Современный подход к лечению ретинопатии Valsalva

Цель: проанализировать результаты лазерной ги-алоидопунктуры в зависимости от сроков ее выполнения после возникновения ретинопатии Valsalva.

Материал и методы. В период с 2001 по 2019 г. по поводу ретинопатии Valsalva выполнено 17 операций лазерной гиалоидопунктуры. Данный диагноз поставлен на основании анемнеза заболевания и результатов офтальмологического обследования (осмотра глазного дна с трехзеркальной линзой Гольдмана, В-сканирования (US-4000, Nidek, Япония), оптической когерентной томографии (ОКТ) (HD-OCT Cirrus 5000, Carl Zeiss Meditek, Германия) макулярной зоны) (табл. 1). У пациентов исключены заболевания свертывающей системы крови, сосудистые заболевания (сахарный диабет и гипертоническая болезнь), рефракционные операции в анамнезе.

В исследуемые группы вошли 17 пациентов, среди них превалировали женщины (58,8%) (см. табл. 1). Все пациенты были молодого трудоспособного возраста от 27 до 48 лет. В течение первой недели после образования преретинального кровоизлияния обратились в клинику только 6 пациентов (35%). Отметили спонтанно резкое снижение зрения без видимой причины 11 пациентов (64,7%), на фоне физической нагрузки 4 человека (35,3%). В зависимости от срока проведения операции пациенты были разделены на три группы: I группу составили 6 пациентов, которым была выполнена лазерная гиалоидопункту-ра через 1–10 дней после возникновения кровоизлияния; 9 пациентов, прооперированных в течение 11–21 дней, вошли во II группу; 2 пациента со сроком операции 22–30 дней сформировали III группу. Период наблюдения составил не менее 1 месяца.

Всем пациентам выполнена лазерная гиалоидо-пунктура по технологии, предложенной J. Faulborn в 1988 г. [7]. Метод лазерного дренирования (с применением излучения YAG-лазера) премакулярного кровоизлияния в стекловидное тело основан на разрушении задней гиалоидной мембраны. Для прове-

Таблица 1

Характеристика пациентов исследуемой группы

Показатель

Исследуемая группа: количество пациентов/количество глаз n=17/17

Пол (м/ж)

Возраст, М±σ (min-max), лет

Срок возникновения ретинопатии Valsalva до операции, М±σ (min-max), дни

Острота зрения с коррекцией до операции, М±σ (min-max)

Площадь распространения кровоизлияния, М±σ (min-max), в диаметрах диска зрительного нерва

Высота слоя крови по данным оптической когерентной томографии, М±σ (min-max), мкм

7/10

33,8±6,5 (от 27 до 48)

12,3±8,87 (от 1 до 30 дней)

0,03±0,02

(от 0,01 до 0,1)

6,7±2,91

(от 1 до 12)

485,7±400,08 (от 169 до 1178)

дения лазерной гиалоидопунктуры использовалась лазерная установка Aura (Lumenis, США) с длиной волны 1064 нм. С целью достижения стойкого медикаментозного мидриаза пациенту трехкратно закапывались мидриатики. Операция проводилась под местной анестезией с установкой на глаз универсальной трехзеркальной линзы Гольдмана. Энергия лазерного импульса составляла 0,8–3 мДж, количество их варьировалось от 2 до 12 до «вскрытия мембраны» и визуально зафиксированного начала эвакуации крови из преретинального пространства в витреальную полость. Путь оттока крови из пре-ретинального пространства в витреальную полость путем перфорации задней пограничной мембраны стекловидного тела был сформирован с учетом анатомо-топографических характеристик в точке наиболее низко расположенного участка всей площади кровоизлияния вне проекции фовеолы.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью программного обеспечения MS Excel 2016 (Microsoft Inc., США), Statistica 12.0 (StatSoft Inc., США). Проверку нормальности распределения количественных признаков в исследуемых группах проводили с использованием критерия Шапиро–Уилка. Поскольку распределение значений не отличалось от нормального, данные представлены в виде M±σ, где М — выборочное среднее значение, σ — стандартное отклонение. Для сравнения двух независимых выборок применяли непарный t-критерий Стьюдента. Критический уровень значимости (р-value) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты. По данным обследования, у подавляющего большинства пациентов исследуемой группы (88,2%) субгиалоидное кровоизлияние захватывало не только область фовеолы, но и всю макулярную зону с распространением за сосудистые аркады. Оно представляло собой достаточно обширное кровоизлияние размером более 4 диаметров диска зрительного нерва (ДД) с высотой слоя крови, по данным оптической когерентной томографии, более 400 мкм. Центральная локализация кровоизлияния и ее площадь приводили к внезапному снижению зрения у пациентов, вплоть до ее потери (табл. 2).

