Современный подход к реабилитации пациентов после операций герниопластики у пациентов с пупочной грыжей

Количество пациентов с грыжами передней брюшной стенки ежегодно неуклонно возрастает. Отчасти это связано с увеличением операция на органах брюшной полости и забрюшинного пространства [1]. В современной герниопластике существует довольно большое количество методик выполнения операций. Однако продолжается поиск новых методов, новых пластических материалов, новых методов фиксации. В настоящее время все виды герниопластики принято разделять на натяжную пластику и ненатяжную пластику [2].

От исторических методов пластики грыжевых ворот (по Кимбаровскому, Жирару, Спасокукоцкому, Сапежко) большинство мировых хирургов отказались. Основные причины – это длительный период послеоперационной реабилитации и высокий (до 50 %) процент рецидива грыжи. Одной из причин рецидива грыжи при натяжной герниопластики рассматривается дисплазия соединительной ткани [2].

В 80-х годах американский хирург Лихтенштейн предложил и применил пластику грыжевых ворот сетчатым синтетическим материалом. Это открыло новую эру герниопластики и положило начало новым методам – ненатяжным. Данный метод является оптимальным видом пластики. Надежность пластики грыжевых ворот обеспечивается за счет полипропиленового протеза, а сохранение ВБД на исходных значениях обеспечивается за счет заданного диастаза [3]. Даже незначительное повышение ВБД в раннем послеоперационном периоде чревато усугублением имеющихся у этой сложной категории больных сопутствующих заболеваний. Адекватный способ операции, техническое его исполнение, ликвидирующее анатомо-морфологическую недостаточность в грыжевой зоне, является одним из решающих факторов, предупреждающих рецидив [3].

Внедрение в хирургическую практику лапароскопических методов герниопластики привело к улучшению результатов операции. Это достигается тем, сто фиксация сетчатого протеза к внутренней поверхности передней брюшной стенки лучше адаптирована к повышению внутрибрюшного давления. Это уменьшает возможность дислокации протеза и риск развития рецидива грыжи [3].

Необходимо отметить, что пластика полипропиленовой сеткой, являясь высокоэффективной методикой в лечении послеоперационных грыж, не решает всех проблем. Главной причиной остается достаточно высокий процент рецидивов заболевания – 7,7 % [4–5]. Одним из частых осложнений аллопластики является возникновение хронической боли [6–7]. Уменьшению количества этого осложнения может способствовать послеоперационная реабилитация пациентов.

Цель : сравнить отдаленные результаты пациентов с проведенной реабилитацией и без таковой.

Материалы и методы

Одним из методов реабилитации предлагается применение кинезиотейпирования [8–10]. Кинезиотейпирование представляет собой аппликацию кожных покровов специальными пластырями. Оказывая воздействие не рецепторы кожного покрова, они снижают внутритканевое давление, тем самым уменьшая воспалительный процесс, оптимизируют лимфодренаж и улучшают микроциркуляцию в ране и, как следствие, образование избыточной рубцовой ткани.

Формирование адекватного послеоперационного рубца приводит к снижению риска образования синдрома хронической боли.

Кинезиотейпы представляют собой эластические клейкие ленты (пластыри), выполненные из 100 % хлопка и покрытые гипоаллергенным клеящим слоем на акриловой основе, который активируется при температуре тела. Обладают толщиной и эластичностью, сходными по свойствам с поверхностным слоем человеческой кожи (эпидермисом), что позволяет избежать излишней сенсорной стимуляции при правильном наложении, т. е. через 10 минут после нанесения аппликации пациент перестает ее ощущать. Хлопковая основа тейпов способствует лучшему испарению и дыханию кожи, а также быстрому высыханию тейпа.

Основной эффект кинезиотейпирования заключается в уменьшении болевого синдрома вследствие создания продолжительного растяжения кожи в области наложения тейпов [11]. Таким образом кинезиотейпирование предотвращает развитие устойчивого болевого рефлекса и формирования в последующем синдрома хронической боли.

Для адекватной послеоперационной реабилитации пациентов необходимо проведение лечебной физкультуры [12]. Данная процедура начинается в стационаре под руководством инструктора ЛФК и продолжается после выписки самостоятельно. Задачи ЛФК в раннем послеоперационном периоде: профилактика возможных осложнений (гипостатическая пневмония, атония кишечника, тромбозы и др.), улучшение общего и местного крово- и лимфообращения, восстановление нарушенного механизма дыхания, повышение психоэмоционального тонуса больного. Оказывая общее тонизирующие воздействие на организм, улучшая состояние ЦНС и кровообращения, ЛФК укрепляет мышцы брюшного пресса, способствует усилению перистальтики кишечника, что в свою очередь позволяет избежать пареза кишечника или значительно его уменьшить и предотвратить прорезывание швов, фиксирующих аллопротез и его дислокацию. С целью общетонизирующего влияния физических упражнений на организм в занятия ЛГ включают упражнения (динамического и статического характера) для мелких и средних мышечных групп конечностей. Для улучшения функционального состояния желудочно-кишечного тракта используются упражнения для мышц передней брюшной стенки и тазового пояса. Происходящее в ходе занятий ЛГ периодическое повышение и понижение внутрибрюшного давления осуществляет «массаж» органов брюшной полости, способствует нормализации тонуса желчного пузыря и сфинктера Одди.

В полицентровое исследование включены 58 пациентов мужского и женского пола которым была выполнена герни-опластика пупочной грыжи синтетическим сетчатым протезом. Возраст пациентов колебался от 52 до 68 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по половой принадлежности и возрасту

Distribution of patients by gender and age

Table 1

	Мужской/Male		Женский/ Female		Всего/ Total
	Количество/ Quantity	%	Количество/ Quantity	%	Количество/ Quantity	%
52–60 лет/ years old	18	31	20	34	38	65

Окончание Таблицы 1 / End of Table 1

	Мужской/Male		Женский/ Female		Всего/ Total
	Количество/ Quantity	%	Количество/ Quantity	%	Количество/ Quantity	%
61–68 лет/ years old	8	14,5	12	20,5	20	35
Всего / Total	26	45	32	55	58	100

Все пациенты были разделены на 2 группы. В первую вошли пациенты, которым проводилась реабилитация – 26 человека, во вторую без реабилитационных мероприятий – 32 человека.

Все операции проводились в плановом порядке в стационарах г. Красноярска. Все пациенты дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Прошли осмотр в среднем через год после операции 56 пациентов. Двое на контрольный осмотр не явились.

Результаты

На контрольном осмотре определялось наличие рецидива грыжи, наличие синдрома хронической боли и удовлетворенность пациента результатом проведенной операции.

При физикальном обследовании ни у одного из пациентов из обеих групп рецидива грыжи не выявлено. Контрольное УЗ-исследование не проводилось по техническим причинам.

На наличие хронической боли предъявили жалобы 9 пациентов (табл. 2).

Таблица 2

Наличие синдрома хронической боли через 1 год после герниопластики

Table 2

The presence of chronic pain syndrome 1 year after hernioplasty

	1 группа/ Group 1	2 группа/ Group 2	Всего/ Total
Количество пациентов / Number of patients	0 (0 %)	9 (28%)	9 (16 %)
Всего/Total	0 (0 %)	9 (28 %)	9 (16 %)

Все пациенты, предъявляющие жалобы на наличие хронической боли (9 человек) находились во 2 группе, где реабилитация не проводилась.

По результатам опроса на предмет удовлетворенности результатом операции полученные данные распределились следующим образом (табл. 3).

Таблица 3

Удовлетворенность пациентов результатом операции

Table 3

Patient satisfaction with the result of the operation

	1 группа / Group 1		2 группа / Group 2		Всего/ Total
	Количество/ Quantity	%	Количество/ Quantity	%	Количество/ Quantity	%
Отличный/ Excellent	22	85	19	59	41	70
Хороший/ Good	3	12	4	13	7	12
Удовлетворительный/ Satisfactory	1	4	0	0	1	2
Плохой/ Bad	0	0	9	28	9	16
Всего/ Total	26	100	32	100	58	100

Как видно из таблицы в 1 группе отличный результат отметили подавляющее большинство пациентов 85 %. Трое расценили результат как хороший. Удовлетворительным результат расценил один пациент, у которого образовался гипертрофический рубец. Во 2 группе отличный и хороший результат суммарно отметили 82 %. Плохой результат (из-за наличия болевого синдрома) зафиксировали 16 %.

Таким образом по результатам проведенного исследования возможно утверждать, что проведенная послеоперационная реабилитация способствует предотвращению развития синдрома хронической боли. На развитие рецидива грыжи профилактика влияния не оказала.

Обсуждение

Современный подход к срокам и методам проведения реабилитационных мероприятий после герниопластики позволяет значимо снизить процент отдаленных послеоперационных операций и улучшить состояние пациента. При этом необходимым условием эффективности реабилитации является самостоятельное выполнение рекомендация пациентам на амбулаторном этапе лечения в течение не менее 2 месяцев.

Для выполнения рекомендаций пациенту должны быть выданы четкие инструкции по проведению ЛФК, количество упражнений, количество выполнений каждого. Четко определены сроки восстановления полной физической активности.

Baker et al. предположил, что большинство врачей ошибочно консультируют пациентов о том, когда следует вернуться к работе после восстановления паховой грыжи [13]. Идеальный вариант проведение реабилитации в центре реабилитации, где процесс протекает на высокой профессиональной основе под наблюдением медицинских работников. Это также предрасполагает возможность своевременно коррекции реабилитации.

Инновационная система реабилитации, включающая многодисциплинарный подход, способствует повышению психосоциального статуса.

Выводы

Как показало проведенное исследование, герниопластика пупочной грыжи сетчатым синтетическим протезом с последующей предложенной реабилитационной программой позволяет говорить о значительном улучшении отдаленных послеоперационных результатов.

Количество включенных в исследование пациентов и рассмотрение исключительно герниопластики при пупочных грыжах не позволяет сделать глобальный вывод о применения описанной программы ко всем пациентам после пластики грыжи.

Для подобного утверждения необходимо проведение до-полниельных исследований.