Современный хирургический подход к пациентам с ИБС и сочетанным атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий

Пациенты с мультифокальным атеросклерозом с сочетанным атеросклеротическим поражением сосудистых бассейнов головы и коронарных сосудов в настоящее время встречаются часто. Сопутствующие стенотические поражения сонных артерий значительно увеличивают риск операции и частоту послеоперационных осложнений у пациентов, идущих на операцию реваскуляризация миокарда.

Цель исследования. Анализ результатов и обоснование выбора тактики хирургического лечения пациентов ИБС с сочетанным атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий.

Материал и методы. В отделении кардиохирургии РСНПМЦК с 2015 года по январь 2019 348

года прооперированы 35 пациентов (средний возраст – 58,4 ± 3,62). Большинство пациентов были мужчины – 27 (77 %). Из наиболее часто встречающихся сопутствующих заболеваний отмечены: гипертоническая болезнь – 31 (88,4 %), сахарный диабет – 15 (43 %), хроническая почечная недостаточность – 2(5,7 %), хроническая обструктивная болезнь легких – 8 (23 %). Все пациенты страдали стенокардией III–IV ФК, имели трехсосудистое поражение коронарных артерий – 32 (92 %), поражение ствола левой коронарной артерии – 20(57 %). Односторонний стеноз СА – 21 (60 %), двухсторонний стеноз СА – 9 (26 %), окклюзия СА – 6 (17 %). Виды операций: КШ и каротидная эндартерэктомия – 30 (86 %). Изолированное КШ первым этапом выполнили 5 (14%) пациентам. Объем реваскуляризации - 3,3± 1,4 (2-4 шунта). Оперативные вмешательства 33 (94%) пациентам выполнили на работающем сердце без ИК и 2 (5,7 %) пациентам – на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения (ИК).

Результаты. В раннем послеоперационном периоде летальности не было. У 2 пациентов отмечены периоперационные осложнения: острое нарушение мозгового кровообращения – 2 (5,7 %) на стороне оперативного вмешательства, дыхательная недостаточность, требовавшая пролонгированной искусственной вентиляции легких, – 1 (8,3 %). Как правило, все пациенты в отделении ОРИТ находились в среднем 16,4±3,5 ч. Длительность госпитализации после операции – 6–7 суток. Предъявляемые ранее жалобы на боли в области сердца, одышку, чувство нехватки воздуха, головокружение уменьшились, увеличилась физиче- ская нагрузка в виде легкопроходимой дистанции более 300 м в сутки.

Выводы. Каждому пациенту с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий необходим индивидуальный подход для определения этапного или одномоментного выполнения операции в зависимости от толерантности мозга к ишемии и ФК стенокардии. У пациентов с низким ФК стенокардии и высокой степенью толерантности головного мозга к ишемии предпочтительны одномоментные операции на сонных и коронарных артериях. Эти операции требуют прецизионной хирургической техники у больных высокой категории риска, строгого мониторинга состояния органов и систем, своевременной и адекватной медикаментозной терапии, а также соблюдения принципа преемственности поликлинического звена по месту жительства для дальнейшей реабилитации пациентов.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ II ТИПА

МУРТАЗАЕВ С.С., МАНСУРОВ А.А., ЧЕРНОВ Д.А.

Республиканский специализированный научно-практический центр хирургии имени акад. В. Вахидова, г. Ташкент. Узбекистан

Цель. Оценка непосредственных, ближайших и отдаленных результатов коронарного шунтирования больных с нестабильной стенокардией после медикаментозной стабилизации состояния.

Материал и методы. Обследованы 110 пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий, операции коронарного шунтирования выполнялись в центре с 2010 по 2015 год. Клиническими факторами, с помощью которых оценивалась эффективность лечения непосредственно после вмешательства, являлись: наличие или отсутствие симптомов стенокардии, качество жизни, инфаркт миокарда, осложнения, данные ЭхоКГ-исследования. Все больные имели нестабильную стенокардию (ранняя постинфарктная стенокардия, прогрессирующая стенокардия). У двух больных имелась клиника острого коронарного синдрома. Согласно стандартам, в дооперационном периоде проводилась базисная медикаментозная терапия для стабилизации состояния.

Результаты. Инфаркт миокарда в анамнезе выявлен в 78,8 % случаев. Артериальная гипертензия – в 64,7 %, сахарный диабет – 11,2 %, острый инфаркт миокарда – 2,8 %. По количеству пораженных коронарных сосудов распределились следующим образом: двухсосудистое поражение – 33,8 %, трехсосудистое поражение – 52,1 %, поражение ствола левой коронарной артерии – 14 % случаев. Наиболее часто поражалась передняя нисходящая артерия – в 90,1 %.

У 10 больных непосредственно после операции КШ при проведении ЭКГ в динамике наблюдалось улучшение коронарного кровообращения, ухудшение коронарного кровообращения отмечалось в 5 случаях, во всех остальных случаях без динамических изменений. По данным ЭхоКГ фракция выброса левого желудочка до операции варьировала от 39 до 71 % (в среднем составила 54,5 ± 1,2 %) и в послеоперационном периоде – от 39 до 72 % (в среднем - 54,8±2,02%). Периоперационный инфаркт миокарда составил 4,2%. Двое пациентов в предоперационном периоде имели клинику острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST. Тест на тропонин I в последних случаях был отрицательным.

Было выполнено 110 операций КШ: 39 больным - двумя шунтами, 55 - тремя, 14 больным наложены 4 шунта и 2 больным – 5 шунтов.

Выводы. Сравнивая непосредственные и ближайшие результаты хирургического лечения ИБС при нестабильной стенокардии, можно отметить, что данный метод имеет стойкий клинический эффект. Так же важно отметить, что необходимо стремиться к стабилизации состояния пациентов в предоперационном периоде, что значительно улучшает прогноз предстоящих операций. В случае безуспешности медикаментозной терапии для стабилизации состояния больных с нестабильной стенокардией в экстренном порядке проводится операция коронарного шунтирования.