Современный взгляд на диагностику и лечение хронических воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух

В последние годы отмечен существенный рост числа воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух как в абсолютных цифрах, так и их удельного веса в структуре общей ЛОР заболеваемости. Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости среди оториноларингологических больных. В среднем от 5 до 15 % взрослого населения страдает той или иной формой синусита. Рецидивы заболеваний после хирургического лечения хронических синуситов, по данным различных авторов составляют от 20 до 60 %.

Основной процент рецидивов приходится на продуктивные (полипозные и гнойно-полипозные) формы хронических гаймороэтмоидитов.

Возрастающее с каждым годом число больных с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух (ОНП)обусловливают значительные расходы в системе государственного здравоохранения, связанные с современными технологиями лечения, а также с использованием большого числа дорогостоящих препаратов. К причинам роста заболеваемости можно отнести анатомо-физиологические особенности строения носа и ОНП, сложность патогенеза возникновения хронических воспалительных заболеваний, а также все возрастающую экологическую нагрузку на верхние дыхательные пути. В связи с этим является актуальным определение адекватных методов предоперационной подготовки больных, хирургического лечения и рациональной медикаментозной терапии хронических воспалительных заболеваний носа и ОНП.

Если рассматривать структуру больных, госпитализированных в оториноларингологический стационар, то можно отметить ежегодное увеличение удельного веса пациентов с заболеваниями носа и околоносовых пазух, достигающих более 50 %. Таким образом, больные ринологического профиля стали основным направлением в работе оториноларингологического стационара. Развитие новых технологий в отоларингологии таких, как компьютерная и магнитно-резонансная томография, эндоскопия с использованием гибких и жестких эндоскопов, позволяет с новых позиций оценить вопросы диагностики и патогенеза хронических воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух. В связи с этим появилась возможность подойти к лечению данной патологии на более высоком уровне. Заболевания околоносовых пазух- одна из наиболее распространенных патологий человека, и тенденции к уменьшению их количества за последние годы не отмечается. Напротив, число заболеваний носа и околоносовых пазух возрастает как в абсолютных цифрах, так и в процентах в структуре общей ЛОР-заболеваемости. Долгое время считалось, что заболевания носа и околоносовых пазух занимают в структуре ЛОР-патологии второе место, следуя за болезнями глотки. Однако, значительные успехи в лечении хронического тонзиллита в последнее время изменили это соотношение. Если заболеваемость хроническим тонзиллитом имеет тенденцию к снижению, то число случаев синусита напротив увеличивается. Похожая тенденция отмечена и в других странах. В Австрии 5-10 % населения болеет хроническим синуситом. Если рассматривать структуру больных, госпитализированных в ЛОР-стационар, то можно отметить, что за последние годы удельный вес пациентов с заболеваниями носа и околоносовых пазух ежегодно увеличивался и достигает в среднем более 50 %.

Таким образом, ринология в целом и ринохирургия в частности стали основным направлением в работе оториноларинголога. Сложность данной проблемы заключается еще и в том, что не существует четкой границы между нормальным и патологическим состоянием слизистой оболочки околоносовых пазух, а значит не ясно, какие состояния требуют лечения, а какие -нет. Хорошо известна высокая частота случайных находок в околоносовых пазухах, ничем не проявляющих себя клинически. Являясь высокочувствительным методом исследования, магнитно-резонансная томография часто выявляет те изменения слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, которые нельзя расценивать как патологические, в частности процесс носового цикла. Ритмично меняющаяся степень кровенаполнения контрлатеральных носовых раковин, слизистой оболочки полости носа и решетчатого лабиринта может привести к диагностическим ошибкам и требует проведения дифференциального диагноза с __________________________________________________________ "’Мировая наука" №6(27) 2019                  science-j.com ■    86

воспалительными изменениями. В плане разработки оптимальных методов хирургического лечения хронического синусита значительный интерес представляют данные о частоте вовлечения различных пазух в патологический процесс. Эти сведения тоже довольно противоречивы. До сих пор нередко высказывается точка зрения о том, что синусит — это преимущественно поражение верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта, заболевания лобных пазух встречаются намного реже, а сфеноидит — это едва ли не отдельные казуистические случаи. Считается, что полисинуситы составляют 74,9 % воспалительных заболеваний околоносовых пазух, соответственно моносинуситы — лишь 25,1 %. На основании целенаправленного обследования 776 больных хроническим синуситом, находившихся на стационарном лечении, автор выделил семь вариантов полисинуситов, причем в каждом из этих вариантов в воспалительный процесс был вовлечен решетчатый лабиринт. При исследовании методом магнитно-резонансной томографии установлено следующее соотношение частоты поражения различных пазух: верхнечелюстная -55,2 %, решетчатый лабиринт — 45,9 %, клиновидная — 21,7 %, лобная — 16,6 % [7]. С появлением компьютерной томографии диагностика заболеваний клиновидной пазухи и решетчатого лабиринта существенно упростилась. Стало ясным, что при воспалительных и полипозных процессах клиновидная пазуха поражается не реже, чем лобная, а сфеноидит, даже изолированный.

Хорошо известное со студенческой скамьи положение о том, что в средний носовой ход открываются передние клетки решетчатого лабиринта, а в верхний — задние, практически означает, что передние и задние клетки решетчатого лабиринта анатомически относятся к различным группам пазух. По анатомическому положению и особенностям патогенеза было бы правильнее выделять заболевания передней (верхнечелюстная, лобная и передние решетчатые клетки) и задней (клиновидная и задние решетчатые) групп околоносовых пазух. Парадокс заключается в том, что, хотя это положение и является общеизвестным, его крайне редко учитывают при исследовании распространенности заболеваний различных околоносовых пазух и практически никогда — при планировании хирургических вмешательств.

В тоже время эффективность антибиотикотерапии во многом зависит от сопутствующей терапии, которая при большинстве заболеваний дыхательных путей должна быть направлена на улучшение естественного дренажа, улучшение поступления как системных, так и топических антибактериальных препаратов непосредственно в очаги воспаления. Таким образом, следует вывод, что при лечении хронических воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух нужно придерживаться к более щадящему методу хирургического вмешательства — функциональной синус-хирургии и с последующим назначением антибиотикотерапии.