и лицевого черепа создан оригинальной прибор «краниостереобазиометр» на базе кафедры анатомии человека Саратовского государственного медицинского университета, на базе кафедры оториноларингологии нашего университета создана похожая модель прибора. Полученные данные о возрастно- половой изменчивости стереотопометрических характеристик черепа расширяют сведения об анатомо-топографических особенностях мозгового и лицевого черепа и существенно дополняют новыми данными медицинскую краниологию. Подробно изучена корреляция между линейными размерами турецкого седла и линейными и угловыми параметрами мозгового черепа в зависимости от базилярного угла, закономерности изменчивости морфотопометрических характеристик черепных ямок в зависимости от краниотипов, взаимоотношения морфологических образований глазницы с координатными плоскостями, морфология носоглотки, гортани и подъязычной кости, пирамиды височной кости в зависимости от краниотипов (Заго-ровская Т. М., 1993; Шувалова Л. В., 2002; Старостина С. В., 2006; Казанова А. В., 2006; Алешкина О. Ю., 1990–2012; Анисимов А. Н., 2013) [22–28]. Моделирование пространственной конструкции черепа позволяет определить ряд важных его стереотопогео-метрических характеристик, что имеет практическую значимость в судебно-медицинской экспертизе для идентификации личности, установления возрастной и предположительно половой принадлежности черепа, диагностике аномалий черепа в педиатрии и патологоанатомической практике. Сконструированный прибор «краниостереобазиометр», определяющий координаты краниометрических точек, широко применяется для выполнения научных исследований. В клинической практике используется стереотопометрия для разработки системы эндоскопического внутричерепного стереоориентирования при изучении стереотопографии интракраниальных структур, как основы внутричерепной эндоскопической анатомии [29]. Наличие в полости черепа ряда осевых плоскостных структур, ориентированных в трех основных плоскостях, и возможность непосредственного эндоскопического осмотра этих структур является морфологической основой для построения системы внутричерепных координат.

Для изучения сагиттальной проекции черепа с помощью угловых величин используется метод краниотригонометрии. В медицинской краниологии данная методика применяется редко; отдельные угловые размеры определяются при изучении рентгенограмм черепа и для исследования краниологических серий [30].

В клинической краниологии используется голографическая интерферометрия для исследования деформаций основания черепа [31].

Рентгенологическое исследование является главным методом изучения костей черепа на живом человеке и позволяет изучать структуру костей черепа без нарушения его целостности. Из рентгенологических методов в краниологии применяется чаще обычная бесконтрастная рентгенография (краниография), ко- торая дает информацию о форме и строении черепа в целом и отдельных его частей. К современным методам исследования черепа относится томография (послойная рентгенография). В настоящее время в рентгеноанатомии широко применяется компьютерная томография, которая заключается в круговом просвечивании объекта рентгеновскими лучами с последующим построением послойного изображения этого объекта при помощи ЭВМ.

Преимуществом метода является определение степени плотности тканей изучаемого объекта, что позволяет дифференцировать различные ткани и анатомические образования. В ринологии метод дает четкое пространственное отображение взаимоотношения внутриносовых структур и околоносовых пазух, позволяет судить о характере анатомических нарушений и их влиянии на развитие патологического процесса, уточнить распространенность патологического процесса в пазухах, установить причины рецидивиро-вания в них воспалительного процесса, избежать повреждения жизненно важных окружающих структур: глазницы, зрительных нервов, основания черепа и крупных сосудов [32–36], определить распространенность деструктивного процесса в околоносовых пазухах, отвергнуть опухолевый процесс, определить объем хирургического вмешательства на околоносовых пазухах и слезоотводящих путях [37, 38].

Развитие функциональной эндоскопической ри-нохирургии требует от клиницистов точных знаний анатомических особенностей строения решетчатого лабиринта, что является профилактикой повреждений интракраниальных и интраорбитальных структур, позволит наиболее щадяще подходить к вопросу об удалении того или другого образования полости носа.

Лабиринты решетчатой кости — приобретение более поздних этапов эволюции. Они являются специфическими только для человека [39, 40].

Z. F. Pedziwiatr [41] рассматривал решетчатый лабиринт как источник пневматизации околоносовых пазух, что подтверждают работы В. С. Сперанского [39]. Наиболее подробное описание топографической анатомии решетчатого лабиринта сделали В. Т. Жолобов, Н. С. Скрипников, В. С. Сперанский, Т. П. Мчелидзе, Н. С. Храппо, Н. В. Тарасова, В. С. Пискунов, И. С. Пискунов и др. [39, 42–46].

В современных анатомических руководствах решетчатая пазуха представляет собой систему мелких полостей, разделенных тонкими костными пластинками на переднюю, среднюю и заднюю группы ячеек, имеющие отдельные выводные отверстия, открывающиеся в полость носа на латеральной ее стенке.

Ячейки не ограничиваются одной решетчатой костью. Наибольший интерес представляют собой варианты расположения ячеек по отношению к другим околоносовым пазухам, глазнице и зрительному нерву, описанные отечественными и зарубежными авторами (М. В. Милославский, Н. П. Симановский, В. О. Калина; A. Onodi, Krmpotic-Nemanic J. et al. и др. [47–50]). Поэтому и пазухи решетчатой кости различные авторы делят на группы, основываясь на их топографии: фронтальные, лакримальные, клетка agger nasi, орбитальные, суборбитальные, фронтоорбитальные, ретробульбарные, инфундибулярные, сфеноидальные, турбинальные клетки и т.д. Варианты развития и расположения пазух решетчатой кости многообразны и различны не только у каждого человека, но и асимметричны в строении левой и правой половины лицевого скелета.

Таким образом, в современной литературе достаточно полно представлены сведения о строении решетчатого лабиринта, его топографо-анатомических соотношениях с другими структурами черепа. Встречаются данные о размерах и объеме решетчатого лабиринта. Однако нет достаточно полного представления о всех его краниометрических признаках, включая те, которые необходимы в клинической практике. Остается неизученным вопрос корреляционных зависимостей краниометрических признаков решетчатого лабиринта с размерами полости носа и наружными размерами черепа, нет полных краниометрических данных о всех структурах полости носа, включая те, которые необходимы в ринохирургии. Отсутствие подобных данных можно объяснить трудоемкостью измерений, отсутствием методики этих измерений, отсутствием инструментов, необходимых для измерения хрупких труднодоступных образований полости носа, зачастую отсутствием целостности костных структур черепа, таких, как глазничная пластинка решетчатой кости, слезная кость, носовые кости, носовые раковины. Кроме того, измерения проводились не на сагиттальных распилах черепа, что влечет за собой получение неточных краниометрических данных полости носа.

Разработанная нами компьютерная программа, позволяющая осуществлять объемное выделение всех околоносовых пазух и отдельных структур в 3D-проекции, основана на совместном использовании методов медицинской визуализации (компьютерной томографии), а также методик краниометрии (с помощью стереотопобазиометра). С помощью данной программы возможно измерение расстояний между краниометрическими точками в трех плоскостях, расстояний от точек до основных плоскостей, измерение угловых размеров относительно плоскостей, определение объема и площади пазухи. Полученные данные из программы легко переносятся в сторонние программы для дальнейшей статистической обработки данных (EXCEL, STATISTICA и др.) Данный подход впервые позволяет проводить прижизненные стандартизированные краниометрические исследования с высокой точностью.

Используя полученные данные, возможно прогнозировать развитие болезни, осуществлять ее диагностика, выбор тактики лечения, предотвращение развития осложнений. Появляется возможность оптимизации эндоскопического хирургического лечения для сохранения функции пораженного органа.