Современный подход к лечению и профилактике послеожоговых контрактур пальцев у детей

Актуальность. На протяжении многих лет клиницисты и микробиологи не уделяли должного внимания инфекции как причине тяжелой ожоговой болезни и смерти пациентов. В последующие годы значение инфекции уже не подвергалось сомнению[5].

Помимо непосредственной опасности для жизни больного, длительное существование раневой инфекции приводит к задержке процесса заживления и способствует избыточному рубцеванию, которое продолжается в результате хронической стимуляции воспалительных клеток[1]. Инфекция значительно увеличивает сроки стационарного лечения больных, является одной из причин развития гиперметаболического синдрома после ожогов, значительно увеличивает риск венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии, является одной из причин острой почечной недостаточности[3].

Даже локальная инфекция в сочетании с термической травмой приводит к неконтролируемому системному воспалительному ответу, полиорганной недостаточности и, нередко, к смерти.

Ожоги и раны кисти встречаются более чем у 44 % пострадавших. Рубцовая деформация кисти с контрактурами суставов составляет 25-40 % от всех послеожоговых и посттравматических деформаций, а у детей - до 66 % [2].

Рубцовая деформация кисти с контрактурами суставов является одной из главных причин инвалидизации: до половины (48,5 %) всех случаев потери трудоспособности приходится на глубокие ожоги кисти [1,6].

Данный вид травм - глубокие ожоги кисти - почти всегда является множественным: в процессе травмы повреждается не только кожа, но и мышцы, связки, сухожилия, суставы и кости. Это неизбежно ведет к образованию грубых рубцов, что, в свою очередь, становится причиной развитие контрактур, нарушает функцию кисти, а следовательно, ведет к значительному снижению качества жизни.

Необходимость комплексного лечения, включающего восстановление десмо-мио-артро-остеогенного компонента, обуславливает, в первую очередь, важность адекватного восстановления дерматогенного компонента, так как нормальная функция кисти возможна лишь при целостности кожных покровов [5]. И, если лечение ограниченных рубцов кисти (преимущественно посттравматического генеза), равно как варианты кожно-пластических операций при посттравматических и послеожоговых деформациях, достаточно исследованы и описаны во многих монографиях и трудах, то принципы выбора тактики и метода кожно-пластической операции при «свежем» ожоге кисти, а также при обширных послеожоговых рубцах и выраженной послеожоговой деформации кисти исследованы мало, не систематизированы и не конкретизированы [3,4].

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения послеожоговых рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти у детей.

Материалы и методы исследования. Материал настоящего исследования включает анализ результатов обследования и хирургического лечения 98 детей в возрасте до 15 лет с послеожоговых контрактур пальцев рук, которые оперированы в отделении детской хирургии АОМПДБ.

Результаты исследования . Результаты хирургического лечения послеожоговых рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти зависят от степени тяжести, давности существования и правильного выбора хирургического способа устранения контрактуры.

Дифференцированный подход к выбору местно-пластических операций в зависимости от степени тяжести контрактуры позволил в 86,2% случаев получить хорошие и отличные функциональные результаты.

Функциональные результаты применения способа встречно -перемещаемых прямоугольных лоскутов были хорошими и отличными в 94,3% случаев.

Степень тяжести послеожоговой рубцовой сгибательной контрактуры пальцев кисти определяется дефицитом покровных тканей по ладонной поверхности пальцев с наличием контрактуры. Отношение расстояния между двумя точками по ладонной поверхности одноименного пальца здоровой кисти к измененному расстоянию между аналогичными точками по ладонной поверхности пораженного пальца объективно показывает степень дефицита покровных тканей. Этот показатель, названный нами как индекс степени тяжести контрактуры (7С), позволяет определить необходимость в удлинении тканей для полного устранения контрактуры.

Определены две большие группы местно-пластических способов устранения рубцовой сгибательной контрактуры пальцев кисти - простые (Z-пластика, множественная Z-пластика) и сложные (модифицированные способы Z-пластики - способы Limberg, Hirshowitz, Smith (butterfly), MustacTe, Karacaoglan и др.) способы.

Простые способы Z-пластики эффективны при устранении легкой степени сгибательной контрактуры пальца, когда необходимость в удлинении тканей не превышает 124%.

Для устранения рубцовой сгибательной контрактуры пальца средней степени тяжести сложные (модифицированные) способы Z-пластики позволяют устранить до 200% дефицита тканей по длине пальца.

При рубцовых контрактурах пальцев тяжелой степени, необходимость в удлинении тканей превышает 200%, существующие ранее способы местно-пластических операций не позволяют эффективно устранить контрактуру.

Разработка нового способа местно-пластической операции - способ встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов, позволила достичь удлинения тканей по ладонной поверхности пальца до 1030% и избежать сложных, многоэтапных оперативных вмешательств. Этот способ эффективен при рубцовых сгибательных контрактурах пальцев средней и тяжелой степени тяжести.

Вывод. Применение оптического увеличения и прецизионной техники дало возможность во всех случаях идентифицировать пальцевые сосудисто-нервные пучки и более безопасно выполнить операцию. Разработка показателя степени устранения контрактуры позволила объективно оценить результаты хирургического лечения рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти.

Разработка и внедрение нового способа встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов при тяжелых рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти, позволила избежать сложных и многоэтапных оперативных вмешательств, что значительно сокращает сроки лечения больных и имеет большое социально-экономическое значение.