Со стороны сетчатки все лазерные вмешательства выполнены без осложнений. В дальнейшем потребовалось только консервативное лечение для рассасывания кровоизлияния в витреальной полости. Срок выполнения лазерного вмешательства от момента возникновения премакулярного кровоиз- лияния составил от 1 дня до месяца. Лазерная гиа-лоидопунктура выполнена на 6 глазах (35,3%) в течение 10 дней после возникновения кровоизлияния, на 9 глазах (52,9%) через 11-21 день и на 2 глазах (11,8%) через 23 и 3о дней.

Улучшение остроты зрения без коррекции пациенты отмечали непосредственно через 20–30 минут после лазерной гиалоидопунктуры за счет выхода крови в витреальную полость и освобождения макулярной зоны от нее. Среднее увеличение зрения через 1 час после операции составило 0,38±0,18. По данным оптической когерентной томографии, в некоторых случаях, на дне чаши сохранялись остаточные следы кровоизлияния высотой от 101 до 261 мкм (в зависимости от первоначального объема субгиалоидного кровоизлияния). Восстановление корригированной остроты зрения (КОЗ) у пациентов исследуемой группы занимало от 2 до 4 недель от даты выполненного вмешательства (см. табл. 2).

Наиболее быстро восстановление КОЗ проходило в случае более раннего обращения пациентов и проведения лазерной манипуляции. Через час после лазерного вмешательства средняя острота зрения у пациентов, прооперированных в течение 1–3 недель после возникновения кровоизлияния была статистически значимо выше (p≤0,05), чем у пациентов, прооперированных в более поздние сроки. В конце срока наблюдения у пациентов, которым выполнена лазерная гиалоидопунктура в раннем периоде (7–10 дней) после возникновения пререти-нального кровоизлияния, средняя КОЗ по сравнению со средней остротой зрения с коррекцией пациентов, прооперированных спустя 11–21 день и 22–30 дней, была статистически значимо выше (p≤0,05). Разница в остроте зрения между пациентами II и III групп статистически незначима (p≥0,05). Динамика улучшения средней остроты зрения у пациентов исследуемой группы показана на рис. 1.

Для иллюстрации эффективности проведения лазерной гиалоидопунктуры у пациента с ретинопатией Valsalva в ранние сроки возникновения премакуляр-ного кровоизлияния приводим клинический пример .

Пациент М. 27 лет обратился в клинику с жалобами на внезапное снижение зрения правого глаза на фоне полного благополучия три дня назад. Острота зрения на момент осмотра 0,06 (эксцентрично). Зрение парного глаза 1,0. Оптические среды прозрачные. Выполнены стандартные офтальмологические методы обследования, оптическая когерентная томография и фоторегистрация центральной зоны

Таблица 2

Группа, n — количество глаз	Острота зрения с коррекцией (КОЗ) М±σ (мин-макс)
	до операции	через 1 час после операции	Сравнение между группами	через 1 месяц после операции	Сравнение между группами
I n=6	0,04±0,03 (0,01–0,1)	0,47±0,16 (0,2–0,7) *p<0,001	P =0,3 P =10,022 P2=0,006	0,93±0,07 (0,8–1,0) **p=0,0001	P =0,015 P1=0,004 P2 =0,2
II n=9	0,05±0,01 (0,01–0,05)	0,39±0,14 (0,1–0,6 *p<0,001		0,75±0,11 (0,65–1,0) **p=0,0002
III n=2	0,03±0,01 (0,02–0,04)	0,08±0,01 (0,07–0,09) *p=0,07		0,65±0,21 (0,5–0,8) **p=0,06

Примечание: * — значимость различий корригированной остроты зрения у пациентов в пределах одной группы через 1 час после операции c дооперационными данными; ** — через 1 месяц и 1 час после вмешательства; P1 — значимость различий корригированной остроты зрения у пациентов между I и II группами; P2 — значимость различий корригированной остроты зрения у пациентов между I и III группами; P3 — значимость различий КОЗ у пациентов между II и III группами.

Показатели остроты зрения c коррекцией у пациентов исследуемых групп после проведения лазерной гиалоидопунктуры

сетчатки. Офтальмоскопически в центральной зоне с «захватом» макулярной области визуализировался «пузырь» около 7 диаметров диска зрительного нерва, с горизонтальным уровнем жидкости и разной степенью организации крови (рис. 2).

После достижения максимального медикаментозного мидриаза и инстилляции анестетика с помощью

Nd: YAG-лазера выполнена гиалоидопунктура в нижней части пузыря в визуальной безопасности от фо-веалы. Параметры лазерного вмешательства: E=1,5 мДж, количество аппликаций 4. Сразу после лазерного вмешательства наблюдалась эвакуация крови в витреальную полость. Через 1 час после лазерной гиалоидопунктуры острота зрения пациента значи-

до операции через 1 день после через 1 месяц после операции            операции

Рис. 1. Средние показатели корригированной остроты зрения у пациентов исследуемых групп после лазерной гиалоидопун-ктуры в различные сроки наблюдения

б

Рис. 2. Макулярная зона пациента с ретинопатией Valsalva: a — фото глазного дна перед лазерной гиалодопунктурой;

б — ОКТ-изображение макулярной зоны пациента перед лазерной гиалодопунктурой

б

Рис. 3. Макулярная зона пациента с ретинопатией Valsalva:

a — фото глазного дна пациента через 2 недели после лазерной гиалоидопунктуры;

б — ОКТ- изображение макулярной зоны макулярной зоны пациента через 2 недели после лазерной гиалоидопунктуры

тельно улучшилась и достигла 0,6, а спустя 2 недели 0,8–0,9 (рис. 2, 3). Спустя месяц после лазерного вмешательства острота зрения практически достигла исходного уровня и составила 0,9–1,0.

Обсуждение. На основании проведенного ретроспективного анализа 17 клинических случаев ретинопатии Valsalva мы пришли, как и другие авторы [5], к следующим выводам: в основном данное заболевание сетчатки поражает людей молодого, трудоспособного возраста (33,8±6,5 года) и приводит к значительному снижению зрения, вплоть до сотых. Средняя корригированная острота зрения до операции у пациентов исследуемой группы была равна 0,04±0,02. Большинство пациентов (64,7%) обратились в клинику спустя 1,5 недели после возникновения кровоизлияния, что свидетельствует о том, что, несмотря на более чем тридцатилетний опыт успешного применения при данной патологии лазерной гиалоидопунктуры, некоторыми врачами и в настоящее время используется консервативный метод лечения. На наш взгляд, такой подход можно объяснить, с одной стороны, тем, что в ежедневной практике офтальмологи достаточно редко встречаются с этим заболеванием сетчатки. С другой стороны, в доступной научной литературе часто описываются только единичные случаи применения лазерной хирургии [4, 5, 7–9]. Анализ результатов лечения ретинопатии Valsalva в Краснодарском филиале ФГАУ «НМИЦ “МНТК ‘Микрохирургия глаза’ им. акад. С. Н. Фёдорова”» Минздрава России в очередной раз подтвердил эффективность выполнения лазерной гиалоидопунктуры при возникновении субгиалоидного кровоизлияния. Следует отметить, что достоверно (P≤0,05) лучше восстанавливается зрение в случае раннего (1–10 дней) проведения лазерной хирургии.

Заключение. Выполнение лазерной гиалоидо-пунктуры в раннем периоде после возникновения преретинального кровоизлияния патогенетически оправдано и позволяет восстановить зрительные функции пациентов в кратчайшие сроки.