Современный подход к антибактериальной терапии в практике хирурга



Антибактериальная терапия широко используется во всем мире в качестве антибактериальной профилактики после большинства хирургических вмешательств. Особенно это актуально в оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии, стоматологии, где часто в процесс хирургического вмешательства вовлекаются не только покровный эпителий, но и слизистая оболочка, что по- вышает риск развития послеоперационных осложнений. Однако оптимальная длительность антибактериальной профилактики часто остается до конца неясной. В настоящее время все больше данных свидетельствует в пользу кратковременной послеоперационной профилактики (< 24 ч) по сравнению с длительной (> 72 ч), поскольку практически не наблюдаются дополнительные преимущества при продлении курса антибактериаль- ных препаратов [1]. Ввиду недостаточного количества рандомизированных клинических исследований и надежных мета-анализов по этому вопросу, работы в этой области должны продолжаться и обладать высоким уровнем доказательности, чтобы применяться в практической медицине.

Глобальное появление панрезистентных бактериальных штаммов против практически всех доступных в настоящее время классов стандартных антибиотиков требуют срочных и согласованных действий. Пандемия инфекции COVID-19 с ее разрушительными последствиями для людей и мировой экономики еще больше обострила проблему нарастающей антибиотикорези-стентности [25, 27, 29, 43]. В настоящий момент все чаще в зарубежных источниках среди различных классов антибиотиков выделяют антибиотики на основе пептидов (циклопептиды, гликопептиды, липопепти-ды) [2]. В составе пептидных антибиотиков антимикробные пептиды (AMP) и пептиды для защиты хозяина (HDP), как составные части врожденной иммунной системы, привлекли внимание как потенциальные основы для создания антимикробных препаратов [3]. Антимикробные пептиды имеют целый ряд свойств, которыми не обладает ни один обычный антибиотик. Они сочетают в себе противомикробную, ангиогенную и противовоспалительную активность и обладают иммуномодулирующим эффектом [4].

Антибиотики, такие как одилорхабдины (воздействие на 30S рибосомную субъединицу), тридекапептины и малацидины (липид II), ариломицины (SPase I), тейксо-бактин (липид II и липид III) и рамопланин (липид II), являются показательными примерами многообещающих пептидных антибиотиков с хорошо описанными механизмами действия. Мурепавадин (LptD), химерные миметики β -шпильки, даробактин (оба BamA) и танатин (LptA) являются многообещающими примерами природных пептидных антибиотиков, которые подчеркивают уникальность и перспективность данного вида антибиотиков [5, 22, 23].

Целью настоящего исследования является анализ отечественной и зарубежной литературы за период с 2017 по 2021 год с целью изучения современного похода к антибактериальной терапии в хирургической практике.

Материал и методы

В ходе настоящего исследования были отобраны публикации соответственно теме за период с 2017 по 2021 год. Информация была получена из зарубежных и отечественных источников: российская научная электронная библиотека, интегрированная с Российским индексом научного цитирования (eLibrary.ru), база данных Medline (через Pubmed.gov), база данных Scopus, база данных ScienceDirect,

Результаты

Лечение инфекций кожи и мягких тканей (ИКМТ) в хирургической практике составляет серьезную проблему в связи с тем, что наиболее распространенными возбудителями данной группы инфекций являются Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, а самым устойчивым к антибиотикам является метициллинрезистентный золотистый стафилококк (MRSA) [6, 20, 34, 38–41, 43, 46]. В ходе двойного слепого клинического исследования антибиотик те-дизолида фосфат (из группы оксазолиди-нонов) показал высокую эффективность при данной патологии, а также хорошую переносимость и низкую частоту развития побочных эффектов по сравнению с лино-золидом, часто применяемым в практике. Также, тедизолид включен в Российские национальные рекомендации по лечению хирургических инфекций кожи и мягких тканей [7, 9]. Помимо тедизолида применяются также даптомицин (липопептиды), це-фтаролин (цефалоспорины), тигециклин (глицилциклины), телаванцин (гликопептиды) в качестве эпмирической терапии при наличии факторов риска MRSA-инфекции [8, 21, 45, 47–51].

При применении класса оксазолидинов возможно проявления миелосупрессии в качестве побочной реакции, что является значительной проблемой широкого использования препарата [9]. Эффективность лечения хирургической патологии зависит от рациональной комбинации медикаментозной терапии и хирургического лечения, представленного дренированием и санацией очага инфекции. Назначения антибиотиков должно основываться на данных микробиологического исследования, однако при отсутствии условий проведения исследования возможно эмпирическое назначение препаратов данной группы, основанное на клинических рекомендациях или данных о локальной чувствительности микроорганизмов. В случае, если необходим препарат широкого спектра действия, а также есть данные об отсутствии MRSA-инфекции, возможно использование пипе-рациллин-тазобактама, тикарциллин-клавуланата, меропенема, эртапенема, имипенема. При менее тяжелых инфекциях могут применяться препараты для приема внутрь: клиндамицин, доксициклин, миноциклин, триметаприм/сульфаметоксазол. Линезолид не рассматривается в качестве препарата выбора для лечения этих инфекций, в первую очередь, из-за высокой цены. Указанные препараты активны in vitro и могут применяться для лечения или долечивания пациентов с острой инфекцией кожи и мягких тканей (ОИКМТ) [10].

Актуальной проблемой современной герниологии является высокий риск развития инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) после герниопла-стики сетчатыми протезами. Выяснилось, что стафилококки адгезировались на поверхности фрагментов протезов без обработки биоцидами уже через несколько часов после герниопластики. Поэтому был предложен метод экспозиции протезов в растворах амоксиклава/ванкомицина и хлоргексидина в качестве антибактериальной профилактики, что в результате дало положительный эффект: ингибирование роста бактерий S. aureus в течение двух суток на поверхности протезов. Можно сделать вывод, что применение биоцидов для обработки сетчатых протезов для гер-ниопластики приводит к уменьшению послеоперационных осложнений, а также может быть альтернативой применению системных антибиотиков, но чаще придерживаются классического подхода к антибактериальной терапии. Шовный материал, используемый при выполнении хирургических вмешательств, как чужеродный объект, также способен вызвать инфицирование послеоперационных ран, развитие абсцессов и даже перитонита. На фармацевтическом рынке отсутствует шовный материал с антимикробной активностью, который позволил бы в полной мере снизить риск развития инфекций области хирургического вмешательства, но все большее внимание ученых привлекает хитозан, производное естественного полимера хитина, по причине его исключительной биосовместимости, биорезорбируемости, нетоксич-ности, гемостатичности и антибактериальных свойств. Развитие любого воспалительного процесса может сопровождаться развитием болевого синдрома, что также часто становится показанием к назначению антибиотиков, особенно если он связан с повреждением мягких тканей. Существует большое количество оценочных шкал боли, и их использование помогло бы с выбором дальнейшего лечения, оценки эффективности купирования болевого синдрома при применении медикаментозной терапии [11–15, 52, 53].

Перспективные данные синергетического эффекта взаимодействия бактериофагов и антибиотиков Поражая клетки, фаги реплицируются, увеличивая локальную концентрацию, постепенно разрушают биопленки, способствуя проникновению антибиотиков [31, 33]. При их совместном использовании при более высокой концентрации антибиотика размножение бактериофагов затрудняется, и их суммарный эффект уменьшается. При низких концентрациях антибиотика суммарный эффект возрастает. Применение низких доз антибиотиков совместно с бактериофагами имеет такой же эффект, как и применение высоких доз антибиотика с тяжелыми побочными явлениями [16, 19].

В литературных источниках можно встретить данные о возможном формировании устойчивости патогенов к бактериофагам при параллельном снижении резистентности к антибактериальным препаратам [17, 25]. Описаны случаи применения бактериофагов для лечения экспериментально созданного перитонита у лабораторных животных. На основании морфологических изменений у исследуемых животных отмечено более быстрое стихание воспалительного процесса по сравнению с группой, получавшей терапию антибиотиками [54, 55]. В последние годы применение бактериофагов в связи с нарастающей антибиотикорезистентностью становится все более востребованным, отличается высокой клинической эффективностью и безопасностью. Необходимы дальнейшие исследования в этой области, и внедрение результатов исследований в клиническую практику [18, 22, 32].

Другие способы преодоления антибио-тикорезистентности: комбинирование антибактериальных препаратов (например, имип- инем-колистин, колистин-рифампицин, ти-гециклин-амикацин и другие), ингибирование белков бактерий и ферментов, играющих роль в мутации собственного генома, химиосенсибилизация, горизонтальная передача бактерицидных генов, использование антимикробных пептидов (AMP), воздействие на плазмиды, которые несут гены резистентности бактерий, использование наночистиц неорганических веществ, имеющих большую площадь поверхности по отношению к объему, использование антимикробных свойств эфирных масел [19, 29, 35–37], а также это рациональное использование антибиотиков в амбулаторной практике [27].

Выводы

Современный подход к антибактериальной терапии в хирургической практике предполагает правильное и своевременное назначение стартовой терапии с учетом чувствительности микроорганизмов, применение антибактериальной предоперационной профилактики, определение оптимальной длительности применения и выбора дозы антибиотика, применение совместно с ним чувствительных бактериофагов, преодоление антибиотикорезистентности вследствие грамотного использования новых антибактериальных препаратов на основе пептидов, комплексный подход к лечению хирургической инфекции